>br /> Investigar as causas de fuga anastomótica após reconstrução do tracto digestivo usando uma embraiagem anastomótica durante a ressecção do cancro pancreático, a fim de melhorar a prevenção e o tratamento. Métodos Foi realizada uma análise retrospectiva de 89 casos de ressecção do cancro do pâncreas com anastomose para reconstrução gastrointestinal entre Abril de 2001 e Outubro de 2004. Resultados Seis casos (6,7%) de fuga de anastomose ocorreram após cirurgia, quatro casos em homens e dois casos em mulheres. As idades variaram entre os 32 e 68 anos. Entre eles, 5 casos foram fuga anastomótica abdominal após ressecção cardiaca transabdominal e 1 caso foi fuga anastomótica intratorácica após ressecção cardiaca transtorácica, todos eles curados por tratamento.
Conclusão Embora a fuga anastomótica após reconstrução gastrointestinal do cancro pancreático seja uma complicação grave que ameaça a vida dos pacientes e tenha uma elevada taxa de mortalidade, a sua incidência pode ser efectivamente reduzida com prevenção e tratamento activos.
Desde que a primeira anastomose foi utilizada na China nos anos 70, a tecnologia de sutura mecânica tem sido amplamente utilizada no campo da cirurgia. De Abril de 2001 a Outubro de 2004, 89 casos de cancro pancreático foram reconstruídos através da utilização de anastomose no nosso departamento, e ocorreram 6 casos de fuga de anastomose, sem qualquer morte. As causas, prevenção e tratamento são resumidas da seguinte forma
1. Informação e métodos
1.1 Informação geral
Todos os 89 casos deste grupo utilizaram a anastomose gastrointestinal tubular WGW-2 feita em Changzhou para reconstruir o tracto digestivo. Houve 6 casos de fuga anastomótica, incluindo 4 casos masculinos e 2 casos femininos, com idades entre os 32-68 anos; 5 casos de fuga anastomótica abdominal após anastomose esofagogástrica transabdominal e 1 caso de fuga anastomótica intratorácica após anastomose esofagogástrica torácica esquerda; 5 casos foram anastomosados com anastomose de 26 mm e 1 caso com anastomose de 28 mm. A incidência de fuga anastomótica foi de 6,7%, e o tempo de ocorrência foi de 3 a 10 dias após a cirurgia.
1.2 Método de anastomose
Abrir a segurança e fechar rapidamente a pega com força para completar o corte e a anastomose. Depois de terminada a anastomose, soltar os parafusos, retirar o corpo principal da anastomose e a haste central, verificar regularmente a anastomose, e fechar a abertura lateral da maior curvatura do estômago residual. Seis casos de fuga de anastomose ocorreram neste grupo, e a anastomose intra-operatória é apresentada no Quadro 1
1.3 Métodos de tratamento e resultados
>br />Todos os 6 pacientes foram tratados com drenagem desobstruída e eficaz, anti-infecção, correcção de doenças de água e electrólitos, nutrição parenteral, nutrição enteral, etc. Entre eles, 2 casos foram submetidos a reoperação com drenagem; 2 casos foram tratados com colocação de stent. Todos os seis pacientes foram curados, e quatro deles tinham estenose anastomótica, que foi curada por dilatação com balão ou stent interno após uma dilatação ineficaz. O tempo mais curto desde a ocorrência até à cura da fuga anastomótica foi de 28 d e o tempo mais longo foi de 40 d. O tempo médio foi de 28,5 d.
2. Discussão
>br />Uma das mais comuns e graves complicações pós-operatórias do cancro cardíaco é a fuga anastomótica, e a taxa de mortalidade atinge os 50% uma vez que ocorre. Há muitas razões para a ocorrência de fugas anastomóticas, com excepção dos próprios factores do organismo, a técnica anastomótica é um dos factores mais importantes. De acordo com 7 grupos domésticos relataram 11327 casos de ressecção esofágica e cardiaca, a incidência de fugas anastomóticas foi de 4,05%, e a taxa de mortalidade após a fuga foi de 44,7%. Relatórios estrangeiros de fugas anastomóticas foram de 10% para anastomose manual e 4% para anastomose instrumentada [3]. No nosso grupo, todas as anastomoses eram mecânicas, e a incidência de fugas anastomóticas foi de 6,7%, o que foi ligeiramente superior ao relatado no estrangeiro.
>br />Ponderar as razões para isto, acreditamos que está principalmente relacionado com os seguintes pontos.
(1) Insuficiente familiaridade com o uso da anastomose na fase inicial, e arrancamento forçado e duro da anastomose quando o corte incompleto foi encontrado após a greve, resultando em avulsão do tecido muscular da mucosa, em três casos neste grupo;
(2) As suturas da anastomose em ambas as extremidades da anastomose não foram firmemente amarradas à haste central em todas as camadas, e muito pouco tecido foi retido fora da linha amarrada, resultando em anastomose incompleta, e houve um caso neste grupo;
(3) Selecção incorrecta do tipo de anastomose, a acne contra a unha era demasiado grande, e era difícil colocá-la na sutura encapuçada no final do esófago;
(4) O tubo gástrico foi agrafado na anastomose sem sair no momento da greve, e a anastomose foi cortada localmente e suturada manualmente depois, e houve um caso neste grupo.
