I. Mitos sobre o rastreio TORCH Pergunta 1: O rastreio TORCH pode diagnosticar malformações congénitas? Não. O rastreio TORCH consiste no diagnóstico da infeção em mulheres grávidas e, por conseguinte, preocupa-se com a presença de infeção e de defeitos de desenvolvimento no feto. O rastreio faz a despistagem de indivíduos em risco de contrair uma doença (vírus) na população (mulheres grávidas), diagnostica esta última (diagnóstico de infeção fetal) e intervém para prevenir e tratar o doente (feto) ou o portador da doença (vírus) (mulheres grávidas). Pergunta 2: Quais são as características comuns das infecções TORCH? 1) Transmissão de mãe para filho, risco fetal em T1 e risco neonatal em T3. 2) As mulheres grávidas são assintomáticas ou têm sintomas muito ligeiros. 3, O vírus pode causar infeção intra-uterina através da placenta e pode causar parto prematuro, aborto espontâneo, nado-morto ou malformação. 4, o vírus através do canal do parto ou infeção do leite materno de recém-nascidos causar multi-sistema recém-nascido, danos nos órgãos, retardo mental. 5) A infeção da mulher grávida não infecta necessariamente o feto, e a infeção do feto não causa necessariamente malformações congénitas. Pergunta 3: Quais são as diferenças entre as infecções TORCH? As alterações serológicas do Toxoplasma gondii, do vírus da rubéola, do citomegalovírus e do vírus do herpes simplex variam após a infeção do organismo (Figura 2), tal como as alterações dos anticorpos, sendo necessário quantificar o grau de alteração dos anticorpos para fazer uma avaliação correcta. Pergunta 4: Quais são as diferentes implicações clínicas dos indicadores da infeção por TORCH? 1) Os indicadores directos (antigénio viral, ADN viral, cultura viral de ARN viral) detectam o próprio vírus, que está relacionado com o padrão de replicação e a localização latente do vírus e outras características, sendo adequado para o diagnóstico. 2) Os indicadores indirectos (IgG, IgM) detectam a resposta imunitária gerada pelo corpo após a estimulação do organismo pelo vírus e estão relacionados com a função imunitária do indivíduo, sendo adequados para o rastreio e a avaliação do estado imunitário. Pergunta 5: Quantos tipos de infeção existem na gravidez? As infecções na gravidez dividem-se em primárias (primárias), prévias, recorrentes e re-infecções, cujos conceitos não devem ser confundidos. 1. A infeção primária é também conhecida como infeção primária: a primeira vez que o soro de uma mulher grávida é positivo para anticorpos IgG específicos do vírus e o teste serológico anterior é negativo é chamada de infeção primária. Um ensaio de afinidade de anticorpos IgG, no caso de um teste IgG positivo, pode ajudar a distinguir entre uma infeção primária aguda, uma infeção anterior ou uma infeção recorrente, e a estimar o tempo da infeção primária, ou seja, no caso de um teste de alta afinidade, o tempo da infeção primária pode ser determinado como sendo há 3 meses. Se o resultado do teste for de alta afinidade, pode concluir-se que a infeção inicial ocorreu há 3 meses. 2. Infeção passada: infeção anterior com o vírus, em que o organismo produziu anticorpos ou em que o vírus está adormecido e latente. 3. Infecções recorrentes/infecções secundárias: excreção intermitente do vírus na presença da função imunitária do hospedeiro e reativação do vírus endógeno latente. 4. Reinfecções: a reinfeção ocorre quando um indivíduo que foi imunizado é exposto a um novo vírus exógeno. Não é possível distinguir entre reinfeção e re-infeção através de métodos serológicos, mas apenas através do isolamento viral e da biologia molecular. 