Apesar de mais de meio século de esforços de saúde pública, o tabagismo continua a ser responsável por muitas doenças e mortes evitáveis nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, o tabagismo causa 480.000 mortes e 16.000.000 de doenças crónicas por ano. Como os fabricantes de tabaco comercializaram agressivamente e com sucesso os seus produtos às mulheres no início do século XX, as doenças relacionadas com o tabagismo continuaram a aumentar entre as mulheres. Hoje em dia, a população feminina fumadora alcançou a população fumadora masculina, e o cancro do pulmão relacionado com o tabagismo, doenças cardíacas, e doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC) também estão a ocorrer. As mulheres têm mais probabilidades do que os homens de terem doenças cardíacas causadas pelo fumo e de morrerem de DPOC.
Prefácio
Em 1928, George Washington, presidente da American Tobacco Company
Hill previu o mercado do tabaco para o próximo meio século, comparando as mulheres com “a mina de ouro que temos diante de nós”. Após o fim da Primeira Guerra Mundial, as barreiras sociais ao tabagismo feminino tinham sido removidas, e Hill juntou-se à personalidade de relações públicas Edward Bernays para comercializar um produto chamado “O Bem”.
Bernays juntou-se à personalidade de relações públicas Edward Bernays para comercializar um cigarro chamado “Good Luck”, alegando que ajudaria a controlar o peso. A campanha, com o slogan “Toque de sorte, não de doçura”, levou a um aumento dos lucros para o tabaco americano mais do dobro entre 1925 e 1931 e é considerada pelos especialistas em marketing como a campanha de marketing mais bem sucedida da história para encorajar as mulheres a fumar.
Nos finais dos anos 1860 e 1970, o mercado do cigarro voltou a visar as mulheres consumidoras à medida que o movimento das mulheres americanas se instalava. Durante os primeiros 25 anos, a publicidade ao tabaco promoveu o fumo como um símbolo de feminilidade e sofisticação, enquanto que agora era promovido como um símbolo de independência e sucesso feminino. Para além destas campanhas, o mercado do tabaco introduziu um produto inteiramente novo – cigarros mais longos e finos – como um aceno à sua anterior propaganda de que fumar lhe daria um corpo longo e sexy. Pouco tempo depois, Philip
Morris associou o tabagismo ao desporto e à musculação através do seu patrocínio do Virginia Tennis Tour, e ao fazê-lo nomeou os cigarros finos especificamente concebidos para mulheres.
Um dos principais factores que trouxe o mercado do cigarro às mulheres foi o declínio da população masculina fumadora. Há provas crescentes de que fumar é prejudicial para a saúde. O primeiro Relatório do Cirurgião Geral (SGR), publicado em 1964, sugeria uma relação causal entre o tabagismo e o cancro do pulmão. Logo a seguir, o número de fumadores entre os homens diminuiu significativamente, enquanto o número de fumadores entre as mulheres aumentou significativamente nesse ano. Durante o período seguinte de pelo menos 15 anos, a taxa de declínio do tabagismo foi significativamente maior entre os homens do que entre as mulheres. Até 1980, a prevalência do tabagismo entre os homens diminuiu 27%, enquanto que diminuiu apenas 14% entre as mulheres.
Estes factos são corroborados por alterações nas actuais taxas de prevalência e mortalidade feminina. Por exemplo, embora a incidência de cancro do pulmão nos homens tenha diminuído constantemente desde os anos 90, a incidência de cancro do pulmão nas mulheres continuou a aumentar até cerca de 2004. De acordo com dados recentes, a incidência de cancro do pulmão nas mulheres diminuiu mas significativamente mais lentamente do que nos homens, especialmente nas mulheres mais velhas, que eram jovens numa altura em que as empresas tabaqueiras estavam a promover o tabagismo feminino. O recente SGR avaliou o impacto da comercialização e publicidade de cigarros: 50 Anos de Progresso – Os Efeitos do Tabagismo na Saúde. O relatório observa que os fabricantes de tabaco utilizaram estratégias promocionais agressivas para iniciar e sustentar a popularidade dos cigarros, ao mesmo tempo que contribuíam para os danos públicos do tabagismo. O relatório também concluiu que uma série de doenças relacionadas com o tabagismo (muito para além do cancro do pulmão) afectam seriamente a saúde de homens e mulheres. “Nos últimos 50 anos, o risco de doenças relacionadas com o tabagismo aumentou significativamente nas mulheres, e a incidência de cancro do pulmão, doenças pulmonares obstrutivas crónicas, e doenças cardiovasculares nas mulheres é agora comparável à dos homens”. Este artigo analisa o impacto do tabagismo na saúde da mulher através do Relatório do 50º Aniversário do SGR.
Cancro
O relatório do SGR de 2014 analisa em pormenor a relação entre o tabagismo e o cancro. Uma das conclusões mais importantes é que fumar tem um impacto negativo em todos os cancros (incluindo os que não são causados pelo fumo). O relatório concluiu que, tanto para as doentes com cancro como para as doentes curadas (incluindo mulheres com cancro da mama que estavam a ser tratadas ou curadas), fumar aumentou a mortalidade relacionada com o tabagismo ou com o cancro, bem como a incidência de segundos cancros relacionados com o tabagismo. O relatório também constatou que o tabagismo pode estar associado à recorrência do cancro, aos maus resultados do tratamento, e aos efeitos tóxicos do tratamento. E os pacientes que deixaram de fumar tinham um melhor prognóstico.
Outra descoberta importante no relatório do SGR de 2014 foi que o risco de adenocarcinoma pulmonar era mais elevado na população fumadora actual em comparação com 50 anos atrás, e o risco era mais elevado na população fumadora feminina em comparação com as mulheres nos anos 60. Esta descoberta foi feita comparando dados de dois estudos da American Cancer Society (1959-1965,1982-1988) com dados de certos inquéritos de grande escala (2000-2010). Os resultados encontraram um aumento de quase 10 vezes no risco relativo de cancro do pulmão na população feminina fumadora. No estudo de 1959, o risco de cancro do pulmão nas mulheres que fumavam era 2,7 vezes maior do que nas mulheres não fumadoras. Até 2010, este risco aumentou para 25,7 vezes. O risco relativo de cancro do pulmão entre os fumadores masculinos duplicou de 12,2 para 25,0 durante o mesmo período de tempo, enquanto a incidência de cancro do pulmão entre os não fumadores permaneceu inalterada em ambos os períodos.
A incidência de cancro do pulmão entre os fumadores permaneceu elevada durante o período em que o número de fumadores diminuiu e o consumo pessoal de cigarros diminuiu. As evidências sugerem que as alterações na concepção dos cigarros (filtros ventilados) e na composição (concentrações mais elevadas de nitritos relacionados com o tabaco) contribuíram para o aumento da incidência de adenocarcinoma pulmonar. Em geral, mais de 87% das mortes por cancro do pulmão nos Estados Unidos podem ser atribuídas ao tabagismo e à exposição ao fumo passivo.
Em 2010, mais de 130.000 homens e mulheres foram diagnosticados com cancro colorrectal nos Estados Unidos, o que resultou em mais de 52.000 mortes. O cancro rectal tem a segunda maior taxa de mortalidade entre homens e mulheres com cancros co-mórbidos. O tabagismo demonstrou agora ser uma causa de cancros colorrectais e do fígado.
Nos Estados Unidos, para além do melanoma cutâneo, o cancro da mama é o cancro mais prevalente nas mulheres e o segundo cancro mais mortal depois do cancro do pulmão. Em 2009, mais de 200.000 mulheres foram diagnosticadas com cancro da mama invasivo. O National Cancer Center declara que em 2014, 230.000 mulheres serão diagnosticadas com cancro da mama e 40.000 mulheres morrerão em consequência disso.
Embora a incidência do cancro da mama e as taxas de mortalidade tenham diminuído desde os anos 90, o peso da doença permanece elevado e os investigadores estão a procurar activamente factores-chave para prevenir o cancro da mama. Desde que o SGR relatou em 2004 que não havia provas conclusivas que ligassem o tabagismo ao desenvolvimento do cancro da mama, 12 estudos de coorte e 34 estudos de caso-controlo analisaram e publicaram resultados sobre esta questão. O SGR de 2014 sintetiza estes resultados e 15 novos estudos sobre a associação entre o cancro da mama e o tabagismo passivo.
Estes novos dados levaram os investigadores a concluir que existem provas suficientes para sugerir que uma série de mecanismos causados pelo tabagismo pode contribuir para o cancro da mama. Mas apesar destas evidências, o SGR de 2014 conclui que a relação causal entre a exposição ao fumo ou ao fumo passivo e o cancro da mama ainda não está totalmente estabelecida. A determinação de uma relação causal entre um factor e o desenvolvimento de uma doença demora geralmente estudos de coorte mais longos e maiores. De facto, a nova edição do SGR recomenda que continuem a ser realizados grandes estudos de coorte para determinar a relação entre o tabagismo e o cancro da mama.
Estes resultados de 2014, combinados com relatórios anteriores do SGR, identificaram 13 cancros cuja ocorrência está associada ao tabagismo. Prevê-se que 585.000 pacientes irão morrer de cancro em 2014, com mais de 163.700 (28%) destas mortes devido ao tabagismo ou à exposição ao fumo passivo.
Doenças cardiovasculares
Mais de 16.000.000 de americanos sofrem de doenças cardíacas. As doenças cardiovasculares são responsáveis por 800.000 mortes por ano nos Estados Unidos e são também o maior contribuinte independente para a morte. As doenças cardiovasculares incluem: estreitamento ou bloqueio dos vasos sanguíneos no coração e à volta dele (doença arterial coronária), ataque cardíaco súbito (enfarte agudo do miocárdio), acidente vascular cerebral, e dores no peito relacionadas com o coração (angina). Também estão incluídos: hipertensão, doença arterial periférica e venosa, e aneurisma da aorta abdominal.
O tabagismo é um dos principais factores que contribuem para as doenças cardiovasculares. Quase um terço das mortes devidas a doenças coronárias são causadas pelo fumo e pela exposição ao fumo passivo. A exposição ao fumo passivo é também uma causa de ataques cardíacos agudos e AVC em não fumadores, com um aumento de 20-30% do risco de AVC com exposição ao fumo passivo. Pela primeira vez, descobrimos que o risco relativo de morte por doença coronária era mais elevado nas mulheres do que nos homens que fumavam com 35 anos ou mais. Quase todas as mortes causadas por aneurismas da aorta abdominal estão associadas ao tabagismo, bem como a outros tabagismo. Da mesma forma, o risco de morte por aneurisma da aorta abdominal era mais elevado na população feminina fumadora do que na população masculina fumadora.
Embora exista uma clara relação dose-resposta entre o tabagismo e as doenças cardiovasculares, a relação não é linear. Podem ser encontrados danos cardiovasculares significativos mesmo quando se fuma 5 cigarros ou menos por dia. Deixar de fumar reduz o risco de enfarte do miocárdio e doença coronária, e para as mulheres, esta redução do risco é ainda mais pronunciada. Por exemplo, os dados citados pelo SGR em 2014 mostraram que o risco relativo de morrer de doença coronária em mulheres que fumaram foi grandemente reduzido para metade do que teria sido 2-4 anos depois de terem deixado de fumar.
Doença respiratória
O relatório do SGR de 2014 concluiu que as doenças respiratórias estavam fortemente associadas à saúde da mulher. As doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC), bem como a maioria das doenças pulmonares (incluindo enfisema, bem como bronquite crónica), são principalmente causadas pelo tabagismo. Nos Estados Unidos, quase 8 em cada 10 mortes por DPOC são causadas pelo tabagismo. Embora fumar hoje em dia seja menos do que há 50 anos atrás, o risco de DPOC é significativamente mais elevado entre os fumadores do que em 1964. O risco relativo de COPD é significativamente mais elevado no grupo das mulheres fumadoras e é agora comparável ao dos homens, com um risco 22 vezes maior do que o das mulheres que nunca fumaram.
A mortalidade por COPD tem aumentado de forma significativa e consistente desde o primeiro SGR. Hoje em dia, mais mulheres morrem de COPD do que homens. Além disso, o tabagismo foi identificado como uma causa de tuberculose e morte por tuberculose, e fumar também pode exacerbar os sintomas da asma nos adultos.
Reprodução
O primeiro relatório do SGR sugeria que fumar durante a gravidez estava associado a bebés de baixo peso à nascença. Desde então, mais relatórios do SGR descobriram que fumar antes e durante a gravidez está associado a taxas de gravidez mais baixas, a maiores complicações durante a gravidez, e a riscos para a saúde materna, fetal, e infantil. Apesar de anos de aumento dos riscos de fumar durante a gravidez, um número significativo de mulheres nos Estados Unidos continua a fumar durante a gravidez, resultando em mais de 400.000 recém-nascidos expostos a químicos relacionados com o tabaco nas suas mães todos os anos.
O relatório do SGR de 2014 apresentou os efeitos do tabagismo materno na saúde tubária: fumar pode levar a uma gravidez tubária ectópica, na qual um óvulo fertilizado não passa com sucesso pela trompa de Falópio até ao útero e coloniza o útero. A gravidez ectópica resulta frequentemente na morte do embrião e numa série de efeitos nocivos para a mãe.
O feto depende da placenta para o seu crescimento e desenvolvimento, e as mulheres que fumam correm maior risco de abrupção placentária. A abrupção placentária ocorre quando a placenta se separa do útero mais cedo do que o esperado, levando ao parto prematuro e à morte da mãe ou do feto. As mulheres grávidas que fumam durante a gravidez estão também em maior risco de placenta prévia, que é quando a placenta bloqueia parcial ou completamente a abertura cervical e pode levar ao parto prematuro ou à morte da mãe ou do feto.
Fumar durante a gravidez também pode levar a malformações fetais. As mulheres que fumam no início da gravidez são mais susceptíveis de ter fendas orofaciais fetais (incluindo lábio leporino e palato fendido), o que significa que o desenvolvimento completo do lábio e palato fetal é afectado. A fissura palatina pode causar uma série de problemas, incluindo a dificuldade em alimentar o bebé, e esta deformidade só pode ser tratada cirurgicamente.
O fumo do cigarro contém 7.000 produtos químicos, um dos quais, a nicotina, é um importante contribuinte para o vício de fumar. Em alguns relatórios do SGR, verificou-se que as mulheres que fumam durante a gravidez afectam o desenvolvimento pulmonar fetal, e este efeito continua na infância, tendo-se verificado que este efeito é provavelmente causado pela nicotina. No relatório do SGR de 2014, foi demonstrado que os produtos químicos do fumo de cigarros, especificamente a nicotina, podem afectar o desenvolvimento cerebral fetal e que a exposição à nicotina na idade adulta jovem pode causar uma diminuição contínua do desenvolvimento cerebral. O relatório também declara que a nicotina pode afectar a saúde materna e fetal durante a gravidez, levando a um parto prematuro ou natimorto. Com a popularidade dos dispositivos electrónicos de fornecimento de nicotina, como os cigarros electrónicos, os efeitos secundários causados pela nicotina são ainda mais pronunciados, especialmente para as mulheres em idade gestacional.
Diabetes
A diabetes está a tornar-se uma doença de saúde pública, com aproximadamente 12.600.000 mulheres com mais de 20 anos de idade nos Estados Unidos e 13.000.000 homens com mais de 20 anos de idade com diabetes. As co-morbidades e complicações da diabetes incluem tensão arterial elevada, doenças cardíacas, ataques cerebrais, doenças oculares, e cegueira. Entre 2005 e 2008, mais de um quarto (28,5%) das pessoas com 40 anos de idade ou mais com diabetes tiveram retinopatia relacionada com a diabetes, o que pode eventualmente levar à cegueira. A diabetes é também a causa mais importante de insuficiência renal, com mais de 200.000 pacientes com nefropatia diabética a serem mantidos vivos por diálise a longo prazo ou transplante renal.
Relatórios anteriores do SGR constataram que o tabagismo afecta o tratamento da diabetes, e que os fumadores com diabetes correm um risco acrescido de complicações de doença renal, cegueira, e doença circulatória periférica. O SGR de 2014 também relatou que o tabagismo causa diabetes tipo 2, e que o risco de desenvolver diabetes é 30-40% mais elevado nos fumadores do que nos não fumadores. Uma meta-análise que incluiu 25 estudos de 2007 encontrou uma relação dose-resposta significativa entre o tabagismo e o risco de diabetes, com o risco de diabetes a aumentar com um maior tabagismo.
Imunidade, doença auto-imune, e saúde em geral
Desde meados do século XX, os cigarros evoluíram para um produto altamente industrializado contendo um grande número de substâncias químicas nocivas, com mais de 7.000 substâncias libertadas quando o tabaco é queimado. 2014 relatou uma descoberta significativa de que quase todas as mortes e doenças induzidas pelo tabaco nos Estados Unidos são devidas à queima de tabaco, sobretudo de cigarros. A grande e complexa mistura química da combustão do tabaco afecta o sistema imunitário do organismo (tanto a activação imunitária como a supressão imunitária), o que, por sua vez, leva a uma série de doenças. As anomalias imunitárias induzidas pelo fumo conduzem a um risco acrescido de infecções pulmonares e podem causar uma série de doenças imunitárias e auto-imunes específicas. Por exemplo, o fumo é uma causa de artrite reumatóide e pode afectar o resultado da artrite reumatóide. A incidência da artrite reumatóide é duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, e a idade de início é mais comum acima dos 60 anos.
A saúde global dos fumadores é mais pobre que a dos não fumadores, e os efeitos começam numa idade jovem e continuam na idade adulta. Em média, os fumadores têm uma esperança de vida mais curta do que 10 anos, uma saúde global mais pobre, um absentismo mais elevado, consultas médicas mais frequentes, e taxas de hospitalização mais elevadas do que os não fumadores. Mais de 16.000.000 americanos sofrem de pelo menos uma doença crónica causada pelo fumo ou pela exposição ao fumo passivo.
Resumo
O relatório do SGR 2014 resume e analisa milhares de estudos e 31 relatórios anteriores do SGR sobre a literatura sobre como o tabagismo tem afectado e continua a afectar a saúde das pessoas. A mortalidade por todas as causas causada pelo tabagismo continua a aumentar nos Estados Unidos à medida que milhões de homens e mulheres começam a fumar na adolescência e continuam na velhice, acabando por desenvolver condições crónicas graves. Nos últimos 50 anos, a taxa de mortalidade por todas as causas entre as mulheres fumadoras tem sido mais de três vezes superior à das não fumadoras, em comparação com mais de duas vezes a dos homens. O facto de o risco de doenças associadas permanecer elevado, apesar da prevalência reduzida do tabagismo e do consumo reduzido de cigarros, é prova da patogenicidade significativamente mais elevada do tabagismo. Nos Estados Unidos, embora a prevalência do tabagismo entre menores e adultos tenha sido reduzida para metade desde a publicação do primeiro SGR, juntamente com medidas agressivas de controlo do tabaco que salvaram 8 milhões de pessoas da morte precoce, o tabagismo continua a ser o maior contribuinte para doenças e mortes evitáveis.
Entre 1964 e 2014, mais de 6 milhões de mulheres americanas morreram devido ao tabagismo. Durante o mesmo período, 2.500.000 não fumadores morreram de doenças causadas pela exposição ao fumo passivo, e 100.000 bebés morreram de síndrome de morte súbita, parto prematuro, ou outras condições perinatais causadas por produtos químicos no fumo do tabaco. Como as taxas de tabagismo não foram reduzidas de forma atempada e significativa, 5.600.000 crianças com menos de 18 anos de idade nos Estados Unidos irão agora morrer prematuramente de doenças relacionadas com o tabagismo.
Várias estratégias demonstraram ser eficazes no controlo da epidemia do tabagismo, tais como o aumento do preço dos produtos do tabaco, a proibição de fumar para proteger as populações não fumadoras, a redução da aceitabilidade social do fumo, a ajuda incondicional às pessoas que querem deixar de fumar, os meios de comunicação social para comunicar claramente os perigos do tabagismo, e programas estatais e locais de controlo do tabaco para educar o público sobre os riscos para a saúde e o fardo económico do tabagismo. Espera-se uma implementação agressiva e consistente destas estratégias, juntamente com o apoio de fundos estatais ao nível recomendado pelo CDC, para reduzir a doença, a morte, e o fardo económico do tabagismo. Contudo, são necessárias medidas adicionais para reduzir rapidamente o uso de produtos do tabaco (especialmente cigarros) nos Estados Unidos. Esta iniciativa, conhecida como a estratégia do “jogo final”, inclui uma série de medidas, tais como a redução do teor de nicotina dos produtos do tabaco para níveis não-adictivos e a imposição de regulamentos mais rigorosos sobre a venda de certos produtos do tabaco.
Louis Sullivan, ex-Secretário Geral da Saúde e dos Serviços Humanos
Sullivan disse numa conferência de 1990, citando uma investigação relatada pelo SGR nesse ano, que as mulheres que fumam como os homens morrerão como os homens que fumam. Ele não podia estar mais certo hoje em dia, uma vez que a actual taxa de tabagismo entre as raparigas entre os 12-17 anos (6,3%) já é comparável à dos rapazes (6,8%). Finalmente, o relatório do SGR de 2014 concluiu que a grande maioria do fardo da doença e da morte devido ao consumo de tabaco nos Estados Unidos pode ser atribuída aos cigarros e não a outros produtos do tabaco, e que uma redução rápida e eficaz no consumo de cigarros reduziria significativamente estes fardo.
Para as mulheres, o relatório do SGR de 2014 apresentou provas surpreendentes de que o tabagismo é um factor de risco significativo para a morbilidade e mortalidade devido a uma variedade de doenças. Após o lançamento do relatório do 50º aniversário do SGR, Cirurgião Geral Interino Contra-Almirante Boris
Lushniak estalou, “Já chega!” . As mortes evitáveis e evitáveis de 6 milhões de mulheres americanas são um insulto para nós (os Estados Unidos), e não podemos e não vamos permitir que isso se repita nos próximos 50 anos. Como outros funcionários da saúde pública sugeriram, o fim do consumo de tabaco não é apenas uma prioridade máxima para o governo, deve ser uma prioridade máxima para toda a sociedade, e deve ser um esforço conjunto entre clínicas, saúde pública, educação, governo, empresas, direito, e famílias. Devemos utilizar as conclusões do relatório do SGR de 2014 como ponto de encontro para a sociedade trabalhar em conjunto para erradicar esta “praga” de saúde pública e bem-estar de uma vez por todas.