Prefácio
A Pneumologia Intervencionista (PI) é um campo em rápido crescimento que tem amadurecido nos últimos anos. A Pneumologia Intervencionista sempre se concentrou no diagnóstico e tratamento de doenças comuns das vias aéreas e pleurais, quer se trate da gestão de patologias malignas das vias aéreas ou de patologias benignas complexas das vias aéreas, e tanto os broncoscópios flexíveis como os rígidos permitem que o procedimento seja registado em tempo real. Além disso, os avanços nas técnicas de diagnóstico como o EBUS convexo e radial (ecografia transbroncoscópica) têm-se tornado cada vez mais comuns.
Tendo passado o limiar tecnológico, muitas invenções e técnicas novas estão a entrar na clínica e a tornar-se rotina na prática clínica. Esta revisão irá descrever os avanços na pneumologia interventiva, incluindo novas técnicas para doenças antigas, as mais recentes invenções tecnológicas, e os aspectos estabelecidos do campo da pneumologia interventiva.
Diagnóstico de lesões mediastinais e hilares proximais e estadiamento do cancro do pulmão usando EBUS-TBNA
Desde o seu advento nos anos 90, o EBUS foi agora combinado com (TBNA) como o principal instrumento clínico para determinar a fase do cancro do pulmão. Antes do advento do EBUS, o TBNA convencional (cTBNA) só podia ser realizado através da punção de gânglios linfáticos aumentados próximos do mediastino e do hilo. Embora houvesse provas de longa data de que o cTBNA podia diagnosticar com precisão e encenar lesões malignas e não malignas, os dados sugeriam que poucos médicos estavam de facto a utilizar esta técnica para perfurar os gânglios linfáticos hilares e mediastinais.
O advento em 2004 de um traqueoscópio EBUS dobrável dedicado e de uma sonda ultra-sónica radial que podia ser passada através do canal de trabalho do traqueoscópio tornou realidade o TBNA em tempo real dos gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentados (Figura 1).
O EBUS-TBNA tornou-se desde então um meio seguro, eficaz e minimamente invasivo de encenar o cancro do pulmão. O EBUS-TBNA é considerado igual a ou tem potencial para superar a mediastinoscopia em termos de estadiamento de doenças e acesso a amostras de tecido. Além disso, continua a demonstrar vantagens na obtenção de amostras de tecido de cancro do pulmão para exame imuno-histoquímico e tipagem molecular, o que é particularmente importante hoje em dia com a ênfase crescente na terapia de tipagem molecular.
Figura 1 Punção do gânglio linfático hilar direito usando EBUS-TBNA
Ambos os broncoscópios EBUS da primeira geração tinham um campo de visão oblíquo de 35 graus, o que tornava mais difícil a manipulação dentro da via aérea. O recém introduzido broncoscópio EBUS (Fujifilm, Japão, EB 530) tem um campo de visão de 120 graus e uma inclinação de 10 graus, uma mudança que dá ao operador um campo de visão próximo de 0 graus, comparável ao de um broncoscópio normal (Fig. 2).
Fig. 2. Fujifilm EBUS-TBNA sistema A Esquerda: Imagem EBUS Direita: lente de luz branca com 10 graus de inclinação estendendo a agulha de punção B EBUS com bexiga de água C com a agulha de punção estendida
O benefício potencial destas características é que permitem ao operador examinar o paciente como se estivesse a utilizar um broncoscópio normal. Além disso, este broncoscópio EBUS tem uma curva de 35 graus na extremidade frontal, permitindo detectar o lobo superior próximo do brônquio principal. A vantagem deste traqueoscópio “híbrido” é que permite ao operador realizar EBUS numa gama mais vasta de vias respiratórias durante o exame.
Gestão de lesões pulmonares parenquimatosas e cancro do pulmão precoce que não são adequadas para tratamento cirúrgico
Os nódulos pulmonares periféricos (PPN) são frequentemente encontrados durante as radiografias do tórax e os exames de TAC, o que pode ser um problema para os clínicos. O Estudo Nacional de Rastreio do Cancro do Pulmão mostrou que o rastreio CT reduziu significativamente a mortalidade dos pacientes e detectou o PPN em 24% dos rastreados, uma descoberta marcante que foi adoptada pela agência de prevenção dos EUA, que recomenda o rastreio CT de baixa dose para todos os pacientes com factores de risco.
Na altura da broncoscopia, a utilização da fluoroscopia 1D ou 2D para avaliar o PPN era difícil de localizar com precisão e tinha uma baixa taxa de detecção de lesões no terço periférico do pulmão. Com o advento da broncoscopia ultra-fina e da broncoscopia de navegação, a taxa de sucesso da localização e diagnóstico do PPN melhorou. A broncoscopia electrónica e visual de navegação (EVNB) surgiu em 2005, foi aprovada pela FDA em 2008 e está agora a ser cada vez mais utilizada na avaliação do PPN (Figura 3).