5. Infecções congénitas: resultado da transmissão transplacentária do vírus. Uma infeção inicial ou recorrente na mãe pode transmitir o vírus ao feto, resultando numa infeção congénita do feto. Pergunta 6: Porque é que os testes de despistagem IgG e IgM devem ser efectuados ao mesmo tempo? Os testes de rastreio para IgG e IgM devem ser feitos ao mesmo tempo, uma vez que o IgM isolado dá frequentemente resultados incorrectos; um IgM positivo não é prova suficiente de infeção recente e, em algumas populações, o IgM pode estar presente durante vários anos após a infeção, pelo que um IgM positivo isolado não é diagnóstico. Por exemplo, se olharmos para o IgM em infecções não agudas por rubéola, as razões para tal podem ser divididas nas duas situações seguintes: 1. IgM positivo verdadeiro: Isto deve-se ao facto de algumas pessoas continuarem a ter expressão de IgM nos seus corpos durante muitos anos após a ocorrência da infeção, e muitas vezes o nível de IgM permanece baixo e estável, frequentemente acompanhado por um IgG positivo que também permanece num nível estável. Os resultados de IgM obtidos com o kit estão correctos, mas não indicam que o indivíduo está infetado de forma aguda, pelo que, se o teste de IgM for utilizado isoladamente, pode causar um erro de avaliação. 2) IgM falso-positivo: Isto deve-se principalmente aos efeitos do fator reumatoide (FR), à reatividade cruzada ou à estimulação policlonal, etc. Isto deve-se às limitações inerentes ao próprio teste imunológico e não pode ser completamente evitado. Os resultados positivos de IgM para infecções não agudas devidas a qualquer uma destas condições podem causar confusão no diagnóstico clínico, uma vez que estes indivíduos não estão a sofrer uma infeção aguda. No entanto, este problema pode ser satisfatoriamente rectificado através de testes IgG simultâneos e da utilização de reagentes de teste quantitativos. No cenário “2”, se o teste inicial for IgM positivo/IgG negativo, o segundo teste 15 dias-1 mês depois, o indivíduo manter-se-á assim ou o IgM passará a negativo, ou seja, não haverá mudança serológica no IgG; se o teste inicial for IgM positivo ou /IgG positivo, o segundo teste 15 dias-1 mês depois não tenderá a mostrar uma mudança significativa nos valores destes dois indicadores. O IgG, em particular, permanecerá estável porque o indivíduo não teve uma verdadeira recorrência da infeção. Pergunta 7: Porque é que o rastreio TORCH na gravidez é sensível ao tempo? Diferentes vírus têm diferentes objectivos de rastreio e exigem diferentes semanas de gestação para o rastreio, sem as quais os resultados são frequentemente insignificantes. Alguns vírus são relevantes para o rastreio no início da gravidez e outros são relevantes para o rastreio no final da gravidez. Pergunta 8: Porque é que não existe um valor de referência absoluto para o rastreio de anticorpos? A infeção pelo vírus TORCH é um processo dinâmico materno-fetal e não existe um padrão definitivo para cada período de tempo. Por exemplo, um aumento de 4 vezes na IgG é frequentemente utilizado como um indicador de recorrência viral ou reinfeção. Pergunta 9: Porque é que a análise quantitativa é um avanço e a melhor opção para o rastreio TORCH? 1: A produção de IgG ou IgM no corpo é um processo que muda rapidamente quando ocorre uma infeção inicial ou recorrente durante a gravidez e só pode ser detectada através da análise quantitativa das alterações na concentração. 2 A análise quantitativa ajuda a detetar resultados falso-positivos ou falso-negativos. 3) Para as mulheres grávidas que não fizeram uma avaliação do estado imunitário de base antes da gravidez, a escolha de dois pontos temporais (T1, T2) para detetar as concentrações de IgG ou IgM (C1, C2) e o cálculo do gradiente de alteração da concentração por unidade de tempo podem detetar eficazmente respostas imunitárias específicas a ataques virais no organismo, mas não existe um valor de referência, sendo o mais comum C2/C1 > 4 vezes. Todos estes testes devem ser precedidos de um ensaio quantitativo. II. Rastreio do citomegalovírus (CMV) Pergunta 10: Por que razão devo fazer o rastreio do CMV durante a gravidez? O CMV é a causa mais comum de infeção intra-uterina, com uma prevalência de 0,2%-2,2% em nados-vivos. A infeção é uma causa comum de perda auditiva neurossensorial e de atraso mental. O rastreio das mulheres grávidas ajuda os médicos a compreender o seu estado imunitário, a fornecer educação para a saúde