Citologia clínica e cerebrospinal em neuroleucopenia A Leucoaraiose (Doença de Behcet) é uma doença inflamatória vascular sistémica de etiologia desconhecida, provavelmente associada a uma resposta auto-imune induzida por infecção e hiperfunção neutrofílica. NBS é uma complicação comum da leucoaraiosis, com uma incidência relatada de 4% a 49% na literatura e cerca de 10% no nosso estudo. As manifestações clínicas da NBS são variadas, geralmente com início agudo ou subagudo e manifestam-se como uma única lesão ou dano multifocal no SNC. Resultados I. Manifestações clínicas: Houve 27 casos de síndrome de leucodistrofia neurológica, incluindo 21 homens e 6 mulheres, com idades compreendidas entre os 17-62 anos, com uma duração da doença de 1 mês a 22 anos. Manifestações clínicas: todas tinham úlceras orais, 22 casos tinham úlceras genitais externas, 9 casos de oftalmia, 7 casos de erupções foliculíticas, 9 casos de febre, 38-39°C, febre irregular. Manifestações neurológicas: todas mostraram envolvimento neurológico, e o tempo entre o aparecimento (aparecimento de sintomas cutâneos e mucosos) e o início do dano neurológico variou entre 27 dias e 20 anos. Os sintomas neurológicos tiveram um início agudo em 19 casos, um início subagudo em 7 casos e um início crónico em 2 casos. Manifestações neurológicas: dores de cabeça em 9 casos, hemiparesia em 8 casos, diplopia em 6 casos, hemianestesia em 5 casos, perda de consciência em 5 casos, afasia em 3 casos, convulsões em 3 casos, comportamento mental anormal e inteligência reduzida em 6 casos, ataxia em 2 casos, asfixia, disfagia e rouquidão em 2 casos, síndrome de Parkinson em 1 caso e paraplegia em 2 casos. Outro envolvimento sistémico: 4 casos de leucoaraiose intestinal, 2 casos de síndrome da veia cava superior combinada, 4 casos de trombose venosa bilateral profunda de membros inferiores, 2 casos de embolia pulmonar, 1 caso de psoríase combinada e 1 caso de mielodisplasia. Tratamento e regressão: 23 casos foram tratados com terapia hormonal, prednisona oral 30-60mg/d, incluindo 2 casos de terapia por choque com metilprednisolona, 17 casos foram tratados com CTX, 1 caso foi tratado com ciclofilina A, 1 caso morreu, os restantes pacientes tiveram uma melhoria significativa dos sintomas neurológicos. Dezasseis casos foram acompanhados de 3 meses a 3 anos com doença estável. Neuroimagem: A TC à cabeça foi realizada em 18 casos e não foram observadas anomalias em 15 casos. 3 casos de enfarte dos gânglios basais, incluindo 1 caso de enfarte hemorrágico; 1 caso de hemorragia dos gânglios basais. A RM da cabeça foi realizada em 20 casos, com 16 anomalias, incluindo múltiplos lamelares de médio a pequeno comprimento T1 baixo ou baixo sinal e longo T2 alto, distribuídos nos gânglios basais, tronco cerebral, matéria branca paraventricular e tálamo, entre os quais 8 casos foram distribuídos bilateralmente. 9 casos tinham RM melhorada, todos eles melhorados. 2 casos de RM da medula cervical: foram observadas lesões melhoradas. 3 casos de RM, 1 caso era consistente com trombose sagital superior do seio sagital. Testes laboratoriais: os testes de sangue de rotina mostraram leucócitos ligeiramente elevados em 7 casos, com neutrófilos predominantemente elevados; 10 casos tinham aumentado a sedimentação (28-85 mm/hr). Todos os doentes foram submetidos a um teste imunitário completo ao sangue e deram negativo para autoanticorpos, tais como perfil de anticorpos antinucleares e anticorpos citoplasmáticos antineutróficos. A proteína do QCA foi elevada em 17 casos (0,48-1,08 g/L), a taxa de síntese de Ig foi elevada em 2 casos, e a zona oligoclonal foi positiva em 1 caso. 11 casos tinham leucócitos elevados (11-48×106/L). Todos os doentes foram submetidos a exames bacteriológicos e virológicos sem resultados específicos. Citologia do LCR: A citologia do LCR foi realizada em 11 casos. 