Figura 3. A: Sistema de navegação Broncus LungPoint e via brônquica reconstruída por TC; B: Sistema de navegação Veran e via brônquica reconstruída por TC C Sistema de navegação electrónica
Para além da biopsia e diagnóstico de lesões periféricas, o EVNB é também utilizado para colocar marcadores durante a radioterapia estereotáxica (SRBT) e para orientação durante o tratamento endobrônquico cautério em pacientes que não podem ser tratados cirurgicamente.
A SRBT é utilizada principalmente em doentes com lesões pulmonares parenquimatosas que não são adequadas ou não querem ser submetidas a ressecção cirúrgica. a principal limitação à utilização da SRBT é que a localização da lesão muda quando o doente respira, o que é ultrapassado por técnicas tais como a ventilação respiratória, o seguimento de tumores em tempo real, a compressão abdominal, e a localização do marcador de referência. A técnica de localização de base envolve a colocação de uma bobina metálica ou pequena haste feita de ouro no local alvo via toracocentese ou traqueoscopia (Figura 4).
Figura 4 Localizador de bobina de ouro e barra de marcação
A radioterapia guiada por EVNB é uma técnica segura, menos invasiva, eficaz e viável para doentes com cancro do pulmão em fase inicial ou inoperável. O deslocamento do marcador ocorre em 10% a 30% dos pacientes utilizando a localização do marcador de haste, fazendo das bobinas de platina o novo marcador de localização para substituir as contas de ouro.
Schroeder et al. compararam as bobinas de platina com contas de ouro e descobriram que as primeiras tinham 1% de hipóteses de deslocamento em comparação com 13% para as segundas. Não existem dados que confirmem qual destes dois marcadores é o melhor para o desempenho da SRBT. O novo marcador incorpora uma conta de ouro e uma bobina de Niobium titanium (Figura 5), contudo, não há confirmação experimental de que este marcador modificado reduza a incidência de deslocamento.
Fig. 5 Novo dispositivo de posicionamento A Colocação de marcador no cateter B Extensão de parte do marcador para ajustamento C Lançamento completo do marcador D Novo marcador
A braquiterapia guiada por cateter tem tido um bom desempenho no tratamento de lesões malignas nas vias aéreas. A utilização de braquiterapia guiada por EVNB para o tratamento de lesões periféricas foi relatada, tendo Harms et al. recentemente relatado a utilização de braquiterapia guiada por EVNB para um paciente com cancro do pulmão de lóbulo superior direito não de pequenas células (NSCLC) que tinha sido perdido para cirurgia.
Mais tarde em 2008, Becker et al. relataram a utilização da braquiterapia guiada por EVNB em 18 pacientes com cancro do pulmão que tinham perdido a sua indicação cirúrgica. Destes, nove conseguiram uma remissão completa com o mínimo de efeitos secundários. Contudo, esta técnica não foi relatada desde então e ainda são necessários grandes estudos prospectivos para avaliar esta técnica.
A ablação por radiofrequência (RFA) utiliza baixa frequência (460C480 kHz), longos comprimentos de onda para gerar calor que provoca coagulação e necrose dos tecidos. Inicialmente utilizada para o tratamento de lesões subcutâneas, a RFA é igualmente eficaz no tratamento de lesões malignas nas vias respiratórias, mas foi relatada uma elevada incidência de efeitos secundários tais como dor, hemotórax, pneumotórax e pleurisia reactiva.
As desvantagens da RFA são que quando o tecido localizado é coagulado, o tecido circundante pode ser afectado e pode ocorrer necrose, e o cateter precisa de ser removido repetidamente durante o procedimento. A utilização de um cateter RFA guiado por TAC e arrefecido internamente foi relatada como tendo sido bem sucedida no tratamento de 10 pacientes com NSCLC de fase I que foram perdidos para cirurgia, todos sem complicações. A combinação de EVNB e RFA traqueoscópica pode ser utilizada para tratar pacientes com doença pulmonar periférica que tenham sido perdidos para cirurgia ou cuja doença tenha progredido mesmo com radioterapia periférica.
Imagem endotraqueobrônquica de lesões pulmonares intra-aéreas ou parenquimatosas
De maior interesse no diagnóstico de lesões malignas e não malignas das vias respiratórias e do parênquima pulmonar são os avanços na imagem transbroncoscópica. Avanços recentes nesta área incluem a utilização de diferentes comprimentos de onda de ondas de luz para a imagiologia, e a geração de diferentes imagens baseadas em diferenças nas propriedades reflectoras dos vasos tumorais, lesões malignas, e lesões não malignas.
Isto levou a diferentes realizações técnicas e dados recentes sugerem que estas técnicas podem ser utilizadas para rastrear lesões pré-cancerosas em pacientes com um elevado risco de as desenvolver. Embora estas técnicas permitam a imagiologia directa, estão limitadas a aplicações apenas dentro das grandes vias respiratórias. Novas técnicas de imagem transbroncoscópicas permitem-nos visualizar as alterações nos alvéolos e mesmo na membrana do porão e no tecido conjuntivo.
