A trombose venosa portal, uma das características biológicas do carcinoma hepatocelular, tem uma incidência muito elevada e é um problema muito difícil para a cirurgia hepática. As opções de tratamento actualmente disponíveis são a ressecção cirúrgica, a quimioterapia de embolização interventiva, a radioterapia, várias terapias ablativas, a terapia biológica e genética. A utilização da radioterapia está a ganhar cada vez mais atenção, e o seu papel está a expandir-se de um paliativo para uma forma curável de tratamento.
A radioterapia para tumores é um método de tratamento de tumores malignos utilizando raios alfa, beta e gama produzidos por isótopos e raios X, feixes de electrões, feixes de prótons e outros feixes de partículas produzidos por vários tipos de máquinas de radioterapia ou aceleradores de raios X. De acordo com os diferentes métodos e vias de tratamento, há tratamento de radiação externa (irradiação à distância) e tratamento de radiação interna (braquiterapia).
I. Radioterapia externa
A radioterapia externa consiste em irradiar a fonte de radiação a uma certa distância do corpo, e a radiação penetra da superfície do corpo para o corpo a uma certa profundidade para atingir o objectivo de tratar o tumor. O efeito da radioterapia está intimamente relacionado com a dose de radiação. A dose de radiação eficaz para o carcinoma hepatocelular deve ser superior a 40 Gy, e para o tratamento radical, deve ser de cerca de 60 Gy, mas a tolerância do tecido hepático normal é de 30-35 Gy. As técnicas tradicionais de radioterapia são incapazes de visar com precisão a área tumoral, e à medida que a dose de radiação aumenta, ao mesmo tempo que se consegue uma melhor supressão do tumor, os danos no fígado normal também aumentam, e podem mesmo ocorrer complicações tais como danos no fígado radioactivo e insuficiência hepática. Com o avanço da tecnologia de radioterapia, a radioterapia em conformidade tridimensional (3D-CRT), a radioterapia de modulação de intensidade (IMRT), a radioterapia guiada por imagem (IGRT) e outras técnicas podem localizar com precisão a área alvo do tumor, aumentar a dose de radioterapia na área alvo e reduzir o impacto nos tecidos normais circundantes. O 3D-CRT é uma técnica que pode ser utilizada para aumentar a dose de radioterapia para a área alvo e reduzir a dose para o tecido normal circundante.
3D-CRT é uma técnica que ajusta a forma de incidência do feixe de radiação de alta energia não co-planar para formar um volume com distribuição de dose uniforme que corresponda à forma espacial tridimensional da área alvo, enquanto que fora deste volume está uma área de dose relativamente baixa, permitindo um tratamento preciso e reduzindo a gama de irradiação e a dose para os tecidos circundantes normais. IMRT, Radioterapia de Conformidade Modulada de Intensidade, é uma forma de 3D-CRT. A distribuição da dose dentro de um único campo de radiação não é uniforme, mas a distribuição da dose dentro de toda a área alvo é mais uniforme do que na radioterapia em conformidade 3D.
O 3D-CRT e o IMRT alcançaram melhores resultados e melhoraram a sobrevivência dos pacientes ao reduzir o volume de tecido normal irradiado à volta e ao melhorar a distribuição das doses através de irradiação altamente conforme. Contudo, a influência de algumas incertezas durante a radioterapia (por exemplo, erros de posicionamento, movimentos respiratórios) pode levar a lesões tumorais fora do alvo nos tecidos ou órgãos circundantes normais e afectar a distribuição da dose de irradiação. Para abordar estas questões, as máquinas de radioterapia ou aceleradores são combinadas com equipamento de imagem para determinar a área alvo durante o tratamento, capturando informação de imagem e ajustando a posição e distribuição de dose em qualquer altura, o que se chama IGRT. Também permite a modificação e ajuste rápido do plano de tratamento em qualquer altura durante a radioterapia, com base nas alterações do tumor e do tecido normal circundante, para radioterapia adaptativa.
