Uma lesão medular cervical elevada (C1-4) é um trauma fatal que, para além de causar tetraplegia grave, envolve frequentemente o centro respiratório dentro da medula espinal (nervo frênico, C3-5), resultando em disfunção respiratória grave. A paralisia muscular respiratória extensa, para além de causar directamente uma ventilação pulmonar inadequada, também causa fraqueza na tosse e expulsão da expulsão da saliva. Isto resulta ainda na incapacidade de remover eficazmente as secreções das vias respiratórias e o doente é susceptível a complicações secundárias, tais como atelectasias pulmonares e pneumonia. Na fase aguda, 84% dos pacientes com lesões de polpa cervical têm complicações respiratórias, 20% são tratados com traqueotomia e ventilação mecânica e, finalmente, 4-5% dos pacientes com lesões graves de polpa cervical de alto nível necessitam de suporte de ventilação vitalícia. A remoção eficaz das secreções anormais das vias respiratórias, a melhoria da ventilação pulmonar e a reabilitação respiratória são três elementos importantes na gestão das disfunções respiratórias em lesões da medula cervical elevada. A remoção de secreções anormais das vias respiratórias pode ser facilitada através de uma viragem regular do paciente, de palmadinhas nas costas frequentes e da evacuação assistida da expectoração para evitar complicações pulmonares. Contudo, na fase aguda, a forma mais eficaz de remover secreções das vias respiratórias em pacientes com lesões da polpa cervical é realizar uma traqueotomia. Embora o tratamento de traqueotomia traga novos traumas e dores (alimentação restrita, fala, etc.), tem pelo menos três vantagens: remoção eficaz das secreções através de uma cânula intra-incisional; facilidade de tratamento; e a disponibilização e utilização fiável a longo prazo do acesso à ventilação mecânica. A técnica da traqueotomia está, portanto, a ser cada vez mais utilizada em doentes com lesões da polpa cervical. Para além das suas próprias vantagens, está associado a recentes desenvolvimentos em técnicas de fixação interna cervical. Em pacientes de traqueotomia, a cirurgia cervical posterior pode ser realizada para estabilizar a coluna cervical. Para pacientes após cirurgia cervical anterior, a traqueotomia também pode ser realizada imediatamente se necessário e com uma baixa taxa de infecção. Manutenção da ventilação Os doentes com lesão medular cervical, que não respiram espontaneamente, ou cuja ventilação residual não pode manter os requisitos do nível metabólico basal, devem receber um ventilador para fornecer ventilação assistida. Em pacientes com lesões graves de polpa cervical elevada, a traqueotomia e a ventilação mecânica são medidas de gestão essenciais para assegurar a vida do paciente na fase aguda. Em doentes com paralisia diafragmática completa, é necessário apoio ventilatório vitalício. Reconstrução respiratória Observações clínicas mostram que os pacientes que sobrevivem a uma lesão aguda de polpa cervical elevada têm um nível de lesão nervosa inferior a C2 e que os paranervos (gama C1-2) são em grande parte preservados nestes pacientes. O nervo paramédico inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóide. É um músculo inspiratório auxiliar. Desenvolvemos duas técnicas cirúrgicas para restabelecer a função respiratória usando a função do nervo paraplégico, com excelentes resultados: 1. Substituição do nervo paraplégico frênico por uma transferência do ramo muscular oblíquo do nervo paraplégico: Os nossos estudos clínicos demonstraram que o nervo paraplégico transferido pode efectivamente conduzir o diafragma através da sincronização do treino com a inspiração. Contudo, há dois problemas com esta técnica que limitam a sua utilização generalizada: primeiro, a substituição do nervo frênico é um processo lento que leva pelo menos 6 meses; segundo, o melhor momento para operar para a substituição do nervo é 3-6 meses após a lesão nervosa, que é também a melhor janela para a recuperação espontânea da lesão medular; a cirurgia prematura corre o risco de danificar o nervo frênico com o seu potencial de recuperação espontânea, e a reparação tardia resultará em mau funcionamento do nervo Mau substituto. Reconstruir a respiração torácica usando a função do nervo paraespinhal: O nervo paraespinhal inerva o músculo trapézio, que termina no posto escapular e tem a função de levantar a escápula e ajudar a inspiração através dos músculos ligados à escápula e à caixa torácica (por exemplo, o serrato anterior). Contudo, em pacientes com lesão da medula cervical, o efeito inspiratório auxiliar é largamente abolido, uma vez que a maioria dos músculos ligados à escápula estão paralisados e a escápula desliza para cima ao longo do tórax quando o músculo rombóide se contrai. Utilizamos o subescapularis para suspender as costelas e transferir a força do músculo trapézio para o tórax para restabelecer a força respiratória torácica em pacientes com lesão medular cervical elevada, uma técnica que melhora a função respiratória de três maneiras. O rombóide é um poderoso músculo auxiliar inspiratório