Uma das principais tarefas do anestesista é assegurar a ventilação eficaz e a troca de gases intrapulmonares do doente. A intubação endotraqueal é uma das técnicas mais importantes na anestesia clínica, na reanimação de emergência e no tratamento de cuidados intensivos, e é um pré-requisito e uma garantia importante para uma gestão eficaz e bem sucedida das vias aéreas. Na prática clínica, há sempre alguns doentes que têm dificuldades ou falhas na intubação endotraqueal devido à má exposição das pregas vocais por diferentes razões, e há também sempre alguns doentes que têm uma via aérea difícil devido às suas condições ou factores médicos, que podem mesmo ameaçar a segurança da vida do doente. Por conseguinte, é importante manter uma compreensão clara da via aérea difícil e prestar-lhe grande atenção. Quando se depara com uma situação de emergência de via aérea difícil, o conhecimento e as competências que todos os clínicos devem possuir são a melhor forma de julgar no mais curto espaço de tempo e de escolher a forma mais simples, segura e eficaz de lidar com a situação, para evitar e reduzir ao máximo o risco para o doente. I. Situações comuns de emergência nas vias aéreas difíceis 1, intubação repetida causada pela incapacidade de ventilar, não pode ser intubada 2, várias razões, como trauma, malformação vascular arteriovenosa, síndrome de Buga, etc. intubação da cavidade oral, hemorragia nasal causada por 3, um grande número de hemorragia respiratória superior 4, grande quantidade de refluxo do paciente 5, maxilofacial, cabeça e pescoço do trauma grave 6, tumor laríngeo 7, edema grave das vias aéreas 8, vias aéreas do corpo estranho 9, estenose das vias aéreas ou trauma causado por interrupção das vias aéreas 10, laringe de um grande tumor 7, edema grave 8, corpo estranho das vias aéreas 9, estreitamento das vias aéreas ou Traumatismo que provoca a interrupção da via aérea 10, celulite faríngea 11, hematoma cervical, abcesso, tumor ou fuga de líquido cefalorraquidiano que provoca a compressão da via aérea II. Processo de emergência para a via aérea difícil As ideias vêm em primeiro lugar, quanto mais urgente for a via aérea difícil, mais importante é tratá-la de acordo com um processo simples e rápido. Normalmente, o processo de ABS para a gestão de vias aéreas difíceis pode ser dividido em três passos. A: Pedir ajuda Pedir ajuda deve ser sempre a primeira prioridade. Quer se trate de um médico júnior ou sénior, de dia ou de noite, pedir ajuda imediatamente é a atitude mais responsável a tomar em relação ao doente. B: Ventilação respiratória (respiração) Enquanto procura ajuda, se a ventilação com instrumentos supraglóticos ainda for possível (por exemplo, após intubação repetida que resulte num estado não ventilado e não intubado), administre imediatamente instrumentos supraglóticos, tais como uma máscara laríngea, um tubo combinado esófago-traqueal, um tubo laríngeo, uma via aérea orofaríngea, um tubo ventilador orofaríngeo com manga e uma máscara facial para ventilação respiratória (B). Em seguida, passar à etapa seguinte. S: Este S contém três significados. Se a ventilação com instrumentos supraglóticos não for possível (por exemplo, tumor enorme da laringe, etc.) ou se a ventilação for ineficaz (por exemplo, edema grave da laringe), passar imediatamente a S2: punção da membrana cricotiroideia para ventilação, se for impossível utilizar a membrana cricotiroideia devido ao facto de a agulha do trocarte ser demasiado pequena ou de não existir membrana cricotiroideia. Se a membrana cricotiroideia for perfurada para ventilação devido ao facto de o trocarte ser demasiado pequeno ou de não estar disponível um kit de punção cricotiroideia, é imediatamente efectuada uma cricotirotomia ou traqueotomia S3 (via aérea cirúrgica). Se necessário, a cricotirotomia ou traqueotomia pode ser realizada imediatamente enquanto a cricotirotomia está a ser realizada para oxigenação, ou a cricotirotomia ou traqueotomia pode ser realizada diretamente. A gestão das vias aéreas difíceis em caso de emergência pode ser dividida em três métodos: não invasivo, minimamente invasivo e invasivo, todos eles passíveis de serem tratados com B e S no procedimento. (A) Não invasivo 1, máscara laríngea (B) Nos Estados Unidos, a partir de 1993, a máscara laríngea foi acrescentada ao processo de gestão das vias aéreas difíceis, 10 anos mais tarde, em 2003, foi novamente revisto o processo de gestão das vias aéreas difíceis, tendo ainda