às mulheres grávidas IgG negativas para prevenir a infeção durante a gravidez e a fornecer monitorização e observação dinâmicas para prevenir a infeção inicial. A monitorização da replicação do ADN viral em mulheres grávidas IgG-positivas no início e no final da gravidez evita que as infecções recorrentes causem infecções congénitas através da placenta e infecções neonatais através do canal de parto ou do leite materno. Os bebés podem desenvolver infeção congénita por CMV apesar da imunidade da mãe (IgG-positiva). Tanto as infecções iniciais como as recorrentes na mãe podem levar a uma infeção sintomática pelo CMV no feto. Alguns bebés de mães imunes têm uma infeção congénita por CMV que resulta em lesões no sistema nervoso central. O rastreio das mulheres grávidas ajuda os médicos a diagnosticar o tipo de infeção nas mulheres grávidas, para que possam escolher um momento eficaz para o diagnóstico pré-natal do feto. Assim, é possível efetuar uma deteção e uma intervenção precoces. Pergunta 11: Como são diagnosticadas as infecções iniciais e recorrentes por CMV na gravidez? Após uma primeira infeção por CMV no ser humano, o vírus entra numa fase de dormência e permanece latente no organismo. Este vírus pode ser reativado no corpo e é referido como uma infeção recorrente (secundária). Além disso, a reinfeção pode ocorrer em indivíduos imunes expostos a novas estirpes exógenas do vírus. A recidiva ou reinfeção é, por conseguinte, definida como a secreção intermitente de vírus no estado imunitário do hospedeiro. Isto pode dever-se à reativação do vírus endógeno ou à exposição do hospedeiro a uma nova estirpe exógena do vírus. A infeção recorrente e a reinfeção não podem ser distinguidas através de testes serológicos, mas apenas através do isolamento viral e da deteção por métodos de biologia molecular. Um terço das mulheres saudáveis que são CMVIgG positivas nos EUA serão reinfectadas com uma nova estirpe de CMV no prazo de 3 anos. Métodos serológicos para diagnosticar a infeção inicial por CMV durante a gravidez: 1. IgM positivo + aumento do teste quantitativo de IgG, conversão para positivo após 15 dias, ocorre seroconversão = infeção inicial. 2. IgM positivo + baixa afinidade para IgG (≤16 semanas) = infeção inicial. Se o estado imunitário antes da gravidez for desconhecido, o diagnóstico da infeção inicial deve basear-se na deteção de anticorpos IgM específicos. No entanto, os anticorpos IgM podem ser detectados em 10% das infecções recorrentes e também podem ser detectados no soro vários meses após a infeção inicial. Por conseguinte, a população com anticorpos IgM positivos pode incluir tanto a infeção inicial antes da gravidez como a infeção recorrente, bem como falsos positivos devido à manutenção da positividade dos anticorpos IgM ao longo do tempo. Se o resultado do teste for de baixa afinidade, existe uma elevada probabilidade de a infeção inicial por CMV ter ocorrido no espaço de 3 meses, sugerindo frequentemente uma infeção inicial aguda. O teste do ADN viral pode ajudar-nos a detetar a replicação viral, mas não consegue distinguir entre infeção recorrente e inicial; apenas as pessoas com anticorpos IgG positivos podem apresentar infeção recorrente. Um índice de afinidade de <30% é geralmente muito sugestivo de uma infeção inicial recente (dentro de 3 meses). O diagnóstico serológico de uma primeira infeção na gravidez baseia-se, portanto, principalmente no fenómeno da seroconversão (o aparecimento de anticorpos IgG específicos numa grávida previamente seronegativa) ou na deteção de anticorpos IgM específicos do vírus acompanhados de anticorpos IgG de baixa afinidade. A presença de um aumento significativo dos títulos de anticorpos IgG e de uma afinidade IgG elevada (com ou sem a presença de anticorpos IgM específicos) durante a gravidez, numa mulher grávida que tinha anticorpos IgG no soro pré-gravídico e não tinha anticorpos IgM, é considerada uma infeção recorrente. Diagnóstico de não primeira infeção (recorrente e reinfeção) na gravidez: 1. IgM positivo + IgG positivo + alta afinidade (≤16 semanas) = maior probabilidade de não primeira infeção. 