Cyberknife é uma espécie de radioterapia guiada por imagem que combina tecnologia de imagem e informática para acompanhar o movimento do tumor com a respiração em tempo real durante a radioterapia e ajustar a área alvo de irradiação em qualquer altura, protegendo assim os tecidos normais circundantes. Tem sido relatado na literatura que demonstrou uma eficácia significativa no tratamento do carcinoma hepatocelular primário, resultando no controlo local em todos os 17 pacientes observados, mas há menos relatórios sobre a sua eficácia na trombose venosa portal.
A tomoterapia espiral (tomoterapia helicoidal) é uma combinação de tomografia helicoidal e um acelerador linear, em que uma tomografia computorizada é realizada primeiro antes de cada tratamento, o aparelho corrige automaticamente os erros de posicionamento com base na comparação da imagem digitalizada com a imagem localizada da tomografia computorizada, e depois a radiação é focada em torno do tumor 3600 rotações camada a camada, como numa tomografia computorizada helicoidal. Esta técnica estabeleceu o seu bom efeito terapêutico em aplicações clínicas.
A radioterapia por feixe de prótons, desenvolvida após X- e γ-knife, mata a área alvo do tumor com extrema precisão ao emitir prótons extremamente penetrantes e produzir um pico Bragg único, que reduz grandemente os danos no fígado e tecidos e órgãos normais em torno da área alvo e melhora largamente o efeito radiobiológico sobre o tumor.
A fim de melhorar o efeito da radioterapia, o 3D-CRT mais a terapia de combinação interventiva é agora sobretudo utilizado na prática clínica. Uma vez que o trombo do cancro da veia portal também recebe sangue da parede da veia portal, o tratamento intervencional pode causar necrose isquémica do trombo do cancro, e ao mesmo tempo induzir as células da fase G0 a passar à fase proliferativa e reoxigenar as células hipóxicas, melhorando assim a radiosensibilidade, de modo a que a combinação das duas possa alcançar efeitos anti-cancerígenos sinérgicos. De acordo com relatórios recentes sobre esta terapia combinada, a taxa efectiva varia de 39,6 a 80,0, e a taxa de sobrevivência de um ano varia de 40,0 a 58,8.
A radioterapia externa tornou-se uma modalidade de tratamento importante e eficaz para pacientes com CHC com PVTT, mas não existe um padrão uniforme para a dose de radioterapia externa para tecido carcinoma hepatocelular e tecido do trombo canceroso. Contudo, há ainda necessidade de mais investigação clínica sobre como dar a dose mais elevada dentro da gama de doses toleráveis e como adoptar o melhor plano de tratamento. Além disso, como escolher o melhor regime de combinação e ordem sequencial de radioterapia como uma das modalidades de tratamento combinado deve ser mais explorada na prática clínica.
Radioterapia interna
A radioterapia interna é um método intervencionista, técnica de punção hepática percutânea ou injecção intra-operatória de radionuclídeos na artéria hepática ou implantado no tumor, que pode bloquear o fornecimento de sangue ao tumor através da embolização dos vasos sanguíneos e matar as células tumorais através de radiação interna direccionada, conseguindo assim um melhor efeito curativo. Actualmente, os principais nuclídeos utilizados para tratar o embolismo do cancro da veia porta no carcinoma hepatocelular são 133I, 125I, 90Y, 32P e assim por diante.
O 133I é um radionuclídeo vulgarmente utilizado na prática clínica. O 133I-iodeto de óleo injectado através da artéria hepática pode embolizar os microvasos do tumor e libertar β-radiação, que tem um efeito mortal nas células tumorais e é eficaz para prolongar o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de sobrevivência dos doentes com embolia do cancro da veia porta do carcinoma hepatocelular.
125I partículas de radionuclídeo podem cobrir eficazmente o tumor e a sua área de invasão circundante, e emitir radiação contínua de curto alcance através da fonte de radiação em miniatura, que tem um efeito de radioterapia contínua sobre o tumor.