A imagem de decoherência óptica (OCT) é uma técnica de imagem não invasiva e de alta resolução que pode produzir rapidamente imagens transversais das vias aéreas a uma distância de 2-3 mm (Figura 6). Similar em princípio ao ultra-som, mas utilizando ondas de luz em vez de ondas sonoras para produzir imagens, a OCT utiliza interferometria de baixa coerência, que tira partido das diferentes propriedades das ondas de luz reflectidas pelos tecidos no espectro da luz infravermelha, onde a luz reflectida interfere umas com as outras para formar um padrão fixo e é imitada.
Figura 6 Nível transversal dos tubos brônquicos revelado pela OCT
O cateter OCT permite a visualização in vivo em tempo real da árvore brônquica através do canal de trabalho de um broncoscópio dobrável. Avanços recentes no campo dos PTU incluem também os chamados PTU sensíveis à polaridade (PS-OCT), que aproveitam os diferentes atrasos na penetração das ondas de luz através de diferentes tecidos e, assim, respondem às diferentes polaridades ópticas das vias respiratórias e ao parênquima pulmonar. e parênquima pulmonar, produzindo imagens a cores.
Estas diferentes características ópticas de polaridade podem produzir um sinal mais fino, permitindo discernir estruturas sólidas, ocas e fibróticas. Os primeiros relatórios sobre a utilização de TCO foram para a avaliação de lesões intra-arvias, seguidos de relatórios subsequentes sobre a utilização de TCO para a avaliação de parênquima pulmonar normal, desenvolvimento anormal das vias aéreas, carcinoma in situ, lesões benignas extra-cavitárias e lesões malignas invasivas.
A microendoscopia de fluorescência de varrimento confocal a laser (CFM) utiliza um laser para excitar um agente fluorescente injectado e depois carrega a imagem resultante in vivo através do feixe (Figura 7). 2007 viu Thiberville et al. primeiro relatarem o uso de CFM para rastrear o cancro do pulmão em 29 pacientes de alto risco. Seguiu-se em 2009 um estudo de coorte de 41 pacientes com controlo saudável, incluindo 17 sujeitos que fumavam. Foi relatado que os fumadores tinham um comportamento microscópico diferente do dos não fumadores e que não tinham macrófagos.
Figura 7 Imagem microbroncoscópica confocal fluorescente de fumadores in vivo A Alvéolos contendo um grande número de células de situação B Conduta alveolar C Parede alveolar, com pequenas vesículas visíveis na parede e na abertura D A Vista fina da parede alveolar na imagem
Lane et al. compararam a histopatologia do CFM e a biopsia pulmonar transbroncoscópica de espécimes. Utilizaram CFM para avaliar NSCLC nas vias respiratórias, e doenças associadas de alinhamento da mucosa, microlitíase alveolar, deposição de proteínas alveolares, doença pulmonar induzida por amiodarona e DPOC.
Além disso, os exames repetidos de pacientes após transplante pulmonar, cada vez que o CFM é utilizado, resultam numa avaliação de boa qualidade. As limitações desta técnica clinicamente aplicável são que os resultados são descritivos e, até à data, não tem havido estudos de grande escala que a utilizem para fins de diagnóstico.
A endocitoscopia (Olympus, Tóquio, Japão) é uma nova técnica que surgiu recentemente para permitir a imagem a nível da mucosa e mesmo celular in vivo. As células da superfície da mucosa que estão a ser vistas podem ser ampliadas 1400 vezes por meio de um espelho guiado pela luz.
Originalmente utilizada na gastroscopia, esta técnica tem sido seguida de estudos que utilizam a citoendoscopia para confirmar o diagnóstico de NSCLC e para identificar lesões benignas, malignas e proliferativas atípicas nas vias respiratórias. Estes relatórios revelam o grande potencial deste poderoso instrumento para a identificação de lesões benignas e malignas.
Crioterapia transbroncoscópica da lesão e diagnóstico da criopatia
A crioterapia é um tratamento seguro e eficaz para a obstrução benigna e maligna das vias aéreas centrais (CAO). O sistema de crioterapia consiste de uma fonte de gás e um cateter de crioterapia (Fig. 8) e baseia-se no princípio de que a descompressão rápida do gás criogénico de trabalho (CO2 ou NO) arrefece rapidamente a sonda até -89 graus. O congelamento e descongelamento repetidos provocam a destruição dos tecidos.
Fig. 8 Comparação entre a crioproba (esquerda) e a pinça de biopsia normal (direita)
Para além de tratar CAO, a crioterapia é também ideal para remover tampões de muco, coágulos de sangue e outros corpos estranhos das trompas brônquicas. As técnicas de criobiopsia foram recentemente investigadas. A criobiopsia transbroncoscópica (CPBx) pode ser utilizada na avaliação da doença pulmonar intersticial, pulmões transplantados e no diagnóstico de nódulos pulmonares periféricos.
