Revisto por An Yongping e Liu Zhibing Yan Wenming (Revisor) Departamento de Radioterapia, Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior Yan Wenming
Chinese Journal of Practical Medicine, Vol. 6, No. 24, 2006
O cancro gástrico é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica. A detecção precoce e o tratamento precoce são as chaves para melhorar o resultado, e a gastroscopia é o método de diagnóstico mais directo, preciso e fiável. A gastrocopia é o método de diagnóstico mais directo, preciso e fiável. A taxa de sobrevivência de 10 anos após a cirurgia para o cancro gástrico precoce é >90%, e quase 100% para o cancro micro gástrico, enquanto a taxa de sobrevivência de 3 anos para o cancro gástrico em fase média a tardia é apenas de cerca de 30% apesar da cirurgia agressiva, quimioterapia, radioterapia e outros tratamentos. O cancro gástrico em fase inicial leva 2-7 anos a desenvolver-se em cancro gástrico progressivo, com uma média de cerca de 3 anos [1]. Actualmente, existem muitos tipos diferentes de gastroscópios utilizados para exame clínico, cada um com o seu valor e papel únicos no diagnóstico do cancro gástrico precoce, incluindo a gastroscopia electrónica geral, endoscopia de ampliação, endoscopia pigmentada, endoscopia fluorescente, endoscopia de ultra-sons e endoscopia electrónica quase infravermelha. Devem ser seleccionados na prática clínica para melhorar a taxa de diagnóstico do cancro gástrico precoce.
1 Definição de Earlygastriccancer (EGC)
O cancro gástrico precoce (EGC) é definido como cancro gástrico com infiltração vertical que não excede a submucosa, com ou sem metástase, ou seja, cancro gástrico precoce = cancro da mucosa (cancro M) + cancro submucoso (cancro SM) [2]. Endoscopicamente, o cancro gástrico precoce pode ser dividido em (classificação a olho nu) tipo I (elevado), tipo II (plano) e tipo III (afundado), onde o tipo II pode ser ainda subdividido em tipo IIa (plano elevado), tipo IIb (plano) e tipo IIc (plano afundado). Geralmente, o EGC tem 1-4 cm de diâmetro, e aqueles com menos de 0,5 cm são chamados de cancro gástrico microscópico[3].
O prognóstico para a EGC é bom, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 90%, e quase 100% para o cancro gástrico microscópico [4], enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro gástrico progressivo é de apenas 30%-40%, apesar de uma rápida cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia após o diagnóstico. Demora cerca de 2-7 anos a progredir da fase inicial para a fase progressiva, com uma média de cerca de 3 anos. Portanto, a detecção e tratamento atempado do cancro gástrico precoce é de grande importância para melhorar o efeito de tratamento do cancro gástrico [3].
2 Diagnóstico endoscópico do cancro gástrico precoce
2.1 Gastroscopia geral Actualmente, a endoscopia electrónica tem sido amplamente utilizada na prática clínica, e a sua imagem é feita principalmente pelo sensor de micro imagem (CCD) instalado no ápice do endoscópio, e depois a imagem é exibida no monitor de TV após processamento pelo processador de vídeo. A apresentação endoscópica da EGC caracteriza-se principalmente pela aspereza da mucosa, fácil ao toque, congestão irregular e erosão da mucosa, mas a apresentação endoscópica da EGC não é característica e baseia-se principalmente na observação cuidadosa do endoscopista. No entanto, a apresentação endoscópica da EGC não é característica e depende principalmente do endoscopista realizar uma observação minuciosa e cuidadosa, prestando especial atenção a pequenas lesões elevadas ou deprimidas e a erosões superficiais, e fazer biópsias de áreas suspeitas para exame patológico, e se necessário, uma grande biópsia da mucosa gástrica, que é uma parte importante da detecção da EGC [5].
Com a gastroscopia simples, podem ser directamente observadas alterações morfológicas no estômago, e as lesões podem ser biopsiadas. A taxa de detecção de cancro gástrico precoce sob gastroscopia simples na China é de apenas 15%-20%[6] Alertas de EGC. A endoscopia pode ser realizada rotineiramente em pacientes com mais de 40 anos de idade com sintomas abdominais superiores inexplicáveis, e a endoscopia deve ser revista regularmente em pacientes com doença gástrica crónica. Os pacientes com hiperplasia atípica moderada a grave na biópsia gastroscópica devem ter repetição da gastroscopia e biópsia para evitar atrasos no diagnóstico.