Nos casos acima referidos, embora as suturas tenham sido feitas manualmente intra-operatoriamente, pode haver fugas de suturas devido à exposição de menos trocarte.
Por isso, a fim de reduzir a ocorrência de fuga anastomótica, para além de assegurar um bom fornecimento de sangue e nenhuma tensão no tracto digestivo a ser anastomosado, acreditamos que os seguintes pontos devem ser observados durante o processo de sutura mecânica.
(1) O operador deve estar familiarizado com as propriedades mecânicas da anastomose, e os instrumentos e componentes devem ser cuidadosamente verificados antes da sua utilização;
(2) Os tecidos circundantes a menos de 2 cm do canal intestinal em ambas as extremidades da anastomose devem ser excisados para evitar anastomose incompleta devido à incrustação;
(3) A sutura deve ser firmemente amarrada à barra central na sua totalidade;
(4) Ao rodar o parafuso de ajuste da anastomose para juntar as duas extremidades da anastomose, não sanduiche outros tecidos entre os tecidos anastomosados, e a distância entre a acne de fixação e a placa de fixação não deve ser demasiado apertada para evitar anastomose incompleta devido a fractura da camada muscular plasmática;
(5) Após a anastomose estar completa, a anastomose não deve ser retirada imediatamente após a libertação da anastomose, mas deve ser retirada lentamente depois de rodar suavemente em torno e verificar se o círculo de ressecção está completo em ambas as extremidades. Em conclusão, se a anastomose estiver incompleta ou o círculo de ressecção estiver incompleto, a sutura deve ser reforçada ou revestida com adesivo biológico, e os tubos de drenagem devem ser colocados rotineiramente à volta da anastomose.
Após a ocorrência de fuga anastomótica, o tratamento imediato deve incluir jejum, descompressão gastrointestinal, drenagem adequada, manutenção simultânea do equilíbrio ácido-base e água-electrólito, controlo de infecções e apoio nutricional. Se a drenagem for deficiente, deve ser realizada uma reoperação precoce. O objectivo da cirurgia é drenar eficazmente a fuga e o exsudado da cavidade abdominal ou torácica, e qualquer tentativa de fechar a fuga durante a cirurgia só será contrária ao que se deseja. Além disso, o apoio nutricional está directamente relacionado com o curso e prognóstico dos pacientes, enquanto que a nutrição parenteral é dispendiosa e tecnicamente exigente, com o risco de complicações da sepsis e de comprometimento da função imunitária intestinal.
>br />As indicações para a nutrição parenteral são basicamente as mesmas que para a nutrição enteral, por isso, a nutrição enteral deve ser utilizada em vez da nutrição parenteral quando parte do tracto digestivo ainda pode ser utilizada. Por conseguinte, colocamos rotineiramente um tubo de nutrição enteral através da anastomose ao jejuno superior durante a ressecção do cancro pancreático, para que a nutrição enteral possa ser administrada precocemente após a recuperação da função intestinal após a cirurgia, evitando a necessidade de jejunostomia após a ocorrência de fuga anastomótica devido ao problema de suporte nutricional.
Além disso, a endoprótese tem sido amplamente utilizada na prática clínica para o tratamento da estrictura esofágica e da fístula esofágica. A endoprótese de dupla liga de memória térmica de níquel-titânio com membrana tem boa histocompatibilidade e flexibilidade, o que pode fechar a fuga com a parede esofágica e a parede gástrica após a colocação; pode também impedir que o conteúdo gástrico entre na fuga através da malha do stent; o comprimento da endoprótese deve geralmente exceder em 2 cm o bordo da fuga.
No entanto, acreditamos que o momento da colocação é mais importante, de preferência 20 d após o diagnóstico para evitar mais rasgões e alargamento da anastomose durante a colocação, e os dois casos neste grupo foram colocados a 28 d e 31 d, respectivamente. Para a estenose complicada por fuga anastomótica, tratámo-la primeiro com dilatação por balão, e depois colocámos o stent interno se o tratamento de dilatação fosse ineficaz.
>br />Em conclusão, a utilização da técnica de sutura mecânica para a reconstrução GI na ressecção do cancro do pâncreas tem as vantagens de uma operação simples, fácil de apreender, segura e fiável, e assim por diante. No entanto, é necessário seguir os princípios dos procedimentos operacionais, reduzindo traumas, hemostasia cuidadosa, sem tensão, e mantendo a espessura do tecido anastomótico moderada, etc. Se usado incorrectamente, pode ainda causar problemas desnecessários ou mesmo consequências graves. Além disso, ainda acreditamos que uma boa base de anastomose manual é necessária para compensar a falha da anastomose mecânica.