1 Introdução As infecções virais comuns durante a gravidez são causadas pelos seguintes vírus: vírus herpes simplex (HSV), citomegalovírus (CMV), vírus da rubéola, vírus da gripe, vírus da hepatite B, vírus do papiloma humano (HPV) e vírus da imunodeficiência humana (VIH). Muitos destes vírus afectam o crescimento e o desenvolvimento do embrião e do feto, provocando abortos espontâneos, malformações fetais, atraso de crescimento intrauterino e nados-mortos; alguns podem provocar a transmissão vertical da mãe para o filho através da placenta. A utilização de medicamentos antivirais durante a gravidez pode reduzir os sintomas clínicos e acelerar a recuperação, bem como interromper a transmissão vertical da mãe para o filho e proteger o feto. No entanto, muitos medicamentos antivirais exercem os seus efeitos através da inibição da replicação do ADN ou do ácido ribonucleico (ARN) e da síntese de proteínas na célula hospedeira, tendo efeitos tóxicos e teratogénicos no embrião. Este artigo apresenta os medicamentos antivirais habitualmente utilizados na gravidez de acordo com os 5 níveis de risco para a gravidez emitidos pela Food and Drug Administration dos EUA para referência clínica. 2. medicamentos antivirais comumente usados na gravidez Atualmente, os medicamentos antivirais comumente usados na prática clínica podem ser divididos em seis categorias de acordo com seu mecanismo de ação: ① Inibição de vírus do tipo DNA: por exemplo, aciclovir, famciclovir, ganciclovir, adenosina, etc.; ② Inibição de vírus do tipo RNA: por exemplo, ribavirina, zidovudina, etc.; ③ Impedir que os vírus penetrem nas células hospedeiras e eliminem seus capsídeos para evitar a infeção das células hospedeiras: por exemplo, amantadina, etc.; ④ Estimular as células hospedeiras a sintetizar proteínas antivirais e regular a síntese de proteínas antivirais. (5) Inibir a atividade da neuraminidase na superfície das partículas virais para impedir a libertação de vírus: por exemplo, isoquinolinas; (6) Inibidores da transcriptase reversa, que inibem a atividade da transcriptase reversa e têm um efeito inibidor na replicação do vírus da imunodeficiência humana e da hepatite B viral, por exemplo, lamivudina. Segue-se uma breve descrição de alguns dos medicamentos antivirais habitualmente utilizados na prática clínica. 2.1 Ribavirina A ribavirina, classificada como X pela FDA, é um medicamento antivírico de largo espetro que inibe a síntese do ARN viral e é habitualmente utilizado no tratamento da gripe (influenza) e da encefalite epidémica B (encefalite B). Em estudos com animais, verificou-se que tem efeitos teratogénicos e embriotóxicos significativos e tem uma semi-vida longa no ser humano, podendo ainda ser detectado no sangue 4 semanas após a administração. É estritamente contraindicado durante a gravidez e o aleitamento. 2.2 Aciclovir O aciclovir, classificado como Classe C pela FDA, é um medicamento antivírico sintético de largo espetro que inibe a replicação do ADN viral e é habitualmente utilizado para tratar infecções por vírus do herpes e citomegalovírus, como o herpes simples, o herpes genital e o herpes zoster. Estudos em animais revelaram que o medicamento afecta o desenvolvimento da glândula timo em ratos, resultando em deficiências na função do sistema imunitário. Foi relatado que o medicamento causa quebra de cromossomas em células humanas, mas os dados clínicos mostram que o medicamento é relativamente seguro para utilização durante a gravidez. Um estudo efectuado nos Estados Unidos mostrou que, de 478 recém-nascidos cujas mães tinham utilizado o medicamento no primeiro trimestre, 18 (3,8%) apresentavam malformações graves. Nos últimos anos, vários estudos estrangeiros demonstraram que a utilização de aciclovir durante a gravidez em doentes com herpes genital combinado pode prevenir a transmissão vertical e não tem qualquer efeito no recém-nascido. O medicamento pode ser utilizado por via tópica ou sistémica (intravenosa ou oral) durante a gravidez e é um medicamento de precaução durante a gravidez. 2.3 Vaxilovir Não existe classificação da FDA. O valaciclovir é um precursor do aciclovir e tem uma biodisponibilidade oral 3,3-5,3 vezes superior à do aciclovir, principalmente nas infecções pelo vírus do herpes simplex. Estudos em animais não encontraram efeitos teratogénicos do medicamento, mas a sua segurança no feto não foi adequadamente estudada. Uma fonte referiu que a incidência de malformações neonatais em 380 mulheres que aplicaram este medicamento no primeiro trimestre foi semelhante à da coorte. 2.4 Ganciclovir O ganciclovir, classificado como Classe C pela FDA, é um derivado do aciclovir e tem um efeito antiviral mais forte. No entanto, estudos em animais revelaram que este medicamento é teratogénico e embriotóxico em roedores. Os seus efeitos sobre o feto não são conhecidos, pelo que não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem indicação especial. 2.5 Amantadina A amantadina está classificada como classe C pela FDA. Inibe a decapitação do ácido nucleico dos vírus ARN e impede a penetração viral nas células, inibindo especificamente os vírus da gripe A, mas não os da gripe B. É utilizada apenas para a prevenção e tratamento de infecções pelo vírus da gripe A. Estudos em animais revelaram efeitos embriotóxicos e teratogénicos após a aplicação de grandes quantidades de amantadina, e existem poucos estudos sobre a segurança da sua utilização durante a gravidez. Estudos estrangeiros relataram que, de 51 recém-nascidos cujas mães tinham utilizado o medicamento no primeiro trimestre, 5 casos (9,8%) apresentavam malformações graves; outro estudo observou que, de 4 mulheres grávidas que tinham utilizado o medicamento no início da gravidez, 1 dos seus 4 recém-nascidos tinha uma doença cardíaca congénita. No entanto, o número de casos é demasiado pequeno para fazer uma avaliação definitiva nesta base. Este medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez, exceto se os benefícios da sua utilização ultrapassarem os riscos. 2.6 Adenosina A adenosina tem uma classificação FDA de classe C. É um agente viral anti-DNA e é eficaz in vitro contra o vírus do herpes simplex tipos I e II, varicela . O vírus do herpes zoster e o citomegalovírus têm atividade antiviral in vitro. Foi demonstrado que tem efeitos teratogénicos em estudos com animais. Existem poucos estudos de segurança para utilização em mulheres grávidas. O aciclovir tem sido utilizado com moderação nos últimos anos porque é mais eficaz do que a adenosina no tratamento dos vírus do herpes e tem um perfil de segurança mais elevado. Não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem tratamento especial. 2.7 Interferão O interferão, classificado como classe C pela FDA, é uma classe de glicoproteínas com uma variedade de actividades biológicas que têm efeitos antivirais de largo espetro e modulam a função imunitária. O interferão é principalmente utilizado clinicamente para o tratamento de infecções virais, como a hepatite B viral, o herpes simplex e o condiloma acuminado. Estudos realizados em animais estrangeiros revelaram que doses elevadas de interferão podem provocar a embriólise durante o início da gravidez e aumentar a taxa de aborto espontâneo. Os estudos sobre a segurança deste medicamento para o feto em mulheres grávidas são inadequados. Consideramos que o interferão não deve ser utilizado durante o início da gravidez, mas pode ser utilizado à discrição da doente durante a gravidez média ou tardia, sendo geralmente utilizado apenas para o tratamento adjuvante de infecções por herpes simplex e citomegalovírus durante a gravidez. Além disso, os supositórios vaginais de interferão (Ozpin) estão contra-indicados durante a gravidez. 2.8 Zidovudina A zidovudina é classificada pela FDA como sendo da classe C. Os seus metabolitos inibem competitivamente a transcriptase reversa e a síntese da proteína do núcleo viral e são utilizados clinicamente sobretudo para o tratamento da infeção pelo VIH. Não foram observados efeitos teratogénicos em coelhas e ratas grávidas, mas foi observado um efeito fetotóxico relacionado com a dose nos fetos em ratos. Nos seres humanos, o medicamento não foi considerado teratogénico e pode inibir a hematopoiese quando aplicado em grandes quantidades. Na prática clínica, a zidovudina tem um papel muito importante na prevenção da transmissão vertical do VIH, para além da sua utilização no tratamento da infeção pelo VIH, e pode reduzir significativamente a transmissão vertical do VIH, devendo ser utilizada com precaução. 2.9 Lamivudina A lamivudina, classificada como classe C pela FDA, inibe competitivamente a atividade da transcriptase reversa. Originalmente utilizada em combinação com a zidovudina para o tratamento da infeção pelo VIH, nos últimos anos tem sido utilizada principalmente para o tratamento da infeção pelo vírus da hepatite B. Não foram encontrados efeitos teratogénicos em estudos com animais, mas não foram relatados estudos adequados e controlados em seres humanos, pelo que é importante pesar os prós e os contras da sua utilização. Em conclusão, os medicamentos antivirais actuais não são muito eficazes e têm alguns efeitos secundários tóxicos no corpo humano, enquanto algumas infecções virais podem ser tratadas com agentes imunológicos, como a imunoglobulina contra a hepatite B viral, para evitar a transmissão vertical do vírus da hepatite B, que tem um efeito protetor no feto. Por conseguinte, no que diz respeito à prática obstétrica, não são muitas as mulheres grávidas que necessitam efetivamente da aplicação de terapia antivírica e existe pouca experiência clínica com a utilização de antivíricos durante a gravidez. Uma vez que a maioria dos antivíricos actua sobre o ácido ribonucleico e o ADN das células e são tóxicos para as células hospedeiras, devem ser utilizados com precaução em mulheres grávidas, especialmente quando aplicados por via sistémica.