sido acrescentada a máscara laríngea. O procedimento de gestão da via aérea falhada concebido por Walls também incorporou a máscara laríngea, tal como o procedimento de gestão da via aérea difícil publicado pela França em 1996, o procedimento de via aérea difícil imprevista publicado pelo Canadá em 1998, o Reino Unido em 2004 e o procedimento de falha de ventilação publicado por Mulcahy AJ, Yentis SM em 2005. O procedimento alemão de vias aéreas difíceis publicado em 2004 não menciona especificamente a máscara laríngea, mas inclui ferramentas de ventilação supraglótica, que naturalmente incluem a máscara laríngea, e o procedimento italiano de vias aéreas difíceis publicado em 2005 também inclui a máscara laríngea, demonstrando assim a importância da máscara laríngea na ressuscitação de vias aéreas difíceis. Também colocámos a máscara laríngea em primeiro lugar na conceção do procedimento ABS para a gestão de vias aéreas difíceis em 2008. A razão pela qual não é a máscara em primeiro lugar é que a dificuldade da ventilação com máscara é considerada uma das vias aéreas difíceis de emergência. Por conseguinte, sempre que possível, a máscara laríngea é utilizada como a ferramenta de ventilação de eleição nos primeiros socorros, e o papel da máscara laríngea nos primeiros socorros foi confirmado por uma grande quantidade de literatura. O tubo combinado esófago-traqueal (B) é outro tipo de dispositivo de emergência para as vias aéreas e é o dispositivo de ventilação das vias aéreas extra-vocais mais importante depois da máscara laríngea. O tubo combinado consiste num tubo de duplo lúmen com os lúmenes esofágico e das vias aéreas dispostos em paralelo. O lúmen esofágico é cego, mas existem muitas aberturas no meio do tubo ao nível da laringofaringe; o lúmen das vias aéreas está aberto na extremidade distal; os dois lúmenes não comunicam entre si. Para utilizar o tubo combinado, introduzi-lo diretamente pela boca. Até que o tubo atinja os incisivos numa escala pré-determinada, a manga orofaríngea é então insuflada em cerca de 80 ml e a manga distal em 5-15 ml. O procedimento imprevisto de via aérea difícil publicado pelo Reino Unido em 2004 incluía o tubo combinado, e o procedimento de via aérea difícil publicado pela Alemanha em 2004 incluía ventiladores supraglóticos, que incluíam naturalmente o tubo combinado esófago-traqueal. O tubo combinado esófago-traqueal tornou-se a ferramenta de ventilação de eleição nos centros de emergência nacionais em todos os países, com a capacidade de ser manipulado e ventilado em todas as condições, e pode ser utilizado rapidamente por anestesistas e médicos de emergência, paramédicos e médicos de campo. A literatura apresenta numerosos relatórios sobre a utilização do tubo combinado em situações de emergência, como hemorragia respiratória superior, vómitos persistentes, hematoma cervical, falha de intubação e hemorragia oral. O tubo combinado também pode ser útil em pacientes que falharam a ventilação com máscara laríngea. 3 . Tubo laríngeo (B) consiste em manga orofaríngea, manga esofágica, tubo de ventilação e tubo de drenagem gástrica. O tubo de ventilação entre as duas braçadeiras tem vários orifícios de ventilação e está localizado nas pregas vocais. Foi concebido para permitir a criação de vias aéreas e a reanimação pré-hospitalar em caso de emergência. Alguns autores relataram o sucesso da ventilação com um tubo laríngeo após uma intubação falhada durante a reanimação cardiopulmonar de um doente. Nos cuidados de emergência pré-hospitalares, foram utilizados instrumentos de ventilação supraglótica em 18,8% dos doentes, o que inclui certamente o tubo laríngeo. Para além disso, existem outras opções, como os tubos de ventilação perilaríngeos, os tubos de ventilação oro-nasofaríngeos e as máscaras faciais, quando necessário. (ii) Ventilação por jato transtraqueal minimamente invasiva (S2) Se a colocação de uma máscara laríngea, de um tubo combinado esófago-traqueal ou de outros ventiladores supraglóticos não melhorar rápida e eficazmente as trocas gasosas, deve ser imediatamente adoptada uma abordagem invasiva e a ventilação por jato transtraqueal (TTJY) é, sem dúvida, o método invasivo em que os anestesistas estão mais familiarizados (a maioria dos anestesistas está familiarizada com o método invasivo). A maioria dos anestesistas praticou a anestesia de superfície por punção cricotiroideia. É uma técnica transitória que permite ganhar tempo valioso, é simples de executar, pode ser feita com uma agulha ou trocarte e é uma técnica mais rápida do que a cricotirotomia e a traqueotomia de emergência. É possível obter um fornecimento adequado de oxigénio, mas pode ocorrer acumulação de CO2 e acidose, e uma fonte de oxigénio hiperbárico (50 PSI) pode ajudar a resolver a acumulação de CO2, tendo em atenção a dobragem do cateter e o pneumotórax. Se não estiver disponível um dispositivo de ventilação por jato hiperbárico, podem ser utilizados os seguintes métodos simples de reanimação dentro e fora do bloco operatório. 