Ao efectuar endoscopia, deve prestar-se atenção a: 1) alterações da mucosa elevadas ou deprimidas; 2) alterações ulcerosas ou erosivas; 3) tonalidade anormal; 4) dobras de mucosa anormais; 5) susceptibilidade a hemorragias; 6) alterações da permeabilidade vascular; e 7) esclerose e distorção da parede gástrica. No entanto, o diagnóstico final baseia-se nos achados patológicos dos tecidos, e quando estas alterações são solitárias ou limitadas, a biopsia agressiva da lesão suspeita é extremamente importante [7].
Quadro 1 Classificação do cancro gástrico por profundidade de infiltração
Câncer gástrico em fase inicial
Carcinoma M: cancro confinado à mucosa;
Carcinoma SM: carcinoma infiltrando-se na submucosa
Cancro gástrico progressivo
Carcinoma MP: infiltra-se na lâmina propria
Carcinoma/infiltrado de SS na camada subplasmática;
S carcinoma/infiltração na membrana plasmática;
2.2 Endoscopia por ultra-sons (EUS) O cancro gástrico precoce tem sonogramas diferentes dependendo do tipo. A precisão da EUS em distinguir a EGC do cancro gástrico progressivo pode ser de 70% a 80%[4], e para a EGC que não pode ser facilmente identificada a olho nu, ou seja, o cancro está confinado à submucosa sem alterações morfológicas e de cor óbvias na superfície da mucosa, a EUS ainda pode determiná-la claramente. Liu Jun[8] examinou 119 casos de cancro gástrico precoce com EUS: 64 casos de carcinoma infiltrante da mucosa e 55 casos de carcinoma infiltrante submucoso, e a taxa de conformidade foi de 93,4% quando comparada com espécimes patológicos. O tamanho médio dos ninhos foi de 24,7×21,3 mm, o que não foi significativamente diferente das amostras patológicas (P>0,05). 37 casos foram operados, 25 casos foram positivos e 12 casos foram negativos para metástases dos gânglios linfáticos no exame pré-operatório EUS, e a taxa de conformidade com a ressecção da mucosa e o exame patológico pós-operatório foi de 95,2%. É evidente que a EUS pode determinar com precisão a profundidade da infiltração e metástase dos gânglios linfáticos do cancro gástrico precoce, e o seu diagnóstico da extensão da infiltração do ninho do cancro é melhor do que o da endoscopia vulgar, com uma elevada taxa de concordância com espécimes patológicos. Além disso, um estudo recente mostrou que a ecografia endoscópica tridimensional (3D-EUS) pode proporcionar uma boa imagem do cancro gástrico precoce para avaliar a profundidade da infiltração do tumor [3].
O endoscópio de ultra-som é uma sonda ultra-sónica miniatura de alta frequência colocada na ponta do endoscópio, que permite a observação directa da morfologia do lúmen através do endoscópio e o scanning ultra-sonográfico em tempo real para obter mais imagens ultra-sonográficas das camadas da parede gástrica e órgãos adjacentes; pode determinar a localização e extensão da lesão, bem como a profundidade da infiltração, a presença de invasão dos órgãos adjacentes e a presença de alargamento dos gânglios linfáticos circundantes. Num inquérito retrospectivo conduzido por Mancino et al [9], a gastroscopia pré-operatória de 79 pacientes foi comparada com a análise histopatológica realizada após a cirurgia, e a taxa de conformidade foi de 87,3% para o cancro gástrico em fase inicial e 91,1% para o cancro gástrico progressivo. A taxa de conformidade foi de 91,1% para o cancro gástrico progressivo. No entanto, a endoscopia por ultra-sons é difícil de distinguir lesões hipoecóicas de tumores ou inflamações e fibrose, e confiar na biopsia por aspiração de agulha fina sob endoscopia por ultra-sons é um instrumento eficaz para resolver este problema [5].