Babiak et al. relataram em 2009 a utilização de CPBx na biopsia de 41 pacientes com doença pulmonar intersticial e compararam-na com a biopsia pulmonar transbroncoscópica convencional (FTBBx).
Em 2013, Yarmus et al. realizaram pela primeira vez um estudo comparativo do uso de CPBx e FTBBx para colheita após transplante pulmonar (Figura 9).
Neste estudo, o CPBx demonstrou a sua segurança e eficácia, não só ao obter amostras maiores de tecido pulmonar, mas também ao não diferir do FTBBx em termos de complicações tais como pneumotórax e hemorragia.
Figura 9 Biópsia pulmonar congelada de um doente no momento do transplante pulmonar A. Comparação do tamanho do tecido obtido por TBLB convencional (esquerda) e biópsia congelada; B. Compressão do tecido e hemorragia visível em microscopia ligeira de TBLB convencional; C. Melhores resultados de biópsia pulmonar congelada em microscopia ligeira
Um artigo recente relatou a utilização de CPBx para a amostragem orientada por EBUS de PPN periférico. Neste estudo de viabilidade, o tubo guiado por EBUS foi primeiro colocado sobre a lesão e depois recuperado usando CPBx e FTBBx, respectivamente. A taxa anteriormente relatada de biópsias guiadas pelo EBUS na literatura foi de 74,2%.
Neste estudo, foram amostrados 31 pacientes usando ambos os métodos, dos quais 19 pacientes foram diagnosticados usando ambos os métodos e 4 pacientes foram diagnosticados apenas por CPBx. Embora os dados actuais sugiram que o CPBx é melhor do que a biopsia pulmonar convencional, ainda é necessário um grande estudo comparativo para confirmar a sua superioridade.
Novos stents endobrônquicos para a colocação de pulmões transbrônquicos
Os stents das vias aéreas são utilizados principalmente para tratar as estenoses de pressão externa da via aérea central. A FDA adverte que os stents metálicos não revestidos só devem ser utilizados como último recurso no tratamento das estenoses benignas das vias aéreas devido à sua capacidade de estimular a proliferação epitelial, a formação de granuloma, e o risco de fracturação do stent e dificuldade de remoção.
Fig. 10 A. Stent revestido: esquerda: in vitro; direita: in vivo; B. Stent de silicone: esquerda: in vitro; direita: in vivo
As endopróteses metálicas podem ser colocadas utilizando um broncoscópio dobrável ou um broncoscópio rígido, enquanto as endopróteses de silicone só podem ser colocadas através de um broncoscópio rígido. Os stents são eficazes no tratamento da estenose das vias aéreas centrais e são agora utilizados em combinação com contas de radioterapia para o tratamento da estenose endotraqueal maligna. Um desenvolvimento recente e excitante no tratamento de estenoses endotraqueais benignas e malignas é o stent biodegradável. em 2011, Lischke et al. relataram a eficácia e segurança da utilização de stents biodegradáveis em cinco pacientes com estenoses das vias aéreas pós transplante pulmonar.
Zhu et al. utilizaram com sucesso stents bioresorreceptíveis de eluição de drogas num modelo de coelho de lesão mucosa e estenose das vias aéreas, e em 2013, CAO et al. colocaram cirurgicamente stents de eluição de drogas de quimioterapia em 15 modelos de coelhos brancos. A monitorização mostrou concentrações estáveis de medicamentos nas vias respiratórias e concentrações muito baixas de medicamentos no sangue. Este trabalho preliminar oferece uma perspectiva emocionante para o tratamento de estenoses benignas e malignas das vias aéreas, embora sejam necessários mais estudos em animais e ensaios clínicos para o desenvolvimento.
Desempenho transbroncoscópico da redução do volume pulmonar (BLVR)
Em pacientes com enfisema predominantemente do lobo superior com tolerância reduzida ao exercício, a cirurgia de rotina de redução do volume pulmonar pode melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. Embora os pacientes seleccionados possam beneficiar do procedimento, as complicações perioperatórias, particularmente uma taxa de mortalidade de 5,2% aos 90 dias após a cirurgia, limitam a utilização generalizada deste procedimento.
Isto levou a uma necessidade de desenvolver abordagens minimamente invasivas que possam alcançar resultados semelhantes. Vários métodos de redução do volume pulmonar transbroncoscópico (BLVR) estão actualmente disponíveis e foram aprovados pela FDA. Estes incluem a colocação de válvulas unidireccionais, ablação térmica, e ligação do lóbulo/segmento do bio-coil.
Colocação transbroncoscópica de abas de via aérea para enfisema
Existem dois tipos de válvulas unidireccionais disponíveis. a válvula Zephyr (ZEBV) (Figura 11) é um dispositivo secundário com um esqueleto de nitinol e um bico de pato externo de silicone que produz menos resistência das vias aéreas do que as stents anteriores. em 2012, Herth et al. relataram a colocação de válvulas Zephyr em pacientes com enfisema progressivo. Os pacientes com fissuras interlobulares intactas seleccionados para a colocação da válvula Zephyr pela avaliação CT mostraram uma melhoria significativa no VEF1 aos 6 e 12 meses pós-procedimento em comparação com o grupo controlado por fármacos.