2. IgG positivo e IgM positivo/negativo + alta afinidade (≤16 semanas) + CMV detectado na urina/secreções/sangue (vírus isolado ou PCR) = não primeira infeção. 3. Aumento de 4 vezes na IgG específica para CMV = infeção não primária Pergunta 12: O que é a infeção congénita por CMV? Quais são as consequências da infeção congénita por CMV? A infeção congénita deve-se à transmissão vertical do CMV através da placenta. A transmissão vertical para o feto pode ocorrer em mulheres grávidas com infeção inicial ou secundária. Após uma infeção inicial, a probabilidade de transmissão vertical intra-uterina durante a gravidez é de 30-40%, enquanto que após uma infeção recorrente a probabilidade é de apenas 1%. No entanto, uma análise estatística de defeitos congénitos fetais publicada pelo CDC em 2009 mostrou que a taxa de infeção recorrente por CMV durante a gravidez era de 75% e que a infeção por CMV era a primeira causa de defeitos congénitos. Dez a 15% dos bebés infectados congenitamente nascem com sintomas que incluem atraso do crescimento intrauterino, microcefalia, hepatoesplenomegalia, hematomas, iterícia, coriorretinite, trombocitopenia e anemia. Entre 20-30% destes bebés morrerão, principalmente devido a coagulação intravascular difusa, anomalias da função hepática ou infecções bacterianas repetidas. A maioria dos bebés nascidos com infeção congénita por CMV (85-90%) não apresenta sinais ou sintomas à nascença, mas 5-15% destes bebés desenvolverão sequelas como perda auditiva neurossensorial, atraso psicomotor e deficiência visual. Pergunta 13: Como é feito o diagnóstico pré-natal da infeção fetal por CMV? O diagnóstico da infeção fetal por CMV deve basear-se na cultura de amostras de líquido amniótico e no teste PCR. Quando uma mulher grávida é diagnosticada com uma infeção inicial por CMV, a amniocentese deve ser realizada após 7 semanas de infeção materna e após 20-21 semanas de gestação para recolher líquido amniótico para o teste PCR quantitativo em tempo real da carga de ADN viral, uma vez que só após 5-7 semanas de infeção fetal, após replicação viral renal, é que a quantidade de vírus segregada no líquido amniótico pode atingir o limite de deteção. De acordo com muitos relatórios anteriores na literatura, não se pode ignorar o risco de resultados falsos negativos quando a operação de diagnóstico pré-natal é efectuada demasiado perto da altura da infeção materna. Não existe consenso quanto à realização de testes de deteção do vírus no líquido amniótico em casos de infeção recorrente (em que o risco de infeção fetal é baixo). No entanto, alguns casos de infeção recorrente foram descritos na literatura como tendo sequelas graves. Por conseguinte, o diagnóstico pré-natal da infeção fetal por CMV por amniocentese pode ser considerado mesmo em casos de infeção recorrente. P14: Porque é que o diagnóstico da infeção fetal através da pesquisa de anticorpos IgM ou de ADN no sangue fetal não é recomendado? Não só devido ao elevado risco de cordocentese, mas também porque muitos fetos infectados com CMV desenvolvem anticorpos IgM específicos apenas no final da gestação, o que torna o teste de cordocentese muito pouco sensível. Às 20-21 semanas de gestação, a sensibilidade da IgM do sangue fetal é de 50-80% e a sensibilidade do ADN do sangue fetal é de 40%-90%, enquanto o ADN do líquido amniótico pode ser 100% específico e exato. P15: Porque é que a utilização de sangue materno para a pesquisa de CMV-DNA não é recomendada para a infeção inicial? A razão é que a taxa de positividade para o CMV-DNA no sangue de uma mulher grávida com uma primeira infeção é de 33,3%, enquanto a taxa de positividade para o CMV-DNA no sangue de uma mulher saudável IgG-positiva é também de 33,3%. Por conseguinte, a utilização do CMV-DNA no sangue de mulheres grávidas para o diagnóstico da infeção não é fiável. Pergunta 16: Qual é o tratamento de um feto diagnosticado com infeção por CMV? Uma vez que o diagnóstico