Além disso, se a área infiltrada formar uma úlcera ou for um carcinoma ulcerado, a profundidade da infiltração é frequentemente sobrestimada devido à resposta inflamatória e às lesões fibróticas profundas dentro da úlcera, e é possível diagnosticar cancro gástrico precoce como progressivo. De acordo com um relatório japonês, a precisão global da EUS na identificação de EGC e cancro gástrico progressivo foi superior a 80%, e as taxas de precisão para três tipos de focos de cancro: confinados à mucosa, envolvendo a submucosa e invadindo a membrana plasmática foram de 80,4%, 78,8% e 60%, respectivamente. É evidente que a EUS pode determinar com precisão a profundidade da infiltração e metástase dos gânglios linfáticos do cancro gástrico precoce, e é melhor do que a endoscopia comum no diagnóstico da extensão da infiltração dos ninhos de cancro, e tem uma elevada taxa de concordância com amostras patológicas. Além disso, um estudo recente mostrou que a ecografia endoscópica tridimensional (3D-EUS) pode proporcionar uma boa imagem do cancro gástrico precoce e assim avaliar a profundidade da infiltração do tumor [10].
2.3 Endoscopia pigmentada A exactidão do diagnóstico precoce do cancro gástrico pode ser melhorada através da coloração da mucosa gástrica com fármacos pulverizados na mesma e da observação da alteração da cor da mucosa [6]. As vantagens da gastroscopia pigmentada são: a diferença na coloração das lesões benignas e malignas facilita o diagnóstico diferencial; é mais precisa na determinação da área de cancro e pode aumentar a taxa positiva de biopsia do cancro gástrico; pode observar o tamanho, forma e disposição das células gástricas; e pode mostrar pequenas alterações acidentadas na superfície da mucosa. O cancro gástrico precoce não é facilmente detectado pela gastroscopia normal e pode ser facilmente detectado, pelo que a coloração pode melhorar a taxa de diagnóstico[3].
A utilização de certos corantes para colorir os tecidos mucosos sob endoscopia é um complemento importante da endoscopia de ampliação e pode fornecer uma imagem mais clara da lesão. Em particular, a coloração com azul de metileno mostra uma coloração mais clara para enterose e hiperplasia atípica, e uma coloração azul mais escura para a mucosa cancerosa, enquanto lesões inflamatórias como a mucosa normal, úlceras e margens de erosão não são coradas, tornando possível detectar eficazmente o local da EGC e determinar a sua extensão com maior precisão, facilitando a biopsia [11].
Os métodos gastroscópicos pigmentados habitualmente utilizados para diagnosticar cancro gástrico precoce incluem a gastroscopia fluoroscópica, injecção de substâncias fluorescentes exógenas (por exemplo, coloração com fluoresceína de sódio, detecção de fluorescência derivada da hematoporfirina), diagnóstico de autofluorescência, anticorpo monoclonal CEA marcado com fluoresceína para diagnóstico de cancro gástrico, coloração azul brilhante, coloração vermelha Congo 2 US blue combinada, injecção arterial intraperitoneal de anilo-carmina, coloração oral e em spray de anilo-carmina, US blue Método de coloração oral, método de coloração azul toluidina, método de coloração azul de metileno 2 índigo carmim, método de coloração vermelho Congo 2 Evans azul, etc. Entre os vários métodos de coloração acima mencionados, o método de coloração azul brilhante e o método de fluorescência são mais eficazes [12]. A coloração azul brilhante tem um tom de cor contrastante para lesões benignas e malignas, que podem ser facilmente distinguidas das lesões malignas por coloração azul endoscópica e coloração vermelha. O método fluoroscópico é complementado pelas mais recentes técnicas de imagem gastroscópica baseada em fluorescência e espectroscopia gastrointestinal, com injecções exógenas de material fluorescente e diagnóstico de autofluorescência para resultados fiáveis e monitorização da progressão da doença. A utilização da gastroscopia pigmentada melhorou consideravelmente a detecção do cancro gástrico precoce e é amplamente utilizada. Idealmente, os anticorpos monoclonais para o cancro gástrico deveriam ser coloridos ou rotulados fluorescentemente para se ligarem especificamente às células cancerosas gástricas e ser facilmente visualizados sob gastroscopia. Mais investigação sobre pigmentos altamente sensíveis e específicos tornará a gastroscopia pigmentada ainda mais promissora [3].