Figura 11 Válvula unidireccional Zephyr
As complicações do tratamento com a válvula Zephyr não diferiram em comparação com o grupo de controlo, contudo, houve uma tendência para um aumento da incidência de pneumotórax. A válvula endobrônquica ((IBV, Spiration Inc., Redmond, WA, EUA) é uma válvula unidireccional em forma de guarda-chuva (Figura 12) com um esqueleto interno de liga de níquel-titânio e uma membrana polimérica que permite a fuga de secreções e gás e a oclusão da via aérea distal.
Figura 12 Válvula unidireccional Spiration
Num estudo prospectivo realizado por Sterman et al. em 2010 em 91 pacientes com enfisema e obstrução predominantemente do lobo superior, foi colocado um IBV de ambos os lados e após o procedimento observou-se uma melhoria significativa na pontuação SGRQ a partir da linha de base, com um aumento correspondente do volume no lobo não tratado. A complicação mais comum foi o pneumotórax e um paciente morreu de pneumotórax de tensão 4 dias após a colocação da válvula.
Um estudo multicêntrico subsequente em 2012 também descobriu que a pontuação SGRQ melhorou mais de 4 pontos na maioria dos pacientes após a colocação do IBV em comparação com o grupo de controlo, e observou-se um aumento do volume no lóbulo não protético. Não houve diferenças nas complicações em comparação com o grupo de controlo. De notar que não houve diferença entre as duas abas em termos de melhoria em 6 minutos de distância a pé e as pontuações SGRQ.
São necessários mais estudos para avaliar a eficácia de ambas as válvulas e a melhor forma de as utilizar em doentes com enfisema progressivo. Existem grandes estudos multicêntricos actualmente em curso sobre ambos os tipos de válvulas.
O maior problema com o BLVR é a ventilação interlobular de bypass. No Ensaio Emphysema palliatioN, verificou-se que os pacientes com fissuras interlobares intactas tiveram melhores resultados com a válvula do que os pacientes com fissuras incompletas. Isto levou a mais estudos sobre a ventilação interlobar por bypass BLVR e a medição endoscópica do cateter de ventilação por bypass (Figura 13) (ChartisTM, Pulmonx Inc., Neuchatel, Suíça).
Figura 13 Sistema Chartis: A. Dispositivo do sistema; B. Visualização do fluxo de ar e da pressão antes da colocação do balão; C: Fluxo de ar reduzido após a colocação do balão
Herth et al. estudaram o sistema Chartis e consideraram-no 75% exacto na previsão da resposta do paciente à válvula. Os pacientes com bons resultados de previsão foram testados para terem atelectasias do lobo alvo mais elevadas e VEF1 mais elevado após a colocação da válvula do que aqueles com maus resultados de previsão. Está actualmente em curso um grande estudo, aleatório e controlado, que reúne o Sistema Chartis e a válvula Zephyr.
Tratamento de enfisema com ablação térmica transbroncoscópica de vapor
Ablação de vapor térmico transbroncoscópico (BTVA, InterVapor, Uptake Medical, Seattle, WA, EUA) é uma nova técnica que utiliza vapor quente ou fluxo de ar térmico para produzir inflamação irreversível e fibrose no tecido pulmonar de pacientes com enfisema. Snell et al. publicaram pela primeira vez um artigo sobre o tratamento unilateral de 11 pacientes com enfisema não homogéneo utilizando um procedimento BTVA de baixa energia (5 cal/g de tecido pulmonar).
Reportaram melhorias significativas tanto na função de difusão de CO como nas pontuações SGRQ após tratamento. As complicações do tratamento incluíram exacerbações agudas da DPOC e pneumonia bacteriana. Um relatório subsequente de 44 pacientes com enfisema do lóbulo superior tratados com BTVA num pulmão mostrou melhorias significativas em 6 minutos de distância a pé e resultados de mMRC após o tratamento. O perfil de segurança era comparável a estudos anteriores.
Gompelmann et al. realizaram BTVA no lobo superior de alta energia (10 cal/g de tecido pulmonar) em 44 pacientes com enfisema grave não homogéneo confirmado por TC, a fim de clarificar a associação entre a integridade da fissura interlobular e o BTVA, e encontraram melhorias significativas nas pontuações de VEF1, CVF, VRV, mMRC, SGRQ e 6 minutos de distância a pé no seguimento de 6 meses. Houve melhorias significativas nas pontuações FEV1, FVC, RV, mMRC, SGRQ e 6 minutos de distância a pé.
Além disso, a presença ou ausência de uma fissura interlobular intacta não teve qualquer efeito ou teve um efeito mínimo na eficácia do tratamento de BTVA. Com um ano de seguimento, estas medidas ainda mostraram uma melhoria significativa em comparação com a linha de base, embora tenham sido inferiores aos 6 meses.