90Y e 32P são radionuclídeos puros emissores de beta, que podem produzir uma grande quantidade de energia de radiação localmente sem envolver órgãos adjacentes. No entanto, a semi-vida de 90Y é apenas 67 h e o seu efeito intra-hepático é curto, o que limita a sua aplicação até certo ponto. 32P é uma fonte de radiação beta de alta pureza com uma semi-vida de 14,3 d. As suas microesferas são físico-químicas e quimicamente estáveis, e a gama máxima de radiação beta libertada pode atingir 1 cm, e a sua energia é o dobro da de 133I, que é actualmente um melhor agente radioactivo interno. A infusão arterial transhepática selectiva de microesferas 90Y para o tratamento de doentes com CHC com PVTT pode melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência e prolongar a sobrevivência dos doentes.
Actualmente, não existe uniformidade na dose segura e eficaz de irradiação para o tratamento do HCC com PVTT com radiação interna. É geralmente aceite que uma dose interna absorvida de 50-60 Gy é necessária para se conseguir um efeito mortal radical. Além disso, a injecção arterial transhepática deve ser contra-indicada em pacientes com shunts arteriovenosos hepáticos significativos, uma vez que não é suficiente para matar células cancerígenas, mas pode ferir tecidos e órgãos normais, tais como o fígado e os pulmões. Dentro de um certo intervalo, a irradiação de altas doses de tumores hepáticos e trombos pode aumentar a taxa de necrose e retracção, mas isto é acompanhado por um aumento do número de complicações. Por conseguinte, são necessárias mais investigações e estudos sobre como implementar protocolos de irradiação interna individualizados em termos de selecção de dose e vias de injecção de medicamentos de acordo com o estadiamento do trombo cancerígeno e função hepática do paciente.
3 Perspectivas
Actualmente, a radioterapia para o carcinoma hepatocelular combinada com a trombose venosa portal tornou-se um método de tratamento mais eficaz e é amplamente utilizado. O desenvolvimento da radioterapia modulada por intensidade e da radioterapia guiada por imagem (incluindo a radioterapia por tomografia em espiral) baseada na radioterapia em conformidade 3D melhorou ainda mais a uniformidade da dose e distribuição da dose do tumor, protegeu melhor os tecidos normais em torno do tumor, e melhorou a taxa de sobrevivência dos pacientes. Além disso, o tratamento integrado com radioterapia como um dos métodos de tratamento combinado também alcançou uma certa eficácia. No entanto, a selecção da dose de radiação, a formulação do plano de combinação e a implementação do plano de tratamento individualizado mais eficaz de acordo com o desenvolvimento do trombo cancerígeno e o estado da função hepática do paciente precisam de ser mais discutidos e praticados para o tornar cada vez mais perfeito.
Além disso, Cheng Shuqun et al. classificaram o embolismo cancerígeno em quatro tipos de acordo com o grau de desenvolvimento do embolismo. Isto fornece uma referência valiosa para o tratamento clínico e o prognóstico da trombose cancerígena. O tratamento cirúrgico do CHC com PVTT tipo I e tipo II pode alcançar melhores resultados, mas para os doentes com CHC com PVTT tipo III e tipo IV, ainda há muitas controvérsias no tratamento. Acreditamos que para estes pacientes, a radioterapia pré-operatória para reduzir o tamanho do trombo e do tumor cancerígeno antes de considerar a ressecção cirúrgica ou outros tratamentos pode melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e prolongar a sobrevivência dos pacientes, mas isto ainda tem de ser validado em ensaios clínicos prospectivos controlados. A criação de radioterapia 4-dimensional, que se baseia em radioterapia 3-dimensional com um elemento controlado no tempo, também se espera que produza melhores resultados de tratamento. Além disso, a IGRT, combinada com a evolução da imagem molecular, permite a selecção das doses de irradiação e a disposição da distribuição das doses de acordo com os diferentes estados de crescimento do tumor e do trombo cancerígeno, que se espera que atinja resultados de tratamento satisfatórios.