2.4 Tentativas de ampliar a endoscopia para determinar a natureza de uma lesão devido a alterações subtis na mucosa gástrica utilizando a endoscopia de ampliação foram feitas há muito tempo. Devido à sua lente ampliável, o endoscópio de ampliação permite ao endoscopista observar alterações na microestrutura da mucosa gastrointestinal a fim de determinar a benignidade e malignidade da lesão, diferenciar os tipos histológicos, e determinar a profundidade e extensão da lesão. No caso gástrico, as duas principais áreas de observação são o padrão do fosso e o padrão microvascular. Como não existe um padrão bem estabelecido e unificado para a tipagem de covinhas gástricas, os relatórios sobre a apresentação característica das covinhas em EGC variam. Tajiri et al [13] relataram que, sob endoscopia de ampliação, as covinhas em EGC protuberante tinham forma irregular, os microvasos da mucosa em adenocarcinoma tubular eram irregulares, mais espessos e mais curtos do que os em pólipos hiperplásicos ou adenomas, e os microvasos em adenocarcinoma papilar eram longos e tortuosos, enquanto em No EGC deprimido, as covinhas eram na sua maioria irregulares e de forma tubular, e as covinhas eram de menor tamanho em comparação com a mucosa circundante, sendo os microvasos em EGC hipofractionado finamente reticulados e em espiral. (2) forma irregular; (3) desaparecimento da morfologia microscópica e indistinção, principalmente em tumores mal diferenciados. Niwa et al [15] relataram que o pequeno tamanho côncavo, a morfologia variável, a forma dendrítica irregular e os vasos tumorais de forma irregular eram característicos da EGC. Nakayoshi et al [17] relataram que a morfologia microvascular local no cancro gástrico precoce era principalmente de três tipos: (1) malha fina; (2) espiral; e (3) irregular. Embora os resultados acima não sejam inteiramente consistentes, podemos ver que o pequeno tamanho côncavo e a forma irregular, bem como o desaparecimento das veias colectoras normais da mucosa e da verdadeira rede capilar, e o aparecimento da neovascularização tumoral com diâmetro e forma irregulares são as manifestações endoscópicas mais características da EGC.
Isto pode ser devido ao facto de, na fase inicial da neovascularização, as células cancerosas de tumores mal diferenciados se poderem infiltrar e danificar os vasos sanguíneos normais, enquanto que na fase inicial do cancro altamente diferenciado, os danos nos vasos sanguíneos normais não são óbvios [18,19]. Para determinar a profundidade da infiltração tumoral, acredita-se geralmente que a medida em que o cancro submucoso afecta o padrão de recolha de veias e capilares verdadeiros está relacionada com a densidade de células cancerígenas dentro da lâmina própria, e é óbvio que o cancro intra-mucoso tem relativamente menos efeito na recolha de veias e capilares verdadeiros. Isto é, naturalmente, apenas uma ajuda ao julgamento. Embora muitos relatórios tenham confirmado as vantagens da endoscopia de ampliação sobre a endoscopia simples no diagnóstico da EGC, a falta de critérios de diagnóstico uniformes e o facto de a endoscopia de ampliação ser susceptível aos efeitos da motilidade gastrointestinal e dos movimentos respiratórios, bem como as diferentes ampliações do zoom, têm afectado a análise das imagens, pelo que a endoscopia de ampliação ainda se encontra numa fase inicial da investigação e é necessária mais experiência [11].
Embora a gastroscopia electrónica convencional tenha alguma ampliação, a ampliação da endoscopia pode variar de algumas vezes até um máximo de 170 vezes. É agora possível distinguir entre lesões proliferativas, adenomatosas e cancerosas, e melhorar a taxa de detecção de cancros planos e induzidos precocemente [20]. Pode melhorar a finalidade da biópsia e evitar traumas desnecessários de biópsia. A microestrutura da mucosa gástrica foi classificada em pontilhado tipo A, linear curto tipo B, linear tipo C e reticulada tipo D. A estrutura irregular tipo D é a alteração característica do cancro gástrico [21 ]. A sensibilidade da endoscopia de ampliação para o diagnóstico de cancro gástrico pequeno e EGC foi relatada como sendo de 96,0% com uma especificidade de 95,5%, e as estruturas finas da mucosa e as características microvasculares por ela observadas têm uma alta correlação com o diagnóstico histopatológico [22-24].