A análise subgrupo dos pacientes de acordo com o grau de enfisema e classificação GOLD (graus 3 e 4) continuou a dar resultados semelhantes. 23 pacientes tiveram 39 complicações mais graves, principalmente episódios agudos de DPOC. Um paciente morreu de doença pulmonar em fase terminal após 67 dias de tratamento, e outro morreu de complicações de cirurgia torácica após 350 dias de tratamento.
Colocação de uma válvula para fuga de ar pós-cirúrgico
A incidência de fuga de ar persistente ou fístula broncopleural (BPF) após lobectomia em doentes com cancro do pulmão é de 2-12%. Isto requer normalmente uma reoperação e tem uma elevada taxa de mortalidade. Embora a FDA não tenha inicialmente aprovado formalmente nenhuma das técnicas de retalho BLVR, o seu sucesso no tratamento da BPF pós-operatória acabou por levar a FDA a aprovar a técnica. Isto acabou por levar a FDA a aprovar a técnica para utilização em doentes com indicações, quando apropriado.
Também tem sido relatado na literatura que a válvula pode ser utilizada como tratamento transitório para BPF que ocorre antes do transplante pulmonar, embora isto também esteja para além do seu âmbito de utilização. A eficácia da válvula para selar BPF é promissora, pois é uma técnica minimamente invasiva e a válvula pode ser removida uma vez que a fístula tenha crescido.
A operação tem muitas complicações, mais frequentemente tosse da válvula e pneumonia obstrutiva após a oclusão. No entanto, não foram relatadas grandes complicações ou mortes de pacientes durante a inserção e remoção de válvulas. Está em curso um estudo patrocinado pela empresa para avaliar a eficácia do IBV em BPF de qualquer causa.
Tratamento da asma com termoplastia brônquica
O tratamento da asma há muito que se refere ao uso de medicamentos para a controlar. Embora a medicação tenha geralmente desempenhado um grande papel, os pacientes enfrentam uma carga crescente de medicação para conseguirem um controlo completo. A termoplastia brônquica (BT) é uma nova técnica que utiliza ablação térmica para tratar a asma (Figura 14).
Figura 14 Cateter Alair BT
A BT foi utilizada pela primeira vez em 2006 num grande estudo randomizado, duplo-cego e controlado por simulação para verificar a sua segurança e eficácia. No Asthma Intervention Study-2, 288 pacientes com asma grave não controlada mas estável que tinham inalado altas doses de ICS e LABA durante um longo período de tempo foram aleatorizados para o grupo BT e um grupo de controlo de simulação. 3 tratamentos foram dados no grupo BT com intervalos de 3 semanas e o grupo de simulação fez o mesmo mas sem BT.
Os pacientes foram acompanhados às 3 semanas, 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Os pacientes do grupo BT tiveram uma melhoria estatisticamente significativa na pontuação de qualidade de vida da asma (AQLQ) em comparação com o grupo de controlo, no entanto, foi também observada uma melhoria estatisticamente significativa de 0,5 a partir da linha de base no grupo simulado. os pacientes do grupo BT tiveram um número significativamente melhor de exacerbações agudas graves, visitas a salas de emergência e dias perdidos do trabalho devido à asma do que o grupo de controlo.
Não houve diferença no VEF1, necessidade de medicamentos de emergência e pico de fluxo matinal quando se comparam os dois grupos. Ambos os grupos sofreram problemas respiratórios durante o tratamento, com uma incidência ligeiramente mais elevada no grupo BT. As complicações deste tratamento foram geralmente menores ou não graves, com apenas 3,1% dos pacientes do grupo BT e 1,5% dos pacientes do grupo analógico a sofrer complicações que poderiam ser definidas como graves. As complicações incluíam exacerbações da asma, infecções das vias respiratórias superiores, pneumonia, e segmentos pulmonares longos e hemoptise, todas elas susceptíveis de serem resolvidas pela gestão convencional.
A principal crítica ao Asthma Intervention Study-2 é que apenas inscreveu doentes com VEF1 > 60% e excluiu doentes com mais de 3 hospitalizações por asma, infecções das vias respiratórias inferiores no prazo de um ano, ou mais de 4 comprimidos de hormonas orais por dia. 2 anos e 5 anos de seguimento até à data descobriram que Não houve diferenças entre os dois grupos no número de exacerbações agudas, eventos respiratórios adversos, necessidade de cuidados médicos de emergência, ou estabilidade do VEF1 após a inalação dos broncodilatadores.
Apesar da aprovação da técnica pela FDA, a BT ainda enfrenta barreiras na prática clínica tais como a não cobertura e a baixa aceitação e aceitação por parte dos doentes com asma grave. Antes que a BT possa ser recomendada em orientações, são necessários mais estudos para determinar a sua segurança a curto e a longo prazo e quais os pacientes que mais beneficiarão com a tecnologia.
