Zhu Yanjun, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Geral da Força Aérea Que hospital é autoritário para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo do cancro do pulmão Zhu Yanjun, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Geral da Força Aérea
O cancro cardíaco é um adenocarcinoma que ocorre na cárdia do estômago, que fica cerca de 2cm abaixo da linha de junção esofagogástrica. Trata-se de um tipo especial de cancro gástrico e deve ser distinguido do cancro do esófago inferior. No entanto, é diferente de outras partes do cancro gástrico e tem as suas próprias características anatómico-histológicas e manifestações clínicas, métodos diagnósticos e terapêuticos únicos e resultados de tratamento cirúrgico mais pobres.
A incidência do cancro do pâncreas é também muito elevada na área de alta incidência do cancro do esófago na China.
1 Patogénese: tipologia geral
1.1 Estágio progressivo: O estadiamento do tumor gastrintestinal segue geralmente o estadiamento de Borrman, cuja classificação básica é mixóide, úlcera tipo I, úlcera tipo II e tipo infiltrativo.
Consequentemente, os nossos autores classificaram 4 tipos de cancro cardiaco. (4) Tipo Infiltrativo: o tumor infiltra-se e cresce na parede da cárdia, a área envolvida é uniformemente espessada, sem limite com os tecidos circundantes, e a mucosa circundante é frequentemente contraída radialmente.
1.11 O estadiamento geral está relacionado com o tipo histológico. Os tipos 1 e 2 estão mais frequentemente associados a adenocarcinoma altamente diferenciado e adenocarcinoma mucinoso. O tipo ulceroso infiltrativo tem uma maior proporção de adenocarcinoma hipofractor e de adenocarcinoma mucinoso. O tipo infiltrativo é sobretudo adenocarcinoma difuso hipofractorado ou adenocarcinoma mucinoso. O prognóstico do tratamento cirúrgico é melhor para o tipo aumentado, segundo para o tipo ulcerado limitado, pior para o tipo ulcerado infiltrante, e pior para o tipo infiltrante.
1.12 Há dois tipos histológicos principais de adenocarcinoma pancreático: adenocarcinoma e adenocarcinoma mucinoso com secreção mucosa significativa. Estes dois tipos estão divididos em três subtipos: altamente diferenciado, pouco diferenciado e difuso de acordo com o grau de diferenciação. O grau de diferenciação está intimamente relacionado com o prognóstico da cirurgia. Além do adenocarcinoma e do adenocarcinoma mucinoso, existem alguns outros tipos histológicos raros de cancro cardiaco, tais como o carcinoma adenosquâmico, o carcinoma indiferenciado, o tumor carcinoide e o carcinoma carcinosarcoma.
1.2 Fase inicial: A morfologia geral do cancro de cárdia precoce é semelhante à dos cancros precoces noutras partes do estômago e do esófago. Pode ser simplesmente dividido em três tipos: ① tipo depressivo: a mucosa da parte cancerosa é irregular e ligeiramente depressiva, algumas delas são úlceras superficiais, que não são claramente demarcadas da mucosa normal circundante e frequentemente mal diferenciadas microscopicamente; ② tipo elevado: a mucosa da parte cancerosa é espessa e áspera, ligeiramente elevada, e parte dela aparece como placas, nódulos ou pólipos, sendo o adenocarcinoma altamente diferenciado responsável pela maioria deles; ③ tipo oculto: a mucosa da lesão é ligeiramente escura na cor e ligeiramente grosseira na textura, mas não há alterações óbvias em geral. É o mais antigo dos três tipos e só é diagnosticado após exame histológico.