pré-natal da infeção por CMV se limita à análise do líquido amniótico (por exemplo, isolamento do vírus e PCR), não é possível prever se o feto será sintomático à nascença. Por conseguinte, uma vez diagnosticada a infeção fetal, as mulheres grávidas devem ser submetidas a uma série de exames de ecografia com intervalos de 2-4 semanas para detetar sinais de infeção por CMV, tais como atraso do crescimento intrauterino, dilatação ventricular, microcefalia, focos calcificados intracranianos, ascite ou derrame pleural, edema fetal, hipo ou hiperidrâmnio e ecogenicidade intestinal aumentada, que podem ajudar a prever o prognóstico do feto. Esta ecografia sistemática deve ser realizada num centro de diagnóstico pré-natal qualificado. A ressonância magnética de alta resolução do feto pode ser útil na avaliação do prognóstico, especialmente se forem detectadas anomalias cranianas na ecografia. No entanto, continua por determinar se a ressonância magnética nos fornece informações válidas sobre a infeção fetal por CMV. Foram publicados vários estudos sobre o significado clínico da carga viral no líquido amniótico como indicador de prognóstico, demonstrando que os valores da carga de ADN do CMV em amostras de líquido amniótico eram significativamente mais elevados em fetos sintomáticos do que em fetos assintomáticos. No entanto, verificou-se uma grande sobreposição dos valores de carga entre os dois grupos. Por conseguinte, continua por confirmar se a determinação quantitativa do CMVDNA no líquido amniótico pode ser utilizada como indicador prognóstico da infeção por CMV. III. Rastreio do vírus da rubéola (VR) Pergunta 17: Porque é que é desejável que as mulheres grávidas sejam testadas para deteção de anticorpos antes da conceção? A rubéola, também conhecida como sarampo alemão, é uma doença infantil. Normalmente, apresenta-se como uma doença ligeira e auto-limitada na ausência de gravidez. No entanto, durante a gravidez, o vírus pode ter um efeito devastador no feto em desenvolvimento e está diretamente relacionado com abortos espontâneos imprevisíveis e malformações congénitas graves. A análise de anticorpos antes da gravidez pode ser utilizada para descobrir se o organismo é imune ao VR e, se não for (IgG negativo), pode ser administrada a vacinação e a gravidez pode ser adiada até que os anticorpos se desenvolvam. A vacinação ou a imunidade naturalmente adquirida protege geralmente o feto da infeção intra-uterina. Pergunta 18: O que é a síndrome da rubéola congénita (SRC)? Quais são os defeitos congénitos mais comuns e os sintomas de início tardio? A SRC representa uma condição neonatal de infeção pré-natal do VR em que o feto é afetado por múltiplos sistemas de órgãos. A infeção vertical do VR através da placenta pode ser muito perigosa para o feto em desenvolvimento, levando a aborto espontâneo, infeção fetal, nado-morto e atraso no crescimento fetal. A maioria das crianças com RSC apresenta défices neuromotores persistentes e pode mais tarde desenvolver pneumonia, diabetes mellitus, disfunção da tiroide e holoprosencefalia progressiva. Os defeitos congénitos mais comuns e os sintomas posteriores são apresentados no Quadro 3. Quadro 3 Sintomas e manifestações clínicas tardias da infeção pelo vírus da rubéola à nascença A infeção da placenta pelo VD propaga-se através do sistema vascular do feto em desenvolvimento, causando citopatia vascular e isquémia local nos órgãos em desenvolvimento. A taxa de infeção fetal e de anomalias congénitas está relacionada com a semana de gestação em que a mãe é infetada, como se mostra no Quadro 4. Quando a infeção/exposição materna ocorre no início da gravidez, a taxa de infeção fetal é de aproximadamente 80%, diminuindo para 25% no período entre o final e o meio da gravidez, e aumentando depois para 35% a partir das 27-30 semanas de gestação, até quase 100% após as 36 semanas de gestação. O risco de defeitos congénitos na sequência de uma infeção materna está, portanto, limitado às primeiras 16 semanas de gestação e o risco de RSC decorrente