O cancro da mama é a malignidade mais comum nas mulheres em todo o mundo. Embora haja provas de que alguns medicamentos quimiopreventivos como a triamcinolona e o anastrozol podem reduzir a incidência do cancro da mama em grupos de alto risco, ainda não existe uma medida de prevenção primária que seja eficaz no controlo da incidência do cancro da mama. Por conseguinte, actualmente e durante bastante tempo, a prossecução do diagnóstico precoce continua a ser uma estratégia fundamental na gestão do cancro da mama. Nas últimas três décadas, com o desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico por imagem da mama e a popularização dos conhecimentos sobre a prevenção do cancro, o diagnóstico precoce do cancro da mama tem feito progressos consideráveis, especialmente em países e regiões com uma elevada incidência de cancro da mama. Embora a China seja um país com baixa incidência de cancro da mama, a taxa de incidência tem vindo a aumentar nos últimos anos, especialmente nas cidades costeiras economicamente desenvolvidas, pelo que muitas experiências e técnicas avançadas no diagnóstico precoce do cancro da mama nos países desenvolvidos ocidentais são dignas da nossa referência.
I. Definição de diagnóstico precoce do cancro da mama e métodos de avaliação do efeito
O cancro da mama é um tumor superficial, que é facilmente detectado pelos próprios pacientes quando cresce até um certo tamanho, o que é chamado de ocorrência clínica do tumor. O diagnóstico precoce do cancro da mama é obter um diagnóstico antes do início clínico do cancro da mama (ou seja, o período assintomático), o que inclui a detecção precoce da lesão suspeita (Detecção) e a determinação posterior da natureza da lesão. A eficácia das medidas de diagnóstico precoce deve ser avaliada em termos do seu impacto no resultado da doença, na sensibilidade e especificidade do diagnóstico, e na relação custo-eficácia.
O impacto do diagnóstico precoce sobre o resultado do cancro da mama é a componente mais fundamental da avaliação da sua eficácia. O indicador mais convincente é se as medidas de diagnóstico precoce reduzem a mortalidade por cancro da mama na população. Desde os anos 60, uma série de estudos tem sido realizada na América do Norte, Norte e Europa Ocidental sobre mamografia de rastreio em grupos de alto risco, que demonstraram que a mamografia de rastreio pode reduzir a mortalidade por cancro da mama em 20-40% em doentes com idades compreendidas entre os 50-69 anos e em 20% em doentes com idades compreendidas entre os 40-49 anos. Estes resultados conduziram à decisão da OMS de incluir o rastreio do cancro da mama na lista de programas de rastreio da mama da OMS. Estes resultados levaram a OMS a classificar o cancro da mama como um dos poucos tumores humanos para os quais o rastreio do cancro é eficaz.
A precisão das medidas de diagnóstico precoce é avaliada em termos de sensibilidade e especificidade, com baixa sensibilidade levando a um grande número de diagnósticos perdidos e à perda de significado do diagnóstico precoce, e baixa especificidade comprometendo a eficiência do diagnóstico precoce e perdendo o seu valor. Portanto, quando tal não é possível, pode ser utilizada uma combinação de medidas de diagnóstico. A relação custo-eficácia é o indicador mais importante da relevância de uma intervenção de saúde pública. Os factores que afectam a relação custo-eficácia do diagnóstico precoce do cancro da mama incluem a incidência do cancro da mama na população, a taxa de falsos positivos das medidas de diagnóstico precoce, e o investimento em todas as medidas de rastreio (incluindo o custo do rastreio, o tempo e o custo de mão-de-obra do rastreio, e o investimento desnecessário no seguimento e danos psicológicos a indivíduos falsos positivos).
II. medidas básicas para o diagnóstico precoce do cancro da mama
Existem três medidas básicas para o diagnóstico precoce do cancro da mama que são geralmente utilizadas em todo o mundo: mamografia, exame clínico e auto-exame.
(i) Rastreio mamográfico
Como já foi mencionado, o rastreio mamográfico regular reduz a mortalidade por cancro da mama em mulheres com mais de 40 anos de idade e é, portanto, a única medida de rastreio mamário comprovadamente eficaz até à data. Os sinais imediatos de cancro da mama na radiografia incluem principalmente massas e microcalcificações, sendo estas últimas particularmente importantes no diagnóstico precoce do cancro da mama, uma vez que cerca de metade de todas as mamografias não revela uma massa, e cerca de 70% das mamografias não revelam uma massa. Este último é particularmente importante no diagnóstico precoce do cancro da mama, uma vez que aproximadamente metade de todos os cancros da mama sem caroço e 70% de todos os cancros in situ são detectados por raio-X graças à detecção de microcalcificações.
Apesar do elevado valor da mamografia na detecção precoce do cancro da mama, pode falhar e a sua utilização na determinação da benignidade de lesões anormais é muito limitada. Não existe um método válido para diferenciar se a ocorrência de cancro da mama no intervalo entre mamografias é um diagnóstico falhado ou um caso novo, mas a literatura geralmente trata qualquer ocorrência de cancro da mama no prazo de 1 ano após um resultado negativo de rastreio como um diagnóstico falhado. Com base nesta definição, a sensibilidade da mamografia de rastreio para mulheres com 40-49 anos de idade foi relatada na literatura como sendo de 53%-81%; para mulheres com 50 anos de idade ou mais, 73%-88%. Além disso, a literatura relata uma probabilidade de 5-7% de detectar uma anomalia suspeita na mamografia, dos quais 70% são lesões benignas. O rastreio mamográfico deve, portanto, ser combinado com uma ou várias outras medidas de rastreio para melhorar ainda mais a sensibilidade e especificidade do diagnóstico precoce.
A mamografia tem as vantagens de ser fácil de executar, rápida de diagnosticar e fácil de arquivar e rever, tornando-a adequada para o rastreio em massa. Nos últimos anos, a utilização da tecnologia de imagem digital melhorou a clareza das mamografias, aumentando assim a taxa de detecção de lesões anormais e reduzindo ainda mais o custo de cada exame. Tendo em conta os potenciais danos radiológicos associados à mamografia, não é aconselhável realizar exames frequentes; e nas mulheres mais jovens, o peito é mais denso e a sensibilidade diagnóstica da radiografia não é tão elevada. Por conseguinte, os intervalos e limites de idade para a despistagem são geralmente especificados nas directrizes para a despistagem mamográfica (ver Quadro 1).
(ii) Exame físico clínico
Embora a mamografia seja a ferramenta mais eficaz para a detecção precoce do cancro da mama, ainda existem alguns cancros mamários precoces que não podem ser detectados por raio-X e são detectados apenas por exame clínico. O cancro da mama na fase inicial nem sempre tem uma apresentação clínica típica e, portanto, pode ser facilmente perdido. Portanto, não podemos utilizar “nódulos” como o sinal primário essencial para o diagnóstico do cancro da mama. Li Shuling et al. relataram 77 casos de cancro da mama precoce sem grumos, principalmente devido a espessamento glandular localizado, descarga de mamilos e erosão de mamilos, que foram detectados após um exame mais aprofundado. Além disso, sinais como retracção ligeira do mamilo, ligeira indentação da pele do peito e edema ligeiro da aréola são todos sinais clínicos valiosos. O exame clínico é geralmente recomendado em combinação com a mamografia para o rastreio do cancro da mama, uma vez que é relativamente conveniente e económico. Intervalos recomendados para o exame físico clínico das pessoas com elevado risco de cancro da mama (ver Quadro 1).
As mulheres na pré-menopausa devem escolher 9-11 dias após o início da menstruação (quando o tecido mamário é menos afectado por hormonas no corpo); as mulheres na pós-menopausa devem escolher um dia que seja fácil de recordar, como o primeiro dia do mês.
2. as mulheres de alto risco são aquelas que têm uma clara tendência para ter uma história familiar de cancro da mama, um parente de primeiro grau com cancro da mama bilateral antes da menopausa, positivo para genes relacionados com o cancro da mama (por exemplo BRCAl/2) e uma história anterior de cancro da mama, cancro intraductal da mama, carcinoma lobular in situ, ou hiperplasia atípica.
(iii) Auto-exame
O auto-exame do peito é uma parte voluntária e consciente do autocuidado de uma mulher. Tem as vantagens de ser económico, conveniente, raramente limitado no tempo e não invasivo. A eficácia do auto-exame da mama ainda é controversa, e embora alguns estudos sugiram que o auto-exame pode ajudar a detectar pequenos cancros mamários ou gânglios linfáticos negativos, os resultados de grandes estudos prospectivos controlados não mostraram qualquer diferença na mortalidade por cancro da mama entre os grupos de auto-exame e de controlo. Contudo, há que reconhecer que existem muitos factores que podem afectar a exactidão da avaliação dos resultados. Por exemplo, para além do preconceito de selecção ao estabelecer um grupo de controlo, pode haver “contaminação do grupo de controlo”, ou seja, algumas pacientes do grupo de controlo podem também ser conscienciosas quanto à realização de auto-exames mamários ou exames clínicos regulares. Além disso, o conhecimento das mulheres e o cumprimento dos métodos de auto-exame da mama são também factores de influência importantes. Além disso, devemos também educar as mulheres sobre os conhecimentos básicos do cancro da mama, incluindo o impacto do ciclo menstrual na mama, manifestações clínicas do cancro da mama, significado da detecção precoce do cancro da mama, etc.
Outras medidas para o diagnóstico precoce do cancro da mama
(a) Exame ultra-sónico do peito
O exame ultra-sónico é o método mais aceitável de exame de mama devido às suas características rápidas, seguras e convenientes. Com a actualização da tecnologia de imagem ultra-sónica e a introdução da tecnologia Doppler a cores nos últimos anos, a precisão da ultra-sonografia mamária no diagnóstico de nódulos mamários substanciais foi também grandemente melhorada. No entanto, a maioria dos peritos ainda são negativos quanto à utilização da ultra-sonografia mamária no rastreio de massa. As principais razões para isto são que a ecografia mamária tem os seguintes inconvenientes em comparação com a radiografia.
(1) Os instrumentos de ultra-sons existentes não são muito sensíveis na detecção de pequenos focos calcificados no seio, o que pode levar a que alguns cancros mamários precoces não sejam detectados;
②However, a ecografia mamária ainda tem um maior valor no diagnóstico precoce do cancro da mama. É normalmente utilizado para o rastreio posterior de lesões anormais detectadas por mamografia ou exame físico devido às suas claras vantagens na identificação de massas mamárias císticas e parenquimatosas. Além disso, um grupo de 3.626 mulheres com seios densos que não apresentavam anomalias no exame físico ou mamografia foram submetidas a ultra-sonografia, resultando na detecção de 11 cancros mamários (0,30%), aumentando assim a taxa de detecção do cancro da mama em 17% nesse rastreio. O ultra-som do peito pode ser usado como coadjuvante ou suplemento ao rastreio mamário de rotina.
(ii) RM do peito
Muitos relatórios mostraram que a RM com contraste é mais sensível do que a mamografia e a ecografia no diagnóstico precoce do cancro da mama.
No entanto, a RM não é uma boa escolha como teste de rastreio para o cancro da mama. No entanto, existem muitas limitações à utilização da ressonância magnética como instrumento de rastreio do cancro da mama. Mais notavelmente, a RM é actualmente mais cara e demora significativamente mais tempo a realizar do que a mamografia; também requer a injecção de contraste nos vasos sanguíneos, que é um procedimento invasivo e, portanto, não adequado para a despistagem em massa. Actualmente, a ressonância magnética da mama é utilizada principalmente para rastrear o cancro da mama em mulheres com um historial familiar significativo de cancro da mama ou que estão em alto risco de transportar genes relacionados com o cancro da mama, e também para a avaliação pré e pós-tratamento do cancro da mama.
(iii) Rastreio de descarga de mamilos
A descarga mamária é um sintoma comum nas clínicas de mamografia, e aproximadamente 1% dos cancros mamários são clinicamente diagnosticados com descarga mamária como o primeiro sintoma. Estudos demonstraram que a detecção precoce do cancro da mama pode ser alcançada através do rastreio de um grande número de pacientes com descarga de mamilo clinicamente não palpável. Os métodos comummente utilizados incluem a citologia da descarga do mamilo, a mamografia e, desde os anos 90, uma nova técnica de rastreio, a endoscopia, tem sido desenvolvida.
O endoscópio é um cateter de luz com um diâmetro interno inferior a lmm que pode ser inserido através do orifício de derrame do mamilo para observar e registar o estado das condutas através de técnicas de imagem endoscópicas. A vantagem da endoscopia ductal sobre o exame citológico ou bioquímico do transbordo é não só a maior sensibilidade diagnóstica (>90%) mas também a localização precisa para a biópsia histológica. Assim, em pacientes com descarga de mamilo clinicamente não palpável, a endoscopia ductal pode ser utilizada para o diagnóstico precoce do cancro da mama em combinação com o exame citológico do esfregaço de descarga, por exemplo.
Para além do rastreio de doentes com descarga espontânea do mamilo, alguns investigadores estrangeiros estão agora a tentar detectar precocemente o cancro da mama através da recolha de fluido ductal de doentes assintomáticos para a citologia esfoliativa ou marcadores moleculares. No entanto, este método está ainda muito longe da aplicação prática, especialmente em termos da selecção dos temas de rastreio e do número de condutas a serem enxaguadas, o que ainda é controverso.
(iv) Biópsia minimamente invasiva guiada por imagem
O exame histológico é o padrão de ouro para confirmar o diagnóstico de cancro da mama e é o passo final no diagnóstico precoce. Com a utilização generalizada do rastreio por imagem de mama, foi detectado um grande número de lesões detectadas por raio-X ou ultra-sons sem que uma massa tenha sido recuperada no exame físico e requer um diagnóstico definitivo. Como resultado, foram desenvolvidas técnicas mamográficas estereotáxicas ou de ultra-sons para orientar biópsias cirúrgicas, no entanto, 60%-90% das biópsias cirúrgicas são diagnosticadas como lesões benignas, o que coloca um enorme encargo médico no diagnóstico precoce do cancro da mama. Além disso, as biópsias cirúrgicas têm a desvantagem de serem mais invasivas e as cicatrizes cirúrgicas são esteticamente desagradáveis. Em comparação com a biopsia cirúrgica, a citologia por aspiração de agulha fina (FNA) é um método de exame patológico seguro, conveniente e minimamente invasivo, mas fornece apenas um diagnóstico citológico e não pode diferenciar patologicamente entre carcinoma in situ e carcinoma invasivo da mama, nem pode fazer uma determinação definitiva de certas anomalias morfológicas celulares, deixando assim muitas incertezas. Estudos anteriores descobriram que a sensibilidade do FNA no diagnóstico de massas clinicamente indetectáveis é de apenas cerca de 80%.
Desde a década de 1980, a biopsia mamária minimamente invasiva – biopsia com agulha de núcleo oco – surgiu gradualmente na América do Norte e na Europa Ocidental e tem sido utilizada para o diagnóstico precoce do cancro da mama; em meados da década de 1990, surgiu a biopsia mamária minimamente invasiva assistida por vácuo, que difere da biopsia com agulha de núcleo oco (ver Quadro 2), e a sua precisão diagnóstica melhorou significativamente. Ao mesmo tempo, o equipamento orientado pela imagem evoluiu para uma concepção de alta precisão, inteligente e de fácil utilização, permitindo que o diagnóstico histológico de lesões subclínicas seja concluído com sucesso em cerca de 20 minutos em regime ambulatório e sem cicatrizes significativas.