1 Sintomas
1.1 Sintomas e sinais: Os sintomas iniciais aparecem de duas maneiras. Se ocorrer no esófago inferior, a cárdia já estreita será ainda mais estreita, pelo que é fácil desenvolver sintomas semelhantes aos do cancro do esófago; se ocorrer no corpo do estômago ou no lado da cabeça do estômago, geralmente não há sintomas conscientes na fase inicial, pelo que também é difícil de diagnosticar. Há uma sensação estranha ao passar os alimentos, dores fortes, uma pequena obstrução, e uma ligeira azia. Os sintomas acima são sentidos ao engolir, e ao engolir comida dura, sente-se como um “baque” a cair directamente no estômago, especialmente ao beber líquidos quentes ou frios, sendo a primeira dentada a mais pronunciada. No caso de cancro, estes sintomas, uma vez presentes, estão sempre presentes. Quanto aos doentes não cancerosos com sintomas semelhantes, estes sintomas irão e virão sem qualquer regularidade, e a gravidade dos sintomas irá variar.
1.2 Outro sintoma inicial do cancro cardíaco é a hemorragia gastrointestinal superior, que se manifesta como vómitos de sangue ou fezes de tarry. Dependendo da gravidade da hemorragia, pode ser acompanhada por choque ou anemia grave. A incidência desta patologia é de cerca de 5% dos doentes. Devido à ausência de sintomas obstrutivos, tais pacientes são facilmente mal diagnosticados como úlceras gástricas hemorrágicas e são operados por um cirurgião abdominal, que só pode confirmar o diagnóstico intra-operatoriamente. É também porque a maioria destes pacientes são operados numa emergência e não estão adequadamente preparados em todos os aspectos que têm uma maior incidência de complicações cirúrgicas e mortalidade e maus resultados.
1.3 Sintomas iniciais: ①Posterior distensão esternal ou dor ligeira. Este sintoma não ocorre continuamente, mas intermitentemente ou é agravado após esforço e durante a alimentação rápida; ② sensação de corpo estranho durante a deglutição de alimentos. Durante a deglutição, os alimentos (especialmente alimentos secos e duros) que passam através da área da lesão (a lesão é pequena) podem produzir uma sensação de corpo estranho, frequentemente fixada numa área, e alguns pacientes descrevem uma sensação de deglutição sem fim. É fácil ser negligenciado pelos doentes porque os sintomas são ligeiros e ocorrem de forma intermitente; ③ sensação de estagnação ou de gagueira, ou seja, o doente parece ter uma sensação momentânea de estagnação e gagueira numa determinada área ao engolir alimentos. Os pacientes queixam-se de um tipo de fenómeno abafado na parte frontal do peito, que parece estar bloqueado por um objecto e faz com que o peito se sinta apertado, especialmente ao engolir alimentos, mas não afecta a vida e o trabalho normais; 5. Este é frequentemente o sintoma precoce do cancro cardíaco.
1.4 Sintomas intermédios: entre sintomas precoces e sintomas avançados, com desenvolvimento progressivo. Existem moderada caquexia, anemia, edema, falência geral, metástase de órgãos importantes como o fígado, pulmão, cérebro e metástase da cavidade abdominal e da pélvis, causando sangue pélvico, ascite, ascite sanguinolenta, falência hepática, coma, obstrução gastrointestinal, etc.
1.5 Sintomas no período de deterioração: anemia, baixa proteína plasmática, desperdício e até desidratação são observados em doentes nas fases média e tardia. A presença de massas abdominais, hepatomegalia, sinais de ascite e massas pélvicas (exame anal) são todos sinais de inaptidão para cirurgia. Em casos avançados, para além da dificuldade de deglutição, pode haver dor persistente no abdómen superior e lombar, indicando que o cancro envolveu o pâncreas e outros tecidos retroperitoneais, o que é uma contra-indicação à cirurgia. Para além dos sintomas do cancro do esófago, existem todos os sintomas do cancro gástrico, como se segue: ① transtorno de deglutição (também ao beber água); ② peso no abdómen superior; ③ dor no estômago; ④ náuseas e vómitos; ⑤ pessoas perdem peso gradualmente.
O mal da doença do cancro cardíaco
Algumas informações mostram que a taxa de mortalidade do cancro pancreático é responsável por cerca de 12% da taxa de mortalidade total. Nos subúrbios de Henan Hebi, Cidade de Linzhou e outras áreas com elevada incidência de cancro do esófago, a morte causada pelo cancro do pâncreas atinge 20% do total das causas de morte dos residentes. Na China, a taxa de mortalidade e incidência de cancro do pâncreas está entre as primeiras entre todos os tipos de tumores malignos, o que se segue é a introdução detalhada dos perigos do cancro do pâncreas.