de uma infeção após as 20 semanas de gestação é mínimo, sendo as únicas sequelas de uma infeção no final da gravidez provavelmente o atraso do crescimento fetal (RCE). As únicas sequelas da infeção no final da gravidez podem ser o atraso do crescimento fetal (RCE). As infecções maternas antes e depois da fertilização também não aumentam o risco de SRC. Por conseguinte, o aconselhamento sobre o risco fetal e o tratamento deve ser individualizado. A vacinação ou a imunidade materna naturalmente adquirida protege geralmente o feto da infeção intra-uterina, embora tenha sido notificada uma reinfeção da mãe com SRC. Por conseguinte, a possibilidade de RSC deve ser considerada em fetos ou recém-nascidos com sinais clínicos de infeção congénita. Não foram registados casos de SRC na reinfeção materna após as 12 semanas de gestação. Quadro 4 Associação da infeção pelo vírus da rubéola durante a gravidez com infeção fetal e malformações congénitas Pergunta 20: Como é diagnosticada a infeção materna pelo VR? O diagnóstico exato do VR primário na gravidez é obrigatório e requer testes serológicos, uma vez que muitos casos são subclínicos na apresentação. A determinação de IgG e IgM específicas do VD através de métodos serológicos é uma forma fácil, sensível e exacta de diagnosticar o seguinte: 1. aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos para RVIgG em amostras de soro durante os períodos agudo e de recuperação. 2. anticorpos IgM específicos do RV positivos. Uma IgM positiva no sangue materno é acompanhada por um indicador de conversão serológica, ou seja, a presença de uma mudança de IgG negativa para positiva. Em alternativa, uma IgM materna positiva (+) pode ser acompanhada por um aumento de 4 vezes nos anticorpos IgG em dois soros consecutivos (entre 15 dias e 1 mês). 3) Cultura de VD positiva (cultura de isolamento viral da amostra clínica do doente). Os testes serológicos devem ser efectuados no prazo de 7-15 dias após o aparecimento da erupção cutânea e repetidos uma vez após 2-3 semanas. Pergunta 21: É possível diagnosticar a infeção fetal pelo VSR? Não existe um método de diagnóstico estabelecido e estável. Existem alguns relatos de testes PCR específicos para o VR em amostras de CVS para o diagnóstico pré-natal do VR intrauterino. Este relatório confirma a superioridade das amostras de vilosidades coriónicas em relação às amostras de líquido amniótico, uma vez que as vilosidades coriónicas podem ser colhidas nas fases iniciais da gravidez, às 10-12 semanas, ao passo que o líquido amniótico tem de ser colhido às 18-20 semanas de gestação e o sangue do cordão umbilical às 28 semanas de gestação, altura em que a deteção da infeção fetal já não é muito relevante. A ecografia é extremamente difícil de diagnosticar a SRC e a biometria é útil para diagnosticar o RGF, mas não é uma boa ferramenta para diagnosticar a SRC, uma vez que a natureza das malformações causadas pelo VR varia e os fetos que apresentam atraso de crescimento devem ser considerados para infecções virais congénitas, incluindo o VR. Pergunta 22: E se uma mulher grávida apresentar sinais ou sintomas de doença semelhante à rubéola e tiver sido recentemente exposta ao VR? A exposição ao VR em mulheres grávidas deve ser individualizada de acordo com a idade gestacional e o estado imunitário na altura da exposição. A confirmação da infeção aguda pelo VSR em mulheres grávidas é frequentemente difícil, o diagnóstico clínico não é fiável e um grande número de casos tem uma apresentação subclínica e características clínicas muito semelhantes a outras doenças. A Figura 3 apresenta directrizes para o tratamento de mulheres grávidas expostas ou com sintomas semelhantes aos da rubéola. Se uma mulher grávida tiver sintomas semelhantes aos da rubéola ou tiver sido recentemente exposta ao VR, deve ser determinada a semana de gestação e o estado imunitário. O diagnóstico é difícil em mulheres grávidas que se apresentam 5 semanas após a exposição ao VR ou 4 semanas após o aparecimento da erupção cutânea. Se os anticorpos