1 . Método de primeiros socorros com seringa de 10-20ml (S2) Use uma seringa de 10-20ml com uma agulha grande para perfurar a membrana cricotireóidea e, em seguida, bombeie de volta para confirmar a posição, em seguida, retire o núcleo interno da seringa, insira um tubo endotraqueal de 4,5-7,5, infle e sele a seringa e, em seguida, conecte à bexiga respiratória para ventilar o paciente. 2 . Método de primeiros socorros com seringa de 3ml (S2) Insira uma agulha de cânula grande ou uma agulha grande através da membrana cricotireóidea, retire o núcleo da agulha e conecte-o à seringa de 3ml, bombeie o ar de volta para confirmar a posição, retire o núcleo interno da seringa, conecte-o ao conetor do tubo traqueal padrão e conecte-o ao balão respiratório para ventilação rápida. Quanto maior a agulha e a agulha da cânula, melhor o efeito. 3 . Conector de tubo traqueal No.3.5 conectado diretamente ao método de primeiros socorros (S2) com o seguinte conetor de cateter No. 3.5 diretamente e uma variedade de agulhas de cânula ou agulhas grandes para conectar e, em seguida, ventilado diretamente. Para colocar a deslocação e facilitar a operação de ventilação, pode ligar o tubo de sangue entre o conetor do cateter e a agulha da cânula. Naturalmente, o cateter da via aérea transtraqueal de emergência (Cook Emergency Transtracheal Ventilation Cannula 6F) com fios de aço resistentes à dobragem e torção é ainda mais eficaz. (C) Invasivo 1. Kit de cricotirotomia de emergência (S2) Os instrumentos minimamente invasivos acima referidos podem fornecer oxigénio, mas o efeito da ventilação não é bom. O kit de punção cricotiroideia de emergência pode resolver tanto a oxigenação como a ventilação, o que pode ser chamado de “extintor de incêndio” da anestesiologia e é conveniente e rápido. O estudo sugere que o tempo médio para uma punção bem sucedida com Tracheo Quick é de 20,2 s, (11,4-44,7 s), o tempo médio para uma punção bem sucedida com Airfree é de 22,8 s, (14,3-33,2 s), e o tempo médio para uma punção bem sucedida com Quicktrach I é de 21,1 s, (14,5-32,4 s). 2. kit de cricotirotomia de emergência com chave (S2) Um kit de cricotirotomia de emergência com chave portátil que pode ser transportado com o doente para a criação rápida de vias aéreas dentro e fora do hospital. 3. kit de cricotirotomia Melker (S2) Este dispositivo é composto por uma lâmina cirúrgica, agulha de trocarte, seringa, fio-guia, extensor e tubo de via aérea. O procedimento é semelhante ao da cateterização por punção venosa central. As vantagens deste kit são as seguintes: 1) é facilmente aceite por anestesistas inexperientes em cricotirotomia, 2) a curva de aprendizagem é curta, com 96% dos anestesistas a concluírem-na com sucesso em menos de 40 segundos após 5 sessões de formação modelo, 3) o tempo habitual é de 40-100 segundos, e 4) há relativamente pouca hemorragia. É importante notar que devem ser feitos todos os esforços para garantir o fornecimento de oxigénio e a ventilação do doente durante a cirurgia. 4, cricotirotomia cirúrgica (S3) A Sociedade Americana de Anestesiologistas coloca-a como a última escolha após a falha de outros métodos, adequada para: (1) através da boca e nariz ou falha de intubação ciliopática do método de emergência convencional, (2) para maxilofacial, lesão da medula cervical, lesão da cabeça e pescoço, lesão da cabeça e pescoço, hemorragia respiratória superior, obstrução respiratória superior do controlo de emergência das vias aéreas. A vantagem é que a traqueotomia é mais simples e rápida, mas as crianças com menos de 10 anos de idade têm cartilagem laríngea e cartilagem cricoide relativamente pequenas, pelo que não é aplicável. 5, traqueotomia cirúrgica (S3) na ausência de condições, em seguida, traqueotomia diretamente cirúrgica, que é um meio eficaz de emergência, especialmente na intubação de emergência no campo do bloco operatório, rácio de traqueotomia cirúrgica de cerca de 2,5%.