(a) Sintomas clínicos 1. dor lombar A dor lombar é o primeiro sintoma a aparecer na maioria dos pacientes, com uma incidência de cerca de 91%. A dor na indução lombar inferior é produzida pela estimulação da camada externa do anel fibroso e do ligamento longitudinal posterior pelo núcleo pulposus, através do nervo vertebral sinusal, e pode por vezes ser acompanhada de dor nas nádegas. 2. membro inferior dor radiante Embora a hérnia discal lombar alta (lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4) possa causar neuralgia femoral, é clinicamente rara, menos de 5%. A grande maioria dos doentes tem uma hérnia discal entre lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1, que se manifesta como ciática. A ciática clássica é uma dor radiante desde a região lombar inferior até às nádegas, coxas posteriores, panturrilhas laterais e até aos pés, que é exacerbada pelo aumento da pressão abdominal, tais como espirros e tosse. A dor radiante está principalmente de um lado do membro, com muito poucos casos de hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresentando-se como sintomas bilaterais dos membros inferiores. As causas da ciática são três: (1) inflamação química das raízes nervosas devido a irritação química e reacção auto-imune ao disco rompido; (2) compressão ou tracção do núcleo pulposo da hérnia pelas raízes nervosas inflamadas, bloqueando o retorno venoso e aumentando ainda mais o edema, tornando as raízes nervosas mais sensíveis à dor; e (3) isquemia das raízes nervosas comprimidas. Os três factores acima referidos estão inter-relacionados e actuam como factores agravantes um do outro. 3. sintomas da cauda equina As principais manifestações da compressão da cauda equina por um núcleo pulposo protuberante ou prolapsado, tecido de disco livre são perturbações intestinais e urinárias e sensação perineal e perianal anormal. Em casos graves, pode ocorrer perda de controlo intestinal e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, o que é raro na prática clínica. (2) Sinais de hérnia de disco lombar 1. Sinais gerais (1) A escoliose lombar é uma deformidade compensatória postural para aliviar a dor. Dependendo da relação entre o local da hérnia do núcleo pulposo e a raiz nervosa, a coluna vertebral pode ser curvada para o lado saudável ou para o lado afectado. Se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada medialmente às raízes do nervo espinhal, a coluna lombar é curvada para o lado afectado porque a curvatura da coluna vertebral para o lado afectado diminui a tensão das raízes do nervo espinhal; inversamente, se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada lateralmente às raízes do nervo espinhal, a coluna lombar é mais frequentemente curvada para o lado saudável. (2) Restrição do movimento lombar A maioria dos pacientes tem vários graus de restrição do movimento lombar, especialmente na fase aguda, com a restrição mais pronunciada na flexão para a frente, uma vez que a flexão para a frente desloca o núcleo pulposus posteriormente e aumenta a tensão nas raízes nervosas comprimidas. (3) Dor de pressão, dor de percussão e espasmo dos músculos sacro-espinhosos O local da dor de pressão e da dor de percussão corresponde basicamente ao espaço vertebral da lesão, e é positivo em 80% a 90% dos casos. A dor de percussão é óbvia no processo espinhoso e é causada pela vibração de percussão da lesão. Os pontos de pressão situam-se principalmente a 1cm da área paravertebral e podem incluir dor radiante ao longo do nervo ciático. Cerca de 1/3 dos doentes têm espasmo dos músculos da espinal medula sacral na região lombar. 2. sinais especiais (1) Teste de elevação da perna direita e teste de fortalecimento O paciente fica deitado em decúbito dorsal, estende o joelho e levanta passivamente o membro afectado. Em pessoas normais, as raízes nervosas têm 4mm de deslizamento, e o desconforto é sentido na N-fossa quando o membro inferior é elevado a 60°-70°. Em doentes com hérnia discal lombar, a compressão ou aderência das raízes nervosas reduz ou elimina o grau de deslizamento, e a ciática pode ocorrer em elevações de 60° ou menos, o que é referido como um teste positivo de elevação da perna direita. Em doentes positivos, a diminuição lenta do membro afectado até ao desaparecimento da dor radiante, seguida de flexão passiva da articulação do tornozelo afectada, que induz novamente dor radiante, é conhecida como um teste de reforço positivo. Por vezes, devido ao grande núcleo pulposo, a elevação do membro inferior saudável pode também puxar a dura-máter para induzir dor radiante no nervo ciático afectado. (2) Teste de tracção do nervo femoral O paciente é colocado numa posição propensa com a articulação do joelho do membro afectado totalmente estendida. O examinador eleva o membro inferior endireitado para que a articulação da anca esteja em hiperextensão, e quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral em frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é utilizado principalmente para examinar pacientes com hérnias discais em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. 3. manifestações neurológicas (1) Perturbação sensorial Dependendo da localização da raiz do nervo espinhal afectado, pode ocorrer uma sensação anormal na área de inervação. A taxa de positividade é superior a 80%. As primeiras manifestações são principalmente a sensibilização da pele, seguida de dormência, formigueiro e hiperalgesia. No entanto, se a cauda equina estiver envolvida (central ou paracentral), o défice sensorial é mais generalizado. (2) A diminuição da força muscular é observada em 70% a 75% dos pacientes, com diminuição da dorsiflexão do tornozelo e dedos dos pés no caso do envolvimento da raiz nervosa lombar 5 e diminuição da plantarflexão dos dedos dos pés e pés no caso do envolvimento da raiz nervosa sacral 1. (3) As alterações de reflexo são também um sinal típico da doença. Quando a raiz nervosa lombar 4 está envolvida, pode haver um distúrbio do reflexo lombar, que é activo nas fases iniciais e depois rapidamente se torna hiporreflexo. No envolvimento da raiz nervosa do sacro 1, o reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado. A alteração dos reflexos é de maior importância para a localização do nervo envolvido.