IgG forem negativos, então a doente é sensível ao VSR. Por conseguinte, não existe evidência de infeção recente. Se os anticorpos IgG forem positivos, indicando uma infeção anterior, é quando os níveis de anticorpos são baixos, sugerindo uma infeção distante, mas é difícil determinar o momento da infeção e o risco de infeção fetal, pelo que se recomenda a medição de IgM ou a repetição da dosagem de anticorpos IgG para verificar se há uma subida ou descida significativa. Pergunta 23: Posso ser vacinada durante a gravidez? Preciso de interromper a minha gravidez se for acidentalmente vacinada no início da gravidez ou se engravidar imediatamente após a vacinação? As contra-indicações para a vacinação contra a rubéola incluem febre, imunodeficiência, alergia à neomicina e gravidez. O vírus da vacina contra a rubéola pode atravessar a placenta e infetar o feto. No entanto, não foram registados casos de SRC em descendentes de mulheres grávidas que foram inadvertidamente vacinadas contra a rubéola no início da gravidez. Por conseguinte, a interrupção da gravidez não é recomendada para essas mulheres grávidas. Com base no risco potencial da vacina para o feto, as mulheres são aconselhadas a esperar 28 dias após a vacinação antes de engravidar. Pergunta 24: Porque é que o rastreio dos anticorpos RVIgM apenas durante a gravidez dá resultados falsos? Porque uma infeção não aguda positiva pode ocorrer por duas razões principais: 1. Verdadeiros positivos: os doentes continuam a expressar IgM durante muitos anos, muitas vezes com níveis de IgM baixos e estáveis, frequentemente acompanhados de positividade de IgG. 2. falsos positivos: a especificidade do ensaio é limitada. A gama de valores de referência para os anticorpos RVIgM é determinada por amostras negativas e positivas conhecidas. Como se pode ver na Figura 4, a área abaixo da linha vermelha é a zona de cruzamento, uma área que não pode ser interpretada pelo método de referência. aproximadamente 3-5% deles terão um problema de IgM falso positivo, e não podemos distinguir entre verdadeiros e falsos positivos se não utilizarmos um método quantitativo. As principais causas são a interferência de RF, a reatividade cruzada, a estimulação policlonal, etc. P25: O que devo fazer se tiver um anticorpo IgM positivo durante o rastreio da rubéola na gravidez? Um anticorpo IgM positivo no rastreio do vírus da rubéola na gravidez pode ser gerido de acordo com o processo da Figura 5. Pergunta 26: Porque é que a prevenção é a melhor estratégia para evitar a SRC? A infeção pelo VR em mulheres grávidas tem efeitos devastadores no feto em desenvolvimento e a chave para a prevenção é a vacinação universal de todos os bebés e a imunização das pessoas em risco entre as mulheres rastreadas antes da gravidez. Diagnosticar os casos de infeção sempre que possível. No início e a meio da gravidez, incluindo as mulheres grávidas IgG-positivas, devem evitar a exposição ao VR, se possível. No caso de infecções primárias que ocorram antes das 16 semanas, as mulheres grávidas devem ser aconselhadas sobre o risco de transmissão vertical e aconselhadas sobre a interrupção da gravidez. No entanto, não existe tratamento intrauterino para um feto infetado. Por conseguinte, a prevenção continua a ser a melhor estratégia para evitar a SRC. IV. Rastreio do Toxoplasma Pergunta 27: Porque é que as mulheres grávidas devem ser rastreadas em relação à infeção por Toxoplasma? 1: A infeção aguda pelo Toxoplasma gondii durante a gravidez pode afetar gravemente a saúde fetal e neonatal. A infeção aguda por Toxoplasma pode ocorrer se for ingerida carne mal cozinhada contaminada ou se forem consumidos alimentos e água contaminados. A infeção por Toxoplasma gondii no feto é quase sempre causada por uma infeção primária na mulher grávida e pode levar à perda de visão e audição, atraso no desenvolvimento mental e psicomotor, convulsões, anomalias hematológicas, hepatoesplenomegalia e até à morte. 3) A transmissão do Toxoplasma gondii ao feto ocorre frequentemente quando a mulher grávida não tem antecedentes de qualquer doença durante a gravidez, não comeu carne não cozinhada e não esteve em contacto com gatos. Por conseguinte, a determinação da necessidade de testar serologicamente uma mulher grávida não pode basear-se apenas em circunstâncias clínicas (por exemplo, presença ou ausência de sintomas) ou epidemiológicas (por exemplo, se houve contacto com o Toxoplasma gondii). A educação sistemática e o rastreio serológico das mulheres grávidas é uma forma eficaz de prevenir a infeção e de diagnosticar e tratar a infeção fetal numa fase precoce, uma vez que a infeção por Toxoplasma gondii é geralmente insidiosa. O tratamento do feto e dos bebés até um ano de idade demonstrou ser o mais eficaz na melhoria dos sintomas clínicos. Todas as mulheres grávidas devem ser testadas para deteção de anticorpos IgG e IgM contra o Toxoplasma o mais cedo possível (idealmente nos primeiros três meses de gravidez). P28: A infeção por Toxoplasma no feto é o resultado de uma infeção inicial ou recorrente na mulher grávida? As infecções fetais ocorrem principalmente devido à infeção inicial da mãe com Toxoplasma durante a gravidez. Raramente, ocorre porque a grávida tem uma infeção crónica, devido a uma deficiência autoimune (por exemplo, em doentes com SIDA ou tratados com corticosteróides), e a ativação do Toxoplasma, resultando numa infeção congénita. Pergunta 29: Como é que as infecções fetais e neonatais estão relacionadas com as infecções maternas? A probabilidade de transmissão vertical aumenta com o aumento das semanas de gestação, ver Tabela 5. As mulheres grávidas infectadas no início da gravidez têm recém-nascidos com sinais clínicos de infeção mais graves, ver Tabela 5. Pergunta 30: Que mulheres grávidas correm um risco elevado de infeção por Toxoplasma? Como é que isso é determinado? Um teste IgG ou IgM negativo para Toxoplasma gondii antes e durante a gravidez indica que a mulher ainda não corre um risco elevado de desenvolver uma infeção inicial com Toxoplasma gondii e corre o risco de adquirir uma infeção inicial e de a transmitir ao feto durante a gravidez. Por conseguinte, é apoiada a realização de testes serológicos para deteção de anticorpos IgG e IgM em mulheres de alto risco durante a gravidez. Para as mulheres serologicamente negativas, o rastreio deve, idealmente, ser efectuado todos os meses no início da gravidez e, posteriormente, de três em três meses. O rastreio para determinar o risco elevado deve ser efectuado no início da gravidez, quanto mais cedo melhor e mais útil do ponto de vista clínico. Os resultados dos testes obtidos a meio da gravidez são frequentemente inconclusivos para determinar a presença de infeção no início da gravidez. P31: Qual é o processo e a interpretação clínica da gestão do rastreio da infeção por Toxoplasma gondii na gravidez? 1) Consultar um especialista sobre a disposição do Toxoplasma gondii durante a gravidez. 2) Considerar o envio da amostra para um laboratório de referência. 3. tratar com acetil-espiramicina ou ácido etacrínico, sulfadiazina ou tetrahidrofolato de formilo. 4. o teste PCR do líquido amniótico deve ser efectuado às 18 semanas de gestação (não antes) ou após as 18 semanas. Quando a semana de gestação é superior a 18 semanas, os riscos do teste devem ser cuidadosamente ponderados em relação aos benefícios para o diagnóstico da infeção fetal. 5) O processo de rastreio e tratamento da infeção por Toxoplasma gondii na gravidez é apresentado na Figura 6 e a interpretação clínica é apresentada no Quadro 6, podendo reduzir em 50% os abortos desnecessários em grávidas IgM positivas nos EUA. Nota: * indica que este resultado é menos bem interpretado quando ocorre no último trimestre da gravidez e, embora seja consistente com uma infeção anterior à gravidez, em algumas doentes este resultado pode refletir uma infeção no início da gravidez, durante um período de tempo relativamente curto, normalmente acompanhado por um aumento dos títulos de anticorpos IgM e uma diminuição do limite inferior de deteção.