Para a gestão de efusões pleurais malignas
Os avanços na gestão das efusões pleurais malignas (MPE) concentraram-se nos cateteres pleurais tunelizados (TPCs) para examinar se esta técnica faz a diferença no alívio da dispneia, reduzindo o número de dias no hospital (LOS), e melhorando a qualidade de vida (QoL) e a relação custo-eficácia do tratamento. O dispositivo consiste num cateter perfurado de calibre 15 e numa garrafa de drenagem (Figura 15), que é enterrada sob a pele para reduzir o risco de infecção.
Figura 15 Cateter torácico tunelado A Pleurx B Rocket
Este procedimento pode ser feito em regime ambulatório para a maioria dos pacientes. Um número crescente de pacientes com efusões pleurais malignas está a ser tratado paliativamente com TPCs. Muitos investigadores que desejam adoptar uma abordagem mais minimamente invasiva na gestão de derrames pleurais malignos juntaram-se ao estudo dos TPCs.
No estudo MPE, o TPC demonstrou ser eficaz e seguro em comparação com a cirurgia convencional e a fixação química da cavidade pleural. A hipótese de fixação pleural espontânea usando TPC era de 40-60% e o número de dias no hospital era de 5 dias, em comparação com uma taxa de sucesso de 92% e um tempo médio de estadia de 1,79 dias para fixação pleural rápida usando talco.
Hunt et al. analisaram retrospectivamente 109 pacientes com efusões pleurais malignas sintomáticas e compararam a utilização da fixação pleural toracoscópica do talco com o TPC e constataram que os pacientes com TPC tinham uma estadia hospitalar mais curta e eram menos susceptíveis de necessitar de intervenção.
Num estudo de revisão de propensão, Freeman et al relataram que os pacientes com TPC tinham menos dias no hospital, um tempo mais curto para o estado assintomático e menos complicações operacionais do que aqueles com fixação pleural de talco toracoscópico. Dois estudos prospectivos também descobriram que a utilização de TPC, em comparação com a utilização de fixação de talco, quer utilizando o método de homogeneização quer de spray, reduziu significativamente a duração da hospitalização, melhorou a dispneia, melhorou a qualidade de vida, e reduziu a possibilidade de necessitar de tratamento de punção em pacientes com EMA.
Puri et al publicaram um estudo de custo-eficácia para o tratamento de MPE comparando a toracocentese repetida à beira do leito, TPC, homogeneização à beira do leito com pó de talco e spray de talco em pó. Reportaram que o TPC era a ferramenta menos dispendiosa e mais eficaz para pacientes com uma sobrevida esperada inferior a 3 meses. Para pacientes com sobrevida esperada mais longa (12 meses), a toracocentese repetida à beira do leito foi a ferramenta mais rentável.
Sabur e colegas foram os primeiros a publicar um artigo que examinava especificamente a qualidade de vida dos pacientes com EMA tratados com TPC. Reportaram que o TPC melhorou significativamente a qualidade de vida, o estado de saúde e a dispneia dos pacientes em comparação com a linha de base no seguimento pós-tratamento de 2 semanas. Dada a taxa de mortalidade de 45% dos pacientes inscritos, não foi observada qualquer diferença estatisticamente significativa quando se compararam as melhorias de saúde na semana 14.
Tratamento de lesões da cavidade pleural com toracoscopia endoscópica
A toracoscopia endoscópica de porta única tem sido utilizada em pneumologia interventiva para diagnosticar e tratar lesões da cavidade pleural. A toracoscopia endoscópica está gradualmente a substituir a biopsia pleural como instrumento de diagnóstico de lesões pleurais malignas e infecciosas, para o tratamento do pneumotórax, para a pulverização de talco para fixar a pleura, e para a gestão de EMA e complicadas efusões parapneumónicas e acumulações de pus. Em conclusão, já não há qualquer diferença entre as lumpectomias semi-rígidas e rígidas em termos de exactidão diagnóstica, excepto no que diz respeito ao volume mais pequeno a ser tomado.
Para a gestão do pneumotórax
Os pacientes com pneumotórax espontâneo (PSP) que têm fugas de ar persistentes ou pneumotórax recorrente podem ser tratados com pulverização endoscópica semi-rígida de pó de talco para imobilizar a cavidade pleural, que tem uma taxa de sucesso de 93% e é mais rentável do que os métodos convencionais. Contudo, o método tradicional de fixação cirúrgica da cavidade pleural, quer mecanicamente quer com pó de talco, apoiado por ventilação unilateral, continua a ser o “padrão de ouro” de tratamento para PSP.
Num estudo, Noppen et al. utilizaram um toracoscópio fluorescente para observar o tecido pulmonar em doentes com pneumotórax e controlos normais sob luz branca e sob fluorescência, e descobriram que os pulmões dos doentes com PSP não tinham anomalias sob luz branca, mas eram visíveis grandes alvéolos de tamanhos variáveis sob fluorescência, sugerindo que a ruptura destes alvéolos pode ser responsável pela recorrência de pneumotórax subsequente.