7 casos eram inflamação dominada por linfócitos, dos quais 6 casos tinham rácios neutrófilos ligeiramente elevados, com rácios neutrófilos de 5% a 10%; 3 casos eram inflamação mista dominada por linfócitos e neutrófilos com rácios neutrófilos de 10% a 50%; 1 caso era inflamação neutrófila com rácios neutrófilos de 80%.10 Os linfócitos activados podem ser vistos e alguns plasmócitos são vistos, etc. Num caso, foram realizadas duas punções lombares e uma citologia do LCR; a primeira foi uma inflamação linfocítica ligeira com uma razão neutrofílica de 1%, e a citologia do LCR foi repetida uma semana depois: a resposta inflamatória foi agravada com 50% de linfócitos e 40% de neutrófilos, a que se chama inflamação mista. As lesões iniciais típicas assemelham-se a vasculite leucocitocítica ou vasculite neutrófila e a vasculite linfocítica posterior. Os danos neurológicos na leucoaraiose incluem o envolvimento parenquimatoso cerebral, envolvimento meníngeo e tromboflebite do seio venoso. Mais de metade das leucemias do SNC são puramente parenquimatosas cerebrais. A patologia deste caso na autópsia sugere que a vasculite envolve principalmente pequenos vasos no cérebro ou tronco cerebral, especialmente pequenas veias, com alterações isquémicas perivasculares tais como enfarte cerebral, amolecimento cerebral e desmielinização. As principais manifestações clínicas da síndrome de neuroleucopenia incluem: (1) Envolvimento meníngeo ou meningite, com a dor de cabeça como principal sintoma, 9 casos neste grupo, representando 33,3%; 33,3%-85% dos casos relatados na literatura, com um grau mais brando, e podem ter aumentado a pressão intracraniana, mas os sinais de irritação meníngea podem não ser óbvios. (2) O envolvimento do tronco cerebral, 10 casos neste grupo, 36,7% neste grupo, é o local mais comum de dano parenquimatoso cerebral em leucoencefalopatia. Dos 162 casos de dano parenquimatoso em NBS relatados por Akman-Demir et al, 83 casos envolveram o tronco cerebral, com mais lesões do cérebro médio, diplopia e distúrbios oculomotores, e envolvimento de medula oblongata manifestado como paralisia da bola: asfixia, disfagia, etc., frequentemente combinado com envolvimento de feixe longo. (3) Envolvimento talâmico: anomalias mentais e perturbações da consciência, retardamento mental, afasia. (4) Matéria branca ou envolvimento cortical do cérebro, sendo comum o envolvimento da matéria branca paraventricular lateral, hemiparesia de membros, hemianestesia, convulsões, etc. O hipocampo pode ser uma das áreas vulneráveis. (5) Envolvimento extrapiramidal, manifestado como movimentos lateralizados de coreoathetoides ou síndrome de Parkinson, pode estar associado ao envolvimento do pallidum ou midbrain substantia nigra. (6) Envolvimento cerebelar, manifestando-se como ataxia. (7) Lesões da medula espinal, 2 casos neste grupo, que se apresentam com paraplegia. (8) A trombose intracraniana do seio venoso, que representa aproximadamente 1/31 a 1/5 dos danos do SNC, manifesta-se principalmente como hipertensão craniana aguda. Apenas um caso neste grupo foi diagnosticado com trombose intracraniana do seio venoso, que pode estar relacionada com o baixo número de exames de MRV ou DSA da cabeça neste grupo. As alterações de neuroimagem na NBS são algo característicos. Na fase aguda, a lesão está principalmente nos gânglios basais, tronco cerebral, mesencéfalo e cápsula interna, com um sinal lamelar T1 baixo e T2 alto, especialmente em T2, com edema proeminente; na fase de recuperação ou fase crónica, a lesão original encolhe significativamente ou até desaparece completamente, deixando atrofia das estruturas posteriores da fossa craniana ou focos de amolecimento muito pequenos. Esta alteração de imagem indica que a fase aguda da doença é dominada por pequena estase venosa e edema de tