medida que o tratamento do cancro gástrico continua a evoluir e a progredir, o mesmo acontece com a compreensão do padrão de metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico. A cirurgia de navegação dos gânglios linfáticos anteriores no cancro gástrico precoce é o resultado deste processo de compreensão. A rede de refluxo linfático do estômago é muito rica e complexa. Nos primeiros anos, Sappey produziu espécimes da rede de refluxo linfático na parede gástrica, que foram fixados injectando uma solução contendo mercúrio no sistema linfático da submucosa, muscularis, e camadas subplasmáticas do estômago, e depois de retirar a membrana plasmática e outros tecidos, a rede linfática mostrou-se entrelaçada numa fina grelha que cobria toda a parede do estômago. O refluxo linfático fora da parede do estômago é também muito complexo. O fornecimento de sangue ao estômago é muito ricamente vascularizado, com a artéria gástrica posterior e a artéria frênica inferior esquerda também envolvidas no fornecimento de sangue ao estômago, para além das artérias gástricas esquerda e direita, as artérias omentais gástricas esquerda e direita, várias artérias gástricas curtas e outros troncos. As veias da parede gástrica ou são acompanhadas por artérias com o mesmo nome ou têm variações, por exemplo, a veia gastroretária direita injecta na veia mesentérica superior através do tronco gastrocológico, e o ramo esofágico da veia gástrica esquerda anastomoses com a veia cava inferior. O retorno linfático aos órgãos abdominais é principalmente no sentido venoso, mas a linfografia intra-operatória revela que o fluido linfático da parede gástrica também pode voltar no sentido do curso arterial, por exemplo, a direcção principal do retorno linfático através do gânglio linfático subpilórico (N.º 6) não é apenas no sentido venoso para a veia mesentérica superior (N.º 14v), mas também no sentido da artéria gastroduodenal para o gânglio linfático anterior da artéria hepática comum (N.º 8a) e depois para a artéria peri-abdominal (N.º 9). gânglios linfáticos (N.º 9). Desta forma, os muitos vasos linfáticos que correm ao longo das veias, ao longo das veias variantes e contra as muitas artérias entrelaçam-se para formar uma rede complexa de refluxo linfático fora da parede gástrica. A rede linfática dentro da parede do estômago sob a forma de uma rede fina e as complexas vias de refluxo fora da parede do estômago formam um enorme e rico sistema de refluxo linfático do estômago, e quando o cancro gástrico se metástase nesta complexa rede linfática, esta está cheia de aleatoriedade e acaso, não sendo fácil formar um padrão fixo. A incidência de tais metástases dos gânglios linfáticos no lado direito da cárdia é de cerca de 10%. O sistema de retorno linfático do estômago é muito complexo e difícil de descrever e generalizar de uma forma simples, pelo que a investigação e compreensão da lei da metástase dos gânglios linfáticos do cancro gástrico fica muito atrás da do cancro do cólon, que tem um fornecimento de sangue relativamente único e um sistema de retorno linfático relativamente simples. Contudo, na prática clínica e na investigação, ainda achamos inconveniente que alguns gânglios linfáticos localizados em sítios anatómicos diferentes sejam geralmente classificados no mesmo grupo. Por exemplo, o No.8 em torno da artéria hepática comum é ainda dividido em 8a e 8p (gânglios linfáticos anteriores e posteriores da artéria hepática comum), e o No.14 em torno dos vasos mesentéricos superiores é ainda dividido em 14a e 14v (gânglios linfáticos em torno da artéria mesentérica superior e veia). (gânglios linfáticos periféricos). O complexo sistema de refluxo linfático do estômago só pode ser descrito em detalhe com um agrupamento mais detalhado de gânglios linfáticos, que é incómodo e inconveniente de aplicar clinicamente, mas desempenha um papel importante no estudo e revelação do padrão de metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico. Após extensa cirurgia de dissecção dos gânglios linfáticos, a distribuição dos gânglios linfáticos metastáticos é registada em detalhe de acordo com os grupos de gânglios linfáticos marcados no Estatuto de Gestão do Cancro Gástrico, e a distribuição dos gânglios linfáticos metastáticos no cancro gástrico em diferentes locais e com diferentes características patológicas é resumida de acordo com os resultados de um grande número de casos, o que se torna o método básico para o estudo do padrão de metástase dos gânglios linfáticos. Os resultados obtidos a partir deste método de investigação são também os mais exactos e fiáveis. Durante mais de meio século, o tratamento do cancro gástrico precoce com cirurgia padronizada tem alcançado resultados satisfatórios. Como reduzir razoavelmente o âmbito da cirurgia, reduzir o trauma cirúrgico e preservar a função de alguns órgãos sem afectar o efeito terapêutico tornou-se um dos pontos quentes da investigação clínica sobre o cancro gástrico. Em áreas com um elevado número de casos de cancro gástrico precoce, essa cirurgia de redução do cancro gástrico precoce é tão importante como a investigação sobre o tratamento abrangente do cancro gástrico progressivo. Os resultados e padrões de metástases dos gânglios linfáticos foram encontrados em menos de 20% no cancro gástrico precoce, e as metástases distantes raramente ocorrem. Inicialmente, quando a cirurgia de redução foi realizada, as metástases dos gânglios linfáticos e a sua extensão foram na sua maioria julgadas por métodos indirectos, com base no padrão de metástases dos gânglios linfáticos resumido de resultados cirúrgicos anteriores, e de factores tais como a localização, tamanho, tipo geral e grau de diferenciação do cancro gástrico precoce. Nos últimos anos, com base na compreensão da metástase dos gânglios linfáticos ao longo dos anos, as pessoas basearam-se na experiência de investigação e aplicação de gânglios linfáticos sentinela em melanoma maligno, cancro da mama e especialmente cancro do cólon, e combinado com o conceito de cirurgia de redução do cancro gástrico, o diagnóstico da metástase dos gânglios linfáticos desenvolveu-se desde o julgamento indirecto até à detecção directa, e iniciou a cirurgia de navegação dos gânglios linfáticos sentinela para o cancro gástrico precoce. Pode dizer-se que o estudo dos gânglios linfáticos sentinela no cancro gástrico precoce é uma alta visão geral da lei da metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico precoce, e é uma sublimação do processo de exploração da lei da metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico ao longo dos anos. O nódulo sentinela refere-se ao nódulo linfático que é o primeiro a receber o refluxo linfático do tumor. Em 1977, Cabanas na América do Sul utilizou a linfangiografia para estudar o padrão de metástase dos gânglios linfáticos em casos de cancro do pénis e descobriu que o agente de contraste fluía primeiro para os gânglios linfáticos superficiais na parede abdominal. Em 1992, Monton estudou os gânglios linfáticos no melanoma maligno, e em 1993, Krag estudou os gânglios linfáticos no cancro da mama por radioisótopo, e outros resultados têm atraído a atenção da comunidade académica. Isto levou a um papel cada vez mais importante no tratamento de muitos tumores sólidos. No tratamento do cancro gástrico, houve também um desenvolvimento significativo na utilização da cirurgia de navegação dos gânglios linfáticos sentinela no cancro gástrico precoce. A metástase linfonodal do cancro gástrico é muito complexa e o seu padrão não é fácil de apreender, e é difícil generalizá-la de uma forma simples. Só é adequado para o tratamento do cancro gástrico em fase inicial, onde a incidência de metástases dos gânglios linfáticos é baixa e o padrão é fácil de apreender. Actualmente, o método do marcador é utilizado principalmente para encontrar os gânglios linfáticos sentinela, onde um marcador é injectado perto da lesão para mostrar a via linfática metastática do local primário, e o primeiro gânglio linfático a acumular o marcador é obtido como o gânglio linfático sentinela para uma biopsia rápida para determinar se o gânglio linfático se encontra metástaseado ou não. Os marcadores são principalmente métodos tradicionais de observação intra-operatória da via de refluxo linfático no cancro gástrico. Existem dois tipos de marcadores: métodos de pigmentação e métodos isotópicos. Pigmentos como o azul de metileno, azul patente, tinta, verde de indocianina e carvão activado microparticulado podem ser utilizados e injectados endoscopicamente na submucosa em redor da lesão antes da cirurgia ou na camada subplasmática em redor da lesão durante a cirurgia para procurar os primeiros gânglios linfáticos a serem corados. Uma vez que o estômago é um órgão intra-abdominal, ao contrário dos órgãos retroperitoneais e interperitoneais como o pâncreas e o recto, todo o estômago pode ser observado sem muita separação, pelo que o método de pigmentação tem a vantagem de ser simples e fácil de utilizar para explorar os gânglios linfáticos anteriores do cancro gástrico. Contudo, existem ainda muitos problemas na implementação clínica. O pigmento propagar-se-á e desvanecer-se-á com o tempo e deve ser observado num período de tempo limitado; a observação dos resultados da coloração será subjectiva; a quantidade de pigmento injectado afectará a visualização do sistema linfático, uma vez que mais gânglios linfáticos serão exibidos se a quantidade injectada for alta, enquanto menos gânglios linfáticos serão exibidos se a quantidade injectada for baixa, etc. O método radioisótopo utiliza radioisótopos para rotular colóides que são prontamente absorvidos pelo tecido linfático e injecta-os localmente para encontrar gânglios linfáticos com um detector. Também é possível utilizar anticorpos monoclonais radioisótopos com rótulo de radioisótopo para o cancro gástrico, injectados localmente ou por via intravenosa, para acumular no local primário e metástases, e detectá-los com um detector manual, que pode detectar gânglios linfáticos profundos cobertos por tecido gorduroso espesso e dar resultados mais objectivos. Uma combinação dos dois métodos também foi utilizada e pensa-se que irá melhorar ainda mais a precisão do teste. Dois grandes estudos prospectivos multicêntricos estão actualmente em curso no Japão sobre pigmentação e métodos radioisótopos, e se os resultados deste estudo forem satisfatórios, então a biopsia do gânglio linfático sentinela pode tornar-se um passo importante na cirurgia aberta. Os resultados da detecção de gânglios linfáticos anteriores também demonstram muitas das complexidades das metástases dos gânglios linfáticos no cancro gástrico que são diferentes das do cancro da mama e do cólon. Quase todos os relatórios sugerem múltiplos, e não únicos, gânglios linfáticos anteriores no cancro gástrico, o que também ilustra a natureza multidireccional e aleatória da metástase dos gânglios linfáticos do cancro gástrico num sistema de retorno linfático de malha fina que não pode ser resumido por um único gânglio linfático. Além disso, os gânglios linfáticos anteriores nem sempre aparecem em torno do foco primário, mas por vezes aparecem directamente nos gânglios linfáticos da estação 2, tais como os gânglios linfáticos em torno da artéria gástrica esquerda e da artéria hepática comum, e em alguns casos até nos gânglios linfáticos da estação 3, o que é consistente com o fenómeno de salto parcial dos gânglios linfáticos no cancro gástrico. Se os meios de detecção forem inadequados, por exemplo, a quantidade de corante injectado pelo método de pigmentação é insuficiente para mostrar as metástases saltitantes, os gânglios linfáticos falharão, levando a consequências graves. Muitos outros factores influenciam a exactidão dos resultados durante o teste. Estudos anteriores descobriram que quando se observam vias de refluxo linfático por injecção de carvão activado na parede gástrica, a taxa de coloração negra dos gânglios linfáticos metastáticos é mais baixa do que naqueles sem metástases, e que as vias de refluxo linfático comuns são bloqueadas e fechadas por metástases cancerígenas, enquanto que as vias de refluxo menos comuns são propensas à coloração negra. Histologicamente, as células cancerosas metastáticas ocupam menos de 2/3 dos gânglios linfáticos antes de os gânglios linfáticos serem corados a preto, e a direcção do retorno linfático corado pela pigmentação não representa totalmente a direcção da metástase linfática do cancro. Esta é provavelmente uma das principais razões para os falsos negativos em muitos dos resultados relatados. A biopsia rápida intra-operatória é também uma parte importante da precisão da detecção dos gânglios linfáticos anteriores. O método tradicional de diagnóstico da metástase do cancro dos gânglios linfáticos é observar a maior secção do gânglio linfático após a coloração HE. Nos últimos anos, técnicas como a imuno-histoquímica, RT-PCR (transcrição inversa da reacção em cadeia da polimerase) e a secção em série revelaram que muitos gânglios linfáticos diagnosticados como negativos para metástases cancerígenas por métodos tradicionais ainda têm micro-metástases de cancro, sugerindo a inadequação dos métodos tradicionais de diagnóstico. O diagnóstico