O termo “TORCH” no contexto do rastreio TORCH na gravidez foi cunhado pela primeira vez em 1971 pelo imunologista Andre Nahmia da Universidade Emory, E.U.A. Nahmia combinou um complexo de infecções perinatais chamado TORCH, toxoplasma (To), rubéola (R), citomegalovírus (C), vírus do herpes simplex tipo 1 ou 2 (H). Herpes simplex vírus tipo 1 ou tipo 2 (H). Já passou quase meio século desde que o conceito de TORCH foi desenvolvido. Como deve ser feito? Esta é ainda uma questão de debate na comunidade médica.
Em 2011, o Grupo de Obstetrícia e Ginecologia da Sociedade Chinesa de Obstetrícia e Ginecologia: Um Guia para os Cuidados Pré-concepcionais e de Gravidez, 1ª edição, listou o rastreio TORCH como o teste de rastreio preferido no primeiro trimestre de gravidez.
Nos últimos anos, com o avanço das técnicas de diagnóstico pré-natal, especialmente a ultra-sonografia fetal e a introdução da ressonância magnética, verificou-se que cada vez mais malformações congénitas fetais estão associadas à infecção TORCH. Desde 2008, o governo e as associações obstétricas e ginecológicas na Europa e América do Norte emitiram directrizes para o rastreio e diagnóstico de citomegalovírus, vírus da rubéola, vírus do herpes simples e toxoplasmose durante a gravidez.
A fim de satisfazer as necessidades da eugenia e dos cuidados de saúde materna e infantil, o Comité All Military Family Planning and Eugenics decidiu compilar uma directriz de rastreio TORCH adequada às condições nacionais da China. Devido à falta de métodos de ensaio padronizados e de dados de investigação limitados na China, especialmente a falta de provas de ensaios controlados aleatórios (RCT) de grandes amostras, esta directriz baseia-se nas directrizes europeias e canadianas publicadas nos últimos anos, e segue os princípios de “baseada em condições nacionais, baseada em provas, realista e nova, e na partilha de recursos”. Muitas das ideias recomendadas na directriz são preliminares e precisam de ser apoiadas por mais e mais fortes provas.
Recomendações recomendadas
I. Conceitos errados sobre o rastreio da TORCH
O rastreio da TORCH na gravidez deve ser cronometrado de acordo com as características do microrganismo patogénico que está a ser rastreado, e a semana de gestação deve ser indicada no formulário de pedido de teste (comprimento do alcatra no início da gravidez e diâmetro biparietal no meio da gravidez). (II-2A)
2. o rastreio TORCH deve ser realizado utilizando a análise quantitativa. (II-2A)
Rastreio do citomegalovírus
1. rastreio de rotina de mulheres grávidas para o citomegalovírus utilizando métodos serológicos e testes quantitativos de CMV-DNA da urina. (III-B)
2. a serologia do citomegalovírus pode ser considerada para mulheres grávidas com sintomas semelhantes aos da gripe ou descobertas ultra-sonográficas de suspeita de infecção pelo citomegalovírus durante a gravidez. (III-B)
3. trabalhadores da saúde e prestadores de cuidados que são seronegativos (IgG negativo) devem ser monitorizados serologicamente durante a gravidez. A vigilância serológica deve também ser realizada em mulheres grávidas (IgG negativo) que estejam em risco de exposição à urina e saliva de bebés e crianças. (III-B)
4. o diagnóstico da infecção materna inicial de células gigantes durante a gravidez deve basear-se na nova presença de anticorpos IgG específicos do vírus no soro de mulheres grávidas (que foram anteriormente seronegativas) ou na descoberta de anticorpos IgM específicos acompanhados por uma diminuição da afinidade dos anticorpos IgG. (II-2A)
5. o diagnóstico de infecção recorrente deve basear-se no facto de uma mulher grávida ter apresentado anteriormente um teste positivo para anticorpos IgG, um aumento significativo do actual título de anticorpos IgG (4 vezes mais nos testes quantitativos), com ou sem a presença de anticorpos IgM, e uma alta afinidade para IgG (≤ 16 semanas); uma amostra positiva de saliva ou esfregaço de garganta ou outra cultura de tecido humano para citomegalovírus; ou um teste PCR quantitativo para citomegalovírus a partir de amostras de urina, saliva ou esfregaço de garganta ou outros tecidos humanos. Número elevado de cópias do citomegalovírus por PCR quantitativa. (III-C)
6) Para mulheres grávidas infectadas pela primeira vez, os casais devem ser informados de que o risco de transmissão vertical intra-uterina e infecção fetal é de 30-40% e que, se o feto estiver infectado, o risco de sequelas pós-natais é de 20-25%. (II-2A)
7) As mulheres grávidas com infecção recorrente devem também ser informadas de que o risco de transmissão vertical intra-uterina e infecção fetal é de 1% para ambos os parceiros e que o risco de sequelas pós-natais é de 20-25% se o feto estiver infectado. (II-2A)
O diagnóstico pré-natal da infecção pelo citomegalovírus fetal deve ser baseado na amniocentese. A amniocentese deve ser realizada após 21 semanas de gestação e após pelo menos 7 semanas de suposta infecção materna. Este intervalo de tempo é importante porque leva 5-7 semanas para o vírus se replicar no rim após a infecção fetal antes que a quantidade de vírus secretado no líquido amniótico possa ser detectada. (II-2A)
9. a amniocentese pode ser considerada em casos de infecção recorrente por citomegalovírus em mulheres grávidas, mas a relação risco-benefício correspondente não é elevada devido à baixa taxa de transmissão vertical. (III-C)
10. uma vez diagnosticada a infecção pelo citomegalovírus fetal, as mulheres grávidas devem submeter-se a uma série de exames ultra-sónicos a cada 2-4 semanas para detectar anomalias ultra-sonográficas. Tais anomalias sonográficas podem ajudar-nos a prever o prognóstico do feto, mas deve reconhecer-se que a ausência de anomalias sonográficas não garante um feto normal. (II-2B)
A quantificação do citomegalovírus – ADN no líquido amniótico pode ajudar a prever o resultado fetal. (II-2B)
Rastreio do vírus da rubéola
1. é aconselhável que as mulheres que estão a planear engravidar sejam aconselhadas, tenham o seu estado anticorpo medido e, se necessário, sejam vacinadas contra a rubéola. (I-A)
2. como o risco de síndrome da rubéola congénita varia com a semana de gestação no momento da infecção, é essencial conhecer a semana exacta de gestação, que é crucial para o aconselhamento. (II-3A)
3. a infecção materna primária deve ser diagnosticada através de testes serológicos. (II-2A)
4. as mulheres grávidas que foram expostas à rubéola ou são sintomáticas devem ter testes serológicos para determinar o estado imunitário e o risco de síndrome da rubéola congénita. (III-A)
5. a vacinação contra a rubéola não deve ser administrada durante a gravidez, mas é segura após o parto. (III-B)
6. a vacinação descuidada no início da gravidez ou gravidez imediatamente após a vacinação é segura para as mulheres grávidas porque não foram notificados casos de síndrome da rubéola congénita nesse contexto. (III-B)
7) O rastreio do vírus da rubéola durante a gravidez deve ser feito ao mesmo tempo com testes de anticorpos IgG e IgM. (II-2B)
IV. Triagem para Toxoplasma gondii
1. todas as mulheres grávidas ou que estejam a planear uma gravidez devem ser informadas em pormenor sobre a prevenção da infecção por toxoplasma durante a gravidez. (III-C)
2. o rastreio universal não deve ser realizado rotineiramente em mulheres grávidas de baixo risco. O rastreio serológico deve ser oferecido a mulheres grávidas consideradas em alto risco de infecção inicial por Toxoplasma. (II-3E)
As mulheres grávidas suspeitas de terem uma infecção recente devem ser testadas num laboratório de referência antes do diagnóstico intervencionista e o teste deve reflectir a infecção da forma mais precisa possível e ser interpretável. (II-2B)
4. para confirmar a infecção por Toxoplasma gondii, a PCR deve ser utilizada para detectar o ADN do Toxoplasma gondii no líquido amniótico nos seguintes casos.
(1) a mulher grávida é diagnosticada com uma infecção primária; (2) os ensaios serológicos não confirmam nem excluem uma infecção aguda; (3) existem resultados anormais de ultra-sons (calcificações intracranianas, microcefalia, hidrocefalia, ascite
hepatoesplenomegalia, ou restrição severa do crescimento intra-uterino). (II-2B)
5. a amniocentese deve ser realizada a >18 semanas e após 4 semanas de suspeita de infecção materna para reduzir a incidência de resultados falsos negativos. (II-2D)
6. a suspeita de infecção materna por toxoplasma deve ser rastreada por ultra-sons para ver se os resultados dos ultra-sons são consistentes com os da TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovírus, herpesvírus e outros). Estas incluem, mas não estão limitadas a, calcificações intracranianas, microcefalia, hidrocefalia, ascites, hepatoesplenomegalia ou restrição grave do crescimento intra-uterino do feto. (II-2B)
7. em caso de suspeita de infecção aguda, repetir os testes dentro de 2-3 semanas, tendo em conta o início imediato do tratamento com acetilcolina, sem esperar pelos resultados dos testes repetidos. (II-2B)
8) Se a infecção materna tiver sido confirmada mas não se souber actualmente se o feto está infectado, deve ser administrada acetilsiramicina para profilaxia do feto (para prevenir a transmissão vertical). (I-B)
9 As mulheres grávidas com infecção fetal confirmada ou altamente suspeita (PCR positiva em líquido amniótico) devem ser tratadas com uma combinação de acetaminofeno, sulfadoxina-pirimetamina e formiltetrahidrofolato. (I-B)
10. mulheres grávidas que foram previamente infectadas com Toxoplasma gondii e que foram imunizadas não necessitam de tratamento anti-Toxoplasma. (I-E)
11. cada caso suspeito de infecção por Toxoplasma gondii deve ser discutido com um especialista. (III-B)
12. mulheres imunossuprimidas ou seropositivas devem ser rastreadas devido ao risco de activação de Toxoplasma e encefalite Toxoplasmática. (I-A)
13. as mulheres grávidas diagnosticadas com infecção aguda por Toxoplasma devem esperar 6 meses antes de engravidarem e devem consultar um especialista em cada caso. (III-B)
V. Rastreio do vírus Herpes simplex
1. as mulheres devem ser rastreadas para a infecção por herpes genital (HSV) o mais cedo possível durante a gravidez. (III-A)
2. as mulheres que apresentam episódios recorrentes de HSV simplex devem ser informadas do risco de possível transmissão do vírus para o recém-nascido durante o parto. (III-A)
3) Nas mulheres com VHS primária no final da gravidez, a probabilidade de transmissão do VHS ao recém-nascido é muito elevada e o médico deve aconselhar a mulher a fazer uma cesariana para reduzir o risco de infecção. (II-3B)
4. se a infecção por HSV se repetir durante o parto, deve ser oferecida cesariana se houver sintomas prodrómicos ou se houver suspeita de deficiência funcional pré-existente relacionada com HSV. (II-2A)
5. para o HSV recorrente durante a gravidez, o aciclovir e o valaciclovir devem ser administrados na semana 36 para suprimir a replicação viral, reduzir a probabilidade de lesões, reduzir a transmissão do vírus e reduzir a taxa de parto cesáreo. (I-A)
6) Se uma mulher grávida estiver a planear engravidar ou não tiver antecedentes de infecção por HSV mas tiver um parceiro com infecção genital por HSV, os testes serológicos devem ser realizados antes ou o mais cedo possível durante a gravidez para confirmar o diagnóstico de infecção por HSV e devem ser repetidos durante a 32ª a 34ª semana de gravidez. (III-B)