Para a gestão do pneumotórax
Nos EUA e no Reino Unido, as intervenções cirúrgicas são escolhidas quando o tratamento médico de derrames parapneumónicos ou pneumotórax não é eficaz. 3 estudos não randomizados e não comparativos descobriram que a utilização da toracoscopia médica para derrames pleurais tem uma elevada taxa de sucesso com poucas complicações. Estes estudos sugerem que a toracoscopia médica pode ser utilizada para tratar efusões pleurais, mas são necessários grandes estudos controlados aleatorizados antes que esta técnica possa ser amplamente recomendada.
Normas e formação de pessoal em pneumologia interventiva
A subespecialidade da pneumologia interventiva (PI) está a crescer rapidamente graças aos rápidos avanços recentes nas técnicas de diagnóstico e terapêuticas. Quanto mais a tecnologia avança, mais complexas as operações se tornam, e mais experiência técnica e operacional é necessária. A fim de dominar estas técnicas, é necessário formar pessoal especializado em pneumologia interventiva. Um estudo concluiu que a formação necessária para formar um especialista qualificado em PI era mais extensa e muitas vezes excedia as recomendações das directrizes do ACCP e ATS/ERS.
Em 2010, a pneumologia interventiva foi formalmente incorporada em programas de formação em residência e a Sociedade Americana de Endoscopia e Pneumologia Intervencionista desenvolveu um programa de formação correspondente para aumentar a experiência prática dos estagiários de PI.
Um estudo subsequente mostrou que os estagiários que completaram o programa de formação em PI tinham médias de pontuação operacional significativamente mais elevadas do que os médicos de cuidados respiratórios e críticos em geral. A Pneumologia Intervencionista é agora uma nova especialidade subclínica para médicos respiratórios e, à luz destes resultados, foi introduzido em 2013 um teste padrão para a acreditação profissional de médicos de PI.
Conclusão
O desenvolvimento da pneumologia interventiva ao longo dos últimos cinco anos tem sido espantoso. Tem sido impulsionada por técnicas cada vez mais sofisticadas e pelas opções de tratamento que as acompanham. Muitas condições que anteriormente se pensava serem tratadas apenas com medicamentos e cirurgia têm agora a opção de IP, o que oferece aos pacientes uma gama mais ampla de opções de tratamento.
Embora muitas tecnologias de PI sejam muito promissoras, há uma necessidade de estudos prospectivos controlados aleatorizados para validar a sua segurança e eficácia clínica. Estas novas tecnologias emergentes colocam maiores exigências à fundação e perícia dos médicos. À medida que esta sub-disciplina amadurece, será necessária no futuro uma formação e desenvolvimento normalizados dos profissionais.
Comentário de peritos
À medida que a PI continua a evoluir e novas tecnologias emergem, o paradigma para o tratamento da doença está a mudar. As doenças que antes se pensava serem tratadas apenas por medicamentos e cirurgia geral podem agora ser tratadas por meios mais minimamente invasivos. medida que novas tecnologias continuam a surgir, os profissionais de PI e as equipas envolvidas precisam de trabalhar mais estreitamente em conjunto e aprender mais para poderem prestar os melhores cuidados possíveis aos pacientes.
A natureza da PI faz dela uma disciplina intermédia entre a medicina e a cirurgia. Esta posição permite aos médicos de PI comunicar melhor com todas as especialidades, e a PI facilita avanços na gestão das doenças torácicas para o máximo benefício dos pacientes.
Perspectivas para 5 anos
IP é um campo em evolução e amadurecimento, com novas técnicas emergentes, novas utilizações para técnicas antigas, e técnicas mais avançadas que requerem uma formação mais especializada, o futuro da disciplina é brilhante. Nos próximos 5 anos podemos esperar avanços nas seguintes áreas: gestão da asma e DPOC, gestão de tumores metastáticos primários e avançados, e gestão de doenças pulmonares intersticiais.
O próprio broncoscópio continuará a melhorar a sua ergonomia, melhorando a qualidade das imagens de ultra-som, aumentando a imagem microscópica dos alvéolos terminais, bem como a imagem transmural.
2. melhorias contínuas na tecnologia de navegação não só aumentarão o diagnóstico de pequenos nódulos periféricos, mas também fornecerão ablação térmica precisa para pacientes que foram perdidos para cirurgia.
A criocirurgia será utilizada para biopsia e tratamento de lesões pulmonares parenquimatosas, e a criobiopsia será superior à TBLB convencional para lesões excêntricas e doença pulmonar intersticial.
4. a descompressão pulmonar transbrônquica tornar-se-á tão rotineira como a termoplastia brônquica no tratamento do enfisema heterogéneo do lobo superior e da asma refratária.
5. o TPC será a base dos cuidados paliativos para doentes com EMA.
6. IP tornar-se-á uma especialidade subclínica formal e será acreditada em conformidade.