1.Invasion de traqueobrônquios por cancro pancreático: a fístula respiratória esofágica é mais comum; causa tosse, dispneia, febre, hemoptise e infecção pulmonar e outros sintomas respiratórios, que podem evoluir para pneumonia ou abscesso.
2.Intra- invasão do nervo torácico do cancro do pâncreas: pode causar dores persistentes no peito e nas costas, rouquidão, soluços e outras manifestações, que podem ser os primeiros sintomas manifestados, sugerindo que a cirurgia radical não pode ser realizada.
3.Other sintomas causados pela invasão local e compressão do tumor: ruptura espontânea e hemorragia do tumor, necrose e perfuração do tumor, formação do tracto sinusal do esófago ao mediastino, o que pode levar ao abcesso mediastinal. Pode também invadir directamente os órgãos em redor do mediastino.
4.Gastrointestinal disfunção do tracto no período pós-operatório precoce devido à ruptura do nervo vago: a diarreia ocorre frequentemente após o paciente começar a comer, e os pacientes individuais com diarreia grave podem também causar desidratação e distúrbios electrolíticos.
5.Pseudomembranous enterite: É um risco de cancro pancreático. Após o início, os doentes têm frequentemente febre alta, dor abdominal e diarreia severa.
Diagnóstico e diferenciação Editor 1 Exame médico e técnico
1.1 Exame laboratorial: o exame citológico, também conhecido como exame citológico pullnet, pode melhorar a taxa de detecção para aqueles que repetidamente não detectaram lesões com fluoroscopia de farinha de bário e fibroscopia ou têm lesões suspeitas mas não podem confirmar o diagnóstico, e o exame citológico pullnet pode fornecer uma boa base para o diagnóstico.
Cancro cardiaco
1.2 Imagem de farinha de bário de raios X: a fase inicial mostra alterações subtis da mucosa, e pode ser encontrada sombra de nicho ulcerosa, bem como um defeito de enchimento não muito óbvio. A observação por raios-X do cancro cardíaco avançado é muito clara, incluindo sombra de tecido mole, úlcera, defeito de enchimento, destruição da mucosa, sombra de nicho, invasão do esófago inferior, canal cardíaco distorcido e estreito, e infiltração da parede gástrica com corpo gástrico pequeno e grande curvado no fundo, e redução do volume gástrico. A gastroscopia por fibra óptica combinada com a citologia por escovagem e a biopsia patológica deve ser realizada em radiografia de bário precoce para confirmar bem o diagnóstico.
1.3 Endoscopia: a esofagoscopia ou gastroscopia fibroscópica pode ser utilizada como um método de exame importante para diagnosticar o cancro pancreático. Pode compreender o diagnóstico da ocorrência de lesão, comprimento, grau de estricção do esófago, etc. Se o cancro do pâncreas não for claramente diagnosticado, a revisão endoscópica deve ser feita dentro de um curto período de tempo.
1.4 Exame ultra-sónico B: Pode revelar a localização, forma, tamanho, relação com os tecidos circundantes e a profundidade da infiltração do cancro no esófago e se os gânglios linfáticos próximos estão aumentados, o que pode ajudar ao diagnóstico precoce do cancro cardiaco e esofágico.
1.5 Exame de tomografia computorizada: Pode compreender a relação entre a cárdia e o esófago e os órgãos circundantes. Pode mostrar a invasão, tamanho e localização do tumor, espessamento da parede do esófago, expansão do esófago superior, gânglios linfáticos e metástase de órgãos distantes. É útil para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro pancreático e do cancro esofágico.
2 Doenças facilmente diagnosticadas erroneamente
2.1 Acalasia cardíaca: O paciente é jovem, tem uma longa história de disfagia, mas ainda mantém uma saúde moderada. O esofagograma de raios X mostra uma estenose simétrica em forma de funil, em forma de funil acima da cárdia, e o seu segmento proximal do esófago é altamente dilatado.
2.2 Esofagite inferior: frequentemente acompanhada de hérnia hiatal e refluxo gástrico, o doente tem uma longa história de “azia” e refluxo ácido, é curto e gordo, e a inflamação é suficientemente longa para causar estenose cicatricial e disfagia. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsias multiponto repetidas se os resultados forem sempre negativos.
2.3 Úlcera péptica: Desconforto abdominal superior, leve sensação de plenitude pós-alimentar, dispepsia, ou dores vagas na fossa cardíaca são facilmente confundidas com cancro da cárdia. E é difícil distinguir a úlcera péptica hemorrágica do cancro pancreático hemorrágico, e a taxa de diagnóstico da biópsia gastroscópica é mais elevada.
O diagnóstico diferencial do cancro cardiaco inclui espasmo cardiaco (acalasia cardíaca), estenose devido à inflamação crónica do esófago inferior, e úlcera péptica na cárdia. Os casos de espasmo cárdico são clinicamente caracterizados por idade jovem, longa história de doença, e longa história de disfagia, mas ainda mantêm uma saúde moderada. O esofagograma de raios X revela estenose simétrica em forma de funil, acima da cárdia, e o seu segmento proximal altamente dilatado do esófago.
Tratamento de doenças
I. Tratamento cirúrgico
1. Indicações para cirurgia: Até agora, a cirurgia é reconhecida como o tratamento de eleição para o cancro da cárdia. Devido à sua histologia do adenocarcinoma ou adenocarcinoma mucinoso, a radioterapia é quase ineficaz e a quimioterapia tem pouco efeito. Indicações para a cirurgia do cancro do pâncreas.
①Confirmed diagnóstico por raio-X, citologia e endoscopia.
②Excluding gânglios linfáticos, fígado, glândula adrenal, omento, peritoneu e metástase pélvica sem ascite por ultra-sonografia, TAC abdominal ou laparoscopia.
③General condição é moderada ou superior, sem grandes comorbilidades cardiopulmonares ou de outros órgãos.
Cancro da cárdia
2. Via e método cirúrgico: Uma incisão aberta padrão é feita no tórax lateral esquerdo, através do 7º leito de costela ou área intercostal, e depois é feita uma incisão radial no topo do diafragma esquerdo com o esófago como eixo para abrir o abdómen. Com esta abordagem, a área cardíaca é bem exposta e suficiente para a gastrectomia subtotal e dissecção dos gânglios linfáticos dos vasos perigástricos e gástricos esquerdos. Se o âmbito da ressecção precisar de ser alargado para realizar a ressecção gástrica total ou a ressecção combinada do baço e parte do pâncreas, a incisão pode ser alargada para a frente e para baixo até à parede abdominal superior, e o arco costal esquerdo da cartilagem do diafragma e os músculos da parede abdominal podem ser cortados, o que pode ser facilmente transformado numa incisão toracoabdominal combinada para expor totalmente o abdómen superior.
Em pacientes com baixa reserva cardiopulmonar e idade avançada, pode ser utilizada uma inversão esofágica não aberta de duas incisões cervico-abdominais e uma gastrectomia parcial com anastomose esofagogástrica do pescoço. A sonda esofágica é enviada para o pescoço através da abertura do fundo ou segmento abdominal do esófago após a lesão poder ser ressecada, abrindo primeiro o abdómen. O estômago livre é rotineiramente excisado parcialmente, e a grande curva é cortada num tubo e levantada no pescoço através do leito esofágico até à anastomose com o esófago. A desvantagem deste procedimento é que a extensão da gastrectomia é limitada, o que pode levar a um cancro residual com margens gástricas laterais impuras. Quando há inflamação no mediastino no passado, como a tuberculose linfática e as aderências ocorrem, dificultará a viragem e a extracção, e não arrancará ou rasgará a membrana traqueobrônquica, e neste último caso, é necessário abrir imediatamente o tórax para reparação.
Para pacientes com insuficiência cardiopulmonar, existe outra via cirúrgica, que é uma esternotomia mediana combinada e uma incisão epigástrica mediana. Este tipo de incisão é limitado para revelar o mediastino posterior, e uma anastomose mecânica esofagogástrica pode ser utilizada para garantir a qualidade da anastomose.
A abordagem cirúrgica normalmente utilizada é a gastrectomia proximal subtotal. É indicada quando o tumor na cárdia é pequeno em tamanho e a invasão ao longo da menor curvatura não excede 1/3 do seu comprimento total. A operação é a seguinte: o 7º leito externo posterior esquerdo ou abertura intercostal é realizado para explorar o esófago inferior, depois o diafragma é incisado e o abdómen é explorado para a frente esquerda com a fissura como eixo. São utilizadas almofadas de gaze para abrir o corpo e a cauda do pâncreas, revelar os vasos gástricos esquerdos e os seus gânglios linfáticos próximos, limpar cuidadosamente os gânglios linfáticos, ligar e cortar os vasos gástricos esquerdos, cortar o ligamento hepatogástrico, libertar completamente o estômago proximal e cortar o tubo gástrico do lado da maior curvatura. O tubo gástrico foi rodado 90° no sentido dos ponteiros do relógio e depois anastomosado com o coto esofágico inferior de ponta a ponta, a camada interior foi suturada com uma camada completa de nós, e a camada exterior foi enrolada em torno da anastomose cerca de 2 cm com uma manga para cima da camada muscular da polpa gástrica, como um telescópio. Antes da anastomose, a fim de evitar que a mucosa do orifício gástrico fosse demasiado comprida e se tornasse a cobrir o lado da camada muscular para afectar a operação da anastomose, a camada muscular da boca do tubo gástrico pode ser cortada circunferencialmente primeiro, altura em que a mucosa solta é exposta como uma manga, devido à retracção da camada muscular distal. Neste momento, a mucosa da boca do tubo gástrico está exactamente ao nível da camada muscular, e o campo de visão é muito claro durante a anastomose, o que ajuda a fechar a anastomose.
Se o tumor penetrar mais de metade do comprimento da menor curvatura gástrica, a gastrectomia total deve ser realizada, e o fornecimento de sangue dos 5 grupos do estômago deve ser cortado. A mais simples é uma anastomose esofagojejunal de ponta a ponta, uma anastomose jejunojejunal lateral, ou uma anastomose esofagojejunal Roux-Y de ponta a ponta, e uma anastomose jejunojejunal de ponta a ponta. Os autores acreditam que a primeira operação é mais simples e que o fluxo sanguíneo jejunal é melhor preservado do que a segunda.
Se o tumor tiver invadido o ligamento gastroplénico ou a cauda pancreática, a esplenectomia e a cauda pancreática podem ser realizadas ao mesmo tempo que a gastrectomia subtotal ou total. É melhor cobrir o ducto pancreático com omento grande para prevenir a fístula pancreática.
3. Resultados próximos e a longo prazo do tratamento cirúrgico: O resultado cirúrgico do cancro cardíaco é pior do que o do cancro do esófago. A taxa de ressecção dos três principais grupos na China é de 73,7% a 82,1%, e a taxa de mortalidade por ressecção é de 1,7% a 2,4%. A taxa de sobrevivência de 5 anos dos três maiores grupos variou de 19,0% a 24,0%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos variou de 8,6% a 14,3%.
Os principais factores que afectam a sobrevivência a longo prazo do cancro cardíaco são a presença ou ausência de metástases linfonodais, se o tumor se infiltra na membrana plasmática e a natureza da ressecção (radical ou paliativa). O estadiamento internacional do TNM do cancro do pâncreas é também um indicador eficaz para prever a regressão do paciente, pois integra as duas primeiras variáveis.
4. Câncer de cárdia gástrica residual: Há cada vez mais relatos de cancro a ocorrer na cápsula gástrica residual após gastrectomia parcial do lado distal. A sua incidência é de 0,55% a 8,9%, dos quais os que ocorrem na cárdia representam 16,4% a 58,5% do total.
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