que proporciona um padrão de actividade sincrónico com o diafragma e fornece potência respiratória torácica; a suspensão da 6ª-8ª costela posterior exerce uma força de tracção na parede torácica inferior para contrariar a invaginação do tecido mole da parede torácica causada pela pressão torácica negativa durante a inspiração; o aumento da circunferência da área onde o diafragma se prende à parede torácica reforça o ponto de partida diafragmático e melhora a eficiência do trabalho do diafragma. Esta técnica melhora a função respiratória do paciente, melhora a tosse e a evacuação da expectoração, reduz as complicações pulmonares; encurta o tempo que o paciente está no ventilador e até tira alguns pacientes dependentes do ventilador do ventilador. Tratamento com marcapasso diafragmático (técnica de estimulação eléctrica) Existem três métodos principais para restaurar a função respiratória usando técnicas de estimulação eléctrica: 1. Estimulação eléctrica da técnica do nervo frênico: pequenos eléctrodos podem ser colocados no nervo frênico do pescoço através de um acesso cirúrgico ao pescoço. O procedimento é simples e é fácil substituir novamente os eléctrodos depois de terem falhado. A desvantagem é que o nervo parafragmático não pode ser incluído; a via torácica também pode ser usada para colocar eléctrodos para estimular o nervo frênico torácico, que tem uma maior taxa de sucesso e efeito de estimulação porque os eléctrodos são colocados no nervo frênico torácico após a fusão dos nervos parafragmático e frênico. Nos últimos anos, o uso da colocação toracoscópica de eléctrodos tem sido amplamente promovido como um procedimento cirúrgico menos invasivo e mais simples, mas o problema é que é difícil substituir os eléctrodos depois de terem falhado. 2.Electrical estimulação da técnica do diafragma: Usando a laparoscopia, vários eléctrodos são fixados no ponto de entrada do nervo frênico no músculo e uma energia mais elevada é usada para transmitir sinais através do músculo para estimular o nervo frênico adjacente. Esta técnica é simples, menos invasiva e sem o risco potencial de danificar o nervo frênico, mas o efeito de estimulação, pelo menos em teoria, é melhor do que a estimulação directa do nervo frênico em termos de efeito de urso. 3. estimulação eléctrica da técnica do nervo intercostal: muito infelizmente, a aplicação da estimulação eléctrica da técnica do nervo frênico é limitada na prática clínica. A principal razão é que: pacientes com lesão aguda da medula espinal com disfunção respiratória, devido a lesão corporal de células nervosas frênicas (C3-5), apenas muito poucos pacientes são adequados para este procedimento, por isso algumas pessoas tentaram a técnica de estimulação eléctrica do nervo intercostal, esta técnica é para estimular o nervo intercostal a excitar a contracção dos músculos intercostais externos para restaurar parcialmente a respiração torácica, os resultados clínicos precisam de ser mais observados. O método mais eficaz de reabilitação respiratória para pacientes com lesões da espinal medula cervical elevada é a reabilitação dos músculos inspiratórios e os músculos expiratórios são de valor muito limitado. A reabilitação respiratória para doentes com lesões da espinal-medula cervical é altamente eficaz na melhoria da função pulmonar e na redução de complicações pulmonares. Na fase aguda, o treino da função residual do diafragma é uma componente chave, mas tem sido debatido se esta melhoria na função pulmonar é o efeito do reforço do treino residual do diafragma ou o resultado da recuperação espontânea após lesão da medula espinal. Se a recuperação da função diafragmática depender principalmente da recuperação espontânea da lesão medular, então o treino intensivo de diafragma durante a fase aguda (por exemplo, peso no abdómen durante a fase aguda) pode ser prejudicial. Isto porque a actividade diafragmática é uma actividade rítmica contínua, e no caso do diafragma residual, está constantemente activa num modo de emergência de alta carga, a fim de manter a função respiratória, e a tolerância intensiva ao treino diafragmático pode facilmente levar à fadiga diafragmática. Contudo, em doentes com lesões da medula cervical alta, é importante utilizar os músculos parapenais com inervação para melhorar a função respiratória do doente e para ajudar a retirar o doente do ventilador. O músculo esternocleidomastóideo é treinado para se contrair em concertação com o diafragma residual. Esta actividade sincronizada fornece potência respiratória torácica levantando o esterno e as primeiras costelas do peito anterior; além disso, quando o tónus muscular se desenvolve nos músculos em redor da escápula no dorso torácico, a contracção do músculo paraneoplásico do losango interior pode fornecer alguma potência respiratória torácica levantando a escápula e as estruturas miofasciais ligadas ao tórax. A nossa experiência é que a maioria dos pacientes com função nervosa paraespinhal intacta e uma pequena função residual do diafragma pode ser retirada do ventilador através de reabilitação ou cirurgia.