A endoscopia ampliada do cancro gástrico requer a observação de estruturas finas e padrões microvasculares na superfície da mucosa. Pequenas depressões, depressões de diferentes tamanhos, depressões de ramificação irregular e vasos irregulares caracterizam as estruturas superficiais do cancro gástrico precoce. Pequenas depressões eram comuns no cancro gástrico precoce diferenciado (88%), enquanto os tipos indiferenciados eram relativamente pouco comuns (50%). A análise de padrões microvasculares e estruturas de superfície fina é importante para a observação endoscópica ampliada utilizando 0,1% de indocianina. A utilização de gastroscopia ampliada no topo da mucosa gástrica pode melhorar a taxa de detecção de EGC [10].
2.5 Endoscopia de fluorescência Os tecidos biológicos podem fluorescer sob excitação de luz, e o espectro de fluorescência dos tecidos tumorais difere do dos tecidos normais. Xiao Shudong et al [25] estudaram os espectros de fluorescência dos tecidos de cancro gástrico in vivo sob endoscopia e descobriram que os espectros de autofluorescência do cancro gástrico e alguns pacientes com gastrite atrófica crónica eram diferentes.
Os grupos de fluorescência endógena no tecido tumoral e o sinal específico de fluorescência induzido pelo laser foram utilizados para determinar a natureza do tecido. É rápido e fácil detectar tumores gastrointestinais precoces e lesões pré-cancerosas, e pode ajudar a orientar biópsias em tempo real. A imagem por fluorescência endoscópica tem as seguintes vantagens: é teoricamente capaz de detectar áreas suspeitas em todos os tecidos observados por endoscopia. Como resultado, a fluoroscopia endoscópica está menos dependente da experiência do endoscopista [26]. Um total de 54 lesões (33 EGC e 21 lesões benignas) em 52 pacientes com doença gástrica benigna e maligna foram detectadas por fluoroscopia com uma taxa de positividade de 85% (28/33) e uma sensibilidade e especificidade diagnóstica de 94% e 86%, respectivamente. A actual técnica endoscópica de biopsia de fluorescência intrínseca pode identificar e diagnosticar automaticamente o tecido com base nas suas características espectrais intrínsecas de fluorescência, que podem indicar imediatamente se o tecido em teste é normal, lesões benignas ou tecido canceroso gástrico precoce.
2.6 Endoscopia de cápsulas
O endoscópio em cápsulas, também conhecido como endoscopia em cápsulas sem fios, foi fabricado e lançado pela GIVEN Imaging em Abril de 2000 sob o nome comercial GIVEN diagnostic imaging system, e foi aprovado para uso clínico pela US Food and Drug Administration (FDA) em Agosto de 2001 e pela Chinese State Food and Drug Administration (SDA) em Abril de 2002. O sistema de diagnóstico por imagem GIVEN foi aprovado para uso clínico pela US Food and Drug Administration (FDA) em Agosto de 2001 e pela State Food and Drug Administration (SDA) em Abril de 2002. A endoscopia em cápsulas está principalmente indicada para a perda de sangue oculto no tracto gastrointestinal e outras doenças do intestino delgado [27], mas também para pacientes com suspeita de doença gastrointestinal que, de outra forma, são incapazes de completar, tolerar, ou cooperar com a endoscopia convencional e outros exames [28]. Devido à grande cavidade gástrica e a muitas dobras, a endoscopia em cápsula só consegue visualizar parte das dobras da mucosa e tem um grande ponto cego, e a distância focal da câmara do endoscópio em cápsula é de apenas alguns milímetros, pelo que o diagnóstico de lesões intra-gástricas é limitado.
2.7 Endoscopia electrónica quase infravermelha
A luz quase infravermelha penetra profundamente no tecido, enquanto que a luz da endoscopia convencional não [29]. A espectrofotometria in vivo mostrou que a luz infravermelha penetra na parede abdominal e estomacal a 620-820 nm