do estado patológico de um gânglio linfático está directamente relacionado com a decisão de operar e o prognóstico do paciente, pelo que é também crucial melhorar a exactidão da biopsia rápida intra-operatória. Foi relatada a utilização de imuno-histoquímica rápida para a detecção de gânglios linfáticos anteriores durante a cirurgia. A precisão de muitos relatórios nacionais e internacionais sobre o diagnóstico de gânglios linfáticos sentinela no cancro gástrico é superior a 95%, mas existem falsos negativos, e o risco de recorrência do cancro é trocado por uma redução na extensão da dissecção dos gânglios linfáticos, recuperação pós-operatória rápida e melhoria da qualidade de vida. As consequências de um resultado falso-negativo para o paciente são graves e não são permitidas para a navegação dos gânglios linfáticos anteriores. Teoricamente, em qualquer cancro sólido existem linfonodos sentinela que primeiro recolhem líquido linfático do tecido canceroso, mesmo que exista mais do que um ao mesmo tempo, e são estes linfonodos sentinela que devem ser os verdadeiros linfonodos de primeira paragem na patologia da metástase do cancro e podem representar se o cancro é metastático ou não. Contudo, ainda não existe um teste clínico ideal que possa verdadeiramente revelar o processo patológico da metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico, e fundamentalmente captar o padrão da metástase dos gânglios linfáticos e revelar todos os gânglios linfáticos sentinela. Os vários métodos de rastreio actualmente utilizados mostram apenas vias de fluxo linfático local no estômago e são susceptíveis de serem incompletos e não necessariamente representativos das verdadeiras vias da metástase cancerígena. Durante mais de meio século, tem sido impossível compreender verdadeiramente a patologia subjacente à metástase linfática no cancro gástrico, e tem sido necessário descrever o sistema de drenagem linfática do estômago em detalhe anatómico em grupos e estações para observar a metástase do cancro gástrico. Se os melhores testes clínicos estivessem disponíveis para visualizar verdadeiramente o processo patológico da metástase linfática no cancro gástrico, então a navegação dos gânglios linfáticos anteriores seria aplicável à dissecção dos gânglios linfáticos em todos os cancros gástricos, e os vários agrupamentos anatómicos e estações de gânglios linfáticos não teriam sentido. Devido à complexidade do sistema de refluxo linfático gástrico e às muitas deficiências dos métodos actuais de detecção dos gânglios linfáticos sentinela, a implementação da navegação dos gânglios linfáticos sentinela na cirurgia do cancro gástrico deve ainda ser muito cautelosa e limitada ao tratamento do cancro gástrico precoce com uma baixa incidência de metástases dos gânglios linfáticos, e muitas questões estão ainda em fase de investigação. Para promover a utilização da navegação dos gânglios linfáticos sentinela na prática clínica, em primeiro lugar, a precisão do método de detecção deve ser melhorada, incluindo todos os aspectos da detecção dos gânglios linfáticos sentinela e biópsia rápida. Em segundo lugar, em relação aos métodos de detecção actuais, a fim de melhorar a segurança da cirurgia e reduzir o risco de falsos negativos, a experiência e os resultados de cirurgias anteriores também devem ser referidos quando necessário, e o estado metastático dos gânglios linfáticos deve ser inferido indirectamente do local, tamanho, tipo geral e grau de diferenciação do cancro gástrico precoce com base nos resultados estatísticos de casos anteriores em massa para compensar a falta de métodos de detecção. Além disso, o tempo necessário para detectar os gânglios linfáticos anteriores não deve ser demasiado longo, e o prolongamento do procedimento é contrário ao objectivo original do procedimento de redução. O conceito de gânglios linfáticos sentinela é uma visão geral de alto nível do padrão de metástase dos gânglios linfáticos no cancro gástrico. Com base na observação anatómica anterior do padrão de metástase dos gânglios linfáticos, é o primeiro passo para estudar o padrão de metástase dos gânglios linfáticos em termos de vias metastáticas patológicas. Com a melhoria da precisão do método de detecção e o estudo aprofundado dos gânglios linfáticos anteriores, a navegação dos gânglios linfáticos anteriores terá uma boa perspectiva de desenvolvimento no tratamento do cancro gástrico.