P32: Um resultado positivo de anticorpos IgM não pode ser considerado uma infecção recente, nem antes nem durante o segundo trimestre?
Um resultado positivo de anticorpos IgM não pode ser considerado uma infecção recente. Os anticorpos IgM em infecções agudas podem estar presentes há mais de um ano, e a maioria das mulheres grávidas com anticorpos IgM positivos tiveram a infecção durante muito tempo, para além do tempo em que esta afecta o feto. José testou 100 amostras de soro consecutivas de outros laboratórios que foram positivas para anticorpos IgM e enviadas para o laboratório de referência PAMF-TSL, e o teste confirmatório do laboratório de referência PAMF-TSL confirmou que 62% destas amostras de soro foram negativas para anticorpos IgM. O maior valor de um resultado positivo no teste de IgM é que realça a possibilidade de uma infecção recente e, portanto, requer confirmação adicional no laboratório de referência.
P33: Quantas possibilidades existem para a interpretação final dos resultados do teste de anticorpos Toxoplasma gondii no laboratório de referência?
Existem 3 possibilidades para a interpretação final dos resultados dos testes serológicos no laboratório de referência.
O resultado do teste é consistente com a infecção recente, sugerindo que a paciente adquiriu a infecção após a gravidez, mas a infecção no momento da concepção iminente não pode ser excluída.
2. o resultado do teste é consistente com uma infecção distante antes da concepção.
3. o resultado do teste é inconclusivo e são necessários mais testes serológicos em paralelo.
P34: Qual é o significado clínico do teste de afinidade do Toxoplasma IgG?
O teste de afinidade Toxoplasma IgG é geralmente aplicado em laboratórios de referência. Os anticorpos IgG de afinidade elevada não aparecem até pelo menos 12-16 semanas de gestação após a infecção (dependendo do método de teste utilizado). A presença de anticorpos de alta afinidade sugere que a infecção aparece, pelo menos, antes das 16 semanas. Portanto, no primeiro trimestre, independentemente dos resultados do teste de anticorpos IgM, os resultados do teste de IgG de alta afinidade sugerem que o feto está largamente livre de infecção congénita por toxoplasma. Para mulheres grávidas >16 semanas de gestação, resultados de testes de afinidade elevados são úteis na determinação da infecção até pelo menos 12-16 semanas de gestação precoce, caso em que a proporção de transmissão fetal de Toxoplasma gondii é baixa em comparação com a infecção gestacional tardia, mas o potencial de danos fatais ao feto é elevado, ver Quadro 5, e o valor preditivo negativo de PCR de líquido amniótico seria elevado, ver Quadro 7. Quadro 7 Semanas maternas de gestação para infecção Associação com infecção fetal e PCR com líquido amniótico
Nota: Os valores preditivos positivos são 100% independentemente das semanas de gestação, dados da literatura. NA: não aplicável. a: 270 mulheres grávidas testadas por seroconversão para identificar infecção materna, das quais 261 (97%) foram tratadas com acetilsiramicina. b: 1 ano depois, infecção congénita diagnosticada pela presença de anticorpos Toxoplasma IgG
Deve ser dada especial atenção ao facto de que resultados de baixa afinidade ou de testes inconclusivos podem estar presentes durante vários meses ou mais de 1 ano após a infecção inicial, e por esta razão, o teste de afinidade com Toxoplasma IgG por si só não pode ser utilizado para determinar se a infecção é recente. De facto, se uma amostra de soro, com anticorpos de afinidade baixa ou crítica, tiver um resultado negativo no teste de anticorpos IgM, isto sugere uma infecção distante. Se usado sozinho, o teste de afinidade IgG não é útil e pode até ser enganador.
Pergunta 35: Como é feito o diagnóstico de infecção fetal quando se suspeita de Toxoplasma gondii pela primeira vez durante a gravidez?
A amplificação por PCR do líquido amniótico para ADN Toxoplasma gondii às 18 semanas de gestação (tempo óptimo) ou ligeiramente mais tarde foi utilizada com sucesso para o diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congénita. A realização de testes de líquidos amnióticos no início da gravidez comporta um risco elevado para o feto e é desnecessária. Os dados mostram que os testes às 17-21 semanas de gestação têm a maior sensibilidade e o melhor valor preditivo negativo (valor preditivo 100% positivo, independentemente do número de semanas de gestação).
O ultra-som é utilizado principalmente quando se suspeita ou se diagnostica uma infecção aguda a uma mulher grávida num curto período de tempo (3 meses) antes da sua concepção. O ultra-som pode mostrar malformações fetais incluindo hidrocefalia, calcificação do cérebro ou fígado, esplenomegalia e ascite.
Pergunta 36: Quando deve ser iniciado o tratamento da infecção por Toxoplasma gondii na gravidez com acetil espiramicina? Quando se suspeita de uma infecção aguda e a infecção ocorre nas 18 semanas após a gestação ou pouco tempo antes da gravidez, para parar a transmissão vertical do parasita, a acetil espiramicina é considerada por alguns autores nos EUA e na Europa como a droga de eleição.
Pergunta 37: Quando é que acetaminofeno, sulfadiazina e formiltetrahidrofolato devem ser utilizados em combinação para tratar infecções por Toxoplasma gondii?
Se um resultado positivo de PCR com líquido amniótico confirmar infecção fetal, às 18 semanas de gestação ou depois disso, recomenda-se a etamethazina, sulfadiazina, e formiltetrahidrofolato (se o paciente já estiver a tomar acetil espiramicina, então recomenda-se uma mudança para uma combinação). A etamiprazina é teratogénica e por isso não deve ser combinada antes das 18 semanas de gravidez (em alguns centros na Europa, as combinações podem ser dadas logo a partir das 14-16 semanas de gravidez). Devido à elevada taxa de transmissão vertical após 18 semanas de gestação, recomenda-se também a utilização de etacridina, sulfadiazina e formiltetrahidrofolato para parar a infecção fetal se a infecção por Toxoplasma gondii ocorrer após 18 semanas de gestação.
Se a transmissão vertical já tiver ocorrido, preparar o feto para o tratamento. Neste momento, o acetaminofeno não deve ser aplicado precocemente devido aos potenciais efeitos teratogénicos da droga. A acetospiramicina, um antibiótico macrolídeo, pode reduzir a probabilidade de transmissão vertical. No entanto, não foram realizados estudos bem concebidos. Esta protecção tem sido relatada como sendo mais eficaz para infecções no início da gravidez. Neste estudo, a probabilidade de infecção congénita foi reduzida em cerca de 60% com referência aos controlos históricos. A acetospiramicina não passa rapidamente através da placenta e, portanto, não seria muito eficaz no tratamento de infecções fetais. Não há provas de efeitos teratogénicos da acetilsiramicina, ver Quadro 8.
Como a infecção no início da gravidez pode teoricamente ser transmitida ao feto no final da gravidez, a acetilsiramicina deve ser utilizada até ao parto, mesmo que o resultado da PCR do líquido amniótico seja negativo. Em mulheres grávidas com elevado risco de infecção fetal, ou onde a infecção fetal tenha sido confirmada, o regime da acetilsiramicina sozinha após 18 semanas de gravidez deve ser alterado para uma combinação de acetaminofeno, sulfadiazina e formiltetrahidrofolato. A medicação deve ser aplicada sob a orientação de um médico especialista.
Quadro 8 Medicação para mulheres grávidas suspeitas ou identificadas com infecção por Toxoplasma gondii durante a gravidez
Nota: FDA: US Food and Drug Administration.
a: PaloAltoMedicalFundaçãoToxoplasmaSerologiaLaboratório,número de telefone(650)853-4828,ouUS(Chicago,IL) NationalCollaborativeTreatmentTrialStudy, número de telefone(773)834-4152,.
b: O ácido fólico não pode ser utilizado como substituto do formiltetrahidrofolato
P38: Preciso de diagnóstico pré-natal e tratamento anti-Toxoplasma se tive infecção por Toxoplasma gondii (anticorpo IgG positivo) antes da gravidez?
A probabilidade de uma criança ter toxoplasmose congénita com infecção definitiva por toxoplasma antes da gravidez ou testes serológicos mostrando uma infecção por toxoplasma de longa duração (pré gravidez) é pequena (próxima de zero) e, portanto, o tratamento com acetilspiramicina ou etidiazina, sulfadiazina, formiltetrahidrofolato e diagnóstico pré-natal de infecção fetal não é necessário, a menos que a mãe esteja imunocomprometida.
P39: Que informação está disponível para cada caso suspeito de infecção por Toxoplasma gondii (mulheres em idade fértil, mulheres grávidas e médicos de cuidados primários) em consulta e discussão com especialistas?
1. escolha do método de ensaio do Toxoplasma.
2. a interpretação correcta dos resultados dos testes.
3. o diagnóstico pré-natal da mulher grávida e do feto.
4. é dado um plano de tratamento individualizado.
Pergunta 40: O que acontece aos doentes com imunodeficiência que tiveram uma infecção por Toxoplasma na pré-gravidez?
As mulheres grávidas co-infectadas com VIH e Toxoplasma correm o risco de reactivação do Toxoplasma e de desenvolvimento de toxoplasmose, como a encefalite do Toxoplasma, pneumonia, etc. e/ou transmissão do parasita à sua descendência.
As mulheres grávidas com infecção VIH não são adequadas para a PCR com líquido amniótico devido ao risco de transmissão do VIH ao feto durante a amniocentese. O teste PCR de fluido amniótico pode ser considerado em mulheres grávidas com infecção crónica por Toxoplasma gondii (também durante a gravidez) que não estejam infectadas com o VIH e que tenham imunodeficiência. Para todas as mulheres grávidas com infecção crónica por Toxoplasma que também são imunodeficientes, deve ser realizada uma ecografia todos os meses.
P41: Qual é a altura segura para engravidar se fui recentemente infectado com Toxoplasma gondii?
As mulheres em idade fértil que estão claramente infectadas com Toxoplasma gondii são frequentemente inquiridas quando é seguro engravidar, dado o risco de transmissão aos descendentes. Não existe informação definitiva sobre esta questão. O conselho conservador é que tais mulheres esperem 6 meses (a partir do momento em que a infecção aguda é confirmada ou registada) antes de engravidarem. É aconselhável uma consulta de especialista para cada paciente.
V. Rastreio do vírus herpes simplex (HSV)
P42: Qual é o objectivo do rastreio do vírus do herpes simplex (HSV) antes e durante a gravidez?
O rastreio serológico do HSV durante a gravidez pode identificar se uma mulher grávida está infectada com o vírus. Em contraste, é realizado um rastreio comparativo da pré-gestação e do HSV gestacional para determinar se a infecção é inicial ou recorrente, a fim de fornecer uma base para o tratamento e intervenção com o objectivo de prevenir a infecção no recém-nascido. O fluxo da gestão após o rastreio laboratorial na gravidez é mostrado na Figura 7.
P43: Quais são as características da infecção por HSV na gravidez?
Uma vez infectado para toda a vida, o vírus está latente nos gânglios e é um vírus neuro-herpesofílico.
A probabilidade de infecção inicial no início e meio da gravidez resultando em infecção fetal é muito baixa e o rastreio no início da gravidez tem pouco significado; as malformações fetais causadas por HSV através da placenta de sangue são raras e manifestam-se como microcefalia, hepatoesplenomegalia, morte fetal intra-uterina (IUFD) e retardamento do crescimento intra-uterino (IUGR).
3. a infecção por HSV infecta principalmente o recém-nascido através do canal de parto.
4, a infecção por HSV durante a gravidez é principalmente uma primeira infecção. A positividade anterior de IgG é pouco protectora contra a infecção por HSV no recém-nascido.
5, Taxa de infecção neonatal: infecção maternal inicial > infecção recorrente.
6. 60%-80% das crianças infectadas com HSV durante o parto não têm antecedentes de infecção por herpes genital ou não têm antecedentes de herpes genital nos seus parceiros sexuais.
7. 70% das mães não sabem que estão infectadas até descobrirem que o seu recém-nascido está infectado.
8. ambos os tipos HSV-1 e HSV-2 podem causar infecção por herpes genital (até 50% das infecções iniciais por herpes genital são causadas pelo HSV-1, mas a descamação viral em infecções recorrentes e subclínicas é principalmente devida ao HSV-2). O risco de infecção para o recém-nascido no final da gravidez é de 30% a 50%, independentemente de a infecção inicial ser HSV-1 ou HSV-2.
Pergunta 44: Infecção por HSV em recém-nascidos? HSV congénito?
A infecção por HSV neonatal é uma infecção adquirida pelo recém-nascido através da exposição ao vírus do tracto genital materno próximo ou durante o parto e parto. Em casos raros, pode também ocorrer infecção de origem médica ou infecção pós-natal através da boca do bebé ou pele partida. O diagnóstico definitivo da infecção por HSV tem de ser feito 48 horas após o fim do parto, o que é importante para diferenciar entre infecção neonatal e congénita por HSV. A infecção congénita pelo HSV é rara, e no útero o HSV infecta o feto através da placenta.
P45: Quantos tipos de infecções de herpes genital existem?
As infecções de primeira vez, em que o doente é exposto pela primeira vez a vírus HSV-1 ou HSV-2, não foi anteriormente exposto a um ou a ambos os vírus, e não é imune (não há anticorpos para HSV-1 ou HSV-2).
Primeiro episódio de infecção não primeira, em que o doente tem um primeiro episódio clinicamente confirmado de infecção por HSV mas os anticorpos apropriados foram produzidos no corpo durante a infecção anterior do doente com vírus HSV-1 ou HSV-2.
Recidiva dos sintomas, onde há uma apresentação clínica clara e o paciente é diagnosticado com infecção por HSV e produção de anticorpos, seguida de uma recorrência.
P46: O que devo procurar num teste de serologia HSV?
As seguintes questões devem ser observadas aquando da realização de testes serológicos.
1. recomenda-se que os testes directos para o vírus (I-A) sejam utilizados para todas as mulheres grávidas suspeitas de terem infecção por HSV. Contudo, os testes directos para o vírus podem ser negativos naqueles com antecedentes de infecção recorrente ou com antecedentes de doença atípica do tracto reprodutivo (III, B).
2, os anticorpos HSV-2 diagnosticam o herpes genital; os anticorpos HSV-1 não fazem distinção entre o tracto genital ou infecções orofaríngeas.
3, HSV-2 IgG negativo e HSV-1 IgG positivo devem ser considerados como uma infecção recorrente incomum do tracto genital.
4, Primeiro herpes genital, deve ser feita uma distinção entre infecção inicial e infecção anterior (III, B). As provas de seroconversão da infecção primária devem ser encontradas no seguimento, uma vez que a IgG contra o HSV do vírus (que é consistente com o tipo detectado nas lesões genitais) ainda não foi produzida no momento da apresentação dos sintomas.
5. anticorpos de HSV específicos do tipo de infecção inicial podem ser detectados 2 semanas – 3 meses após o início dos sintomas. Quando os sintomas clínicos estão presentes, devem ser recolhidas amostras de acompanhamento para ensaios de confirmação da conversão serológica (IIa-B).
6. uma vez que os doentes com infecção precoce carecem de anticorpos IgG, os testes de anticorpos IgM do vírus do herpes simplex podem melhorar a taxa de detecção de infecção precoce (IIb-B). Contudo, como o HSVIgM pode ser positivo em infecções recorrentes e pode ser negativo em infecções iniciais, é um anticorpo específico não-viral.
7. não existe um kit de tipagem HSVIgM aprovado pela FDA, e um teste de tipagem verdadeiramente credível para identificar infecções agudas por HSV deve ser um método de biologia molecular que utilize tecnologia PCR.
P47: O que é a gestão de uma infecção primária por HSV no final da gravidez?
A infecção primária por HSV numa mulher grávida no final da gravidez tem o impacto mais grave no recém-nascido. Neste caso, a criança carece de protecção imunitária passiva contra a IgG materna uma vez que a mãe é incapaz de produzir anticorpos IgG suficientes antes do parto. Nesta altura, 30 a 50% dos recém-nascidos serão infectados com HSV.
P48: O que devo fazer se a infecção por HSV se repetir durante o parto?
Quando uma infecção recorrente por HSV é detectada durante o parto, com sintomas ou lesões pródromas, o médico deve recomendar uma cesariana, mesmo que as lesões estejam localizadas longe da vulva (por exemplo, nádegas ou coxas), uma vez que tanto o colo do útero como a vagina podem secretar o vírus. Idealmente, para prevenir a infecção, uma cesariana deve ser realizada no prazo de 4 horas após a ruptura das membranas. Se o trabalho já começou, a escolha da cesariana provavelmente nada fará para reduzir a taxa de infecção. Num outro caso, o efeito protector do parto cesariano não foi demonstrado em casos de replicação vaginal activa do HSV combinado com a ruptura retardada das membranas.
P49: Existe algum significado clínico para a tipagem serológica do HSV durante a gravidez?
Ambos os tipos HSV-1 e HSV-2 podem produzir herpes na área genital e ambos podem causar infecção neonatal. A actual estratégia de tratamento clínico não varia de acordo com a tipagem, nem varia de acordo com o local de infecção pelo HSV ou os tecidos e órgãos, e o HSV-1 é responsável por uma elevada proporção de herpes genital, até 1/3. O mais fiável.
Pergunta 50: O que é a gestão da infecção recorrente por HSV durante a gravidez?
Quando uma infecção recorrente por HSV ocorre numa mulher grávida com <36 semanas de gestação, a terapia antiviral não deve ser utilizada, mesmo que os sintomas clínicos sejam graves. Quando os sintomas clínicos são tão graves que a terapia antiviral não pode ser evitada, os regimes individualizados também devem ser considerados para tratamento. O uso de terapia antiviral após >36 semanas de gestação pode reduzir a sua infecciosidade, aliviar os sintomas clínicos e reduzir as taxas de cesarianas. Na ausência de dados extensivos de estudos de segurança clínica, o aciclovir e o valaciclovir só devem ser utilizados em mulheres grávidas se apresentarem uma indicação de terapia antiviral.
Pergunta 51: As mulheres devem ser rastreadas serologicamente, mesmo que não tenham antecedentes de infecção por HSV?
A infecção por HSV é adquirida durante o parto e 60-80% dos bebés não têm antecedentes de infecção por HSV ou parceiros sexuais com antecedentes de herpes genital. 70% das mães não sabem que estão infectadas até descobrirem que o seu recém-nascido está infectado.
Pergunta 52: O que acontece ao recém-nascido após o primeiro episódio de herpes genital na gravidez?
A gestão pós-natal de um recém-nascido após o primeiro episódio de herpes genital na gravidez deve ser a seguinte.
1. o pediatra deve ser informado em primeiro lugar.
2. culturas HSV de urina, fezes, orofaringe, olhos e pele devem ser feitas para detecção precoce de infecção no recém-nascido.
3. na ausência de resultados de cultura, os prós e os contras devem ser ponderados para investigar se se deve iniciar um tratamento com aciclovir.
4) Se o tratamento com aciclovir não for iniciado imediatamente, o recém-nascido deve ser acompanhado de perto para detectar sinais de letargia, febre, recusa alimentar ou lesões.
Pergunta 53: Qual é a gestão do recém-nascido após uma recorrência de herpes genital na gravidez?
Embora alguns profissionais acreditem que um grupo de espécimes deve ser colhido para cultura viral após o parto em mulheres grávidas com herpes genital recorrente na gravidez para ajudar na detecção precoce da infecção neonatal, não há provas que apoiem esta prática. No entanto, médicos e pais devem ser aconselhados a considerar o diagnóstico diferencial de infecção por HSV se o bebé tiver quaisquer lesões da pele, olhos ou membranas mucosas, especialmente nas 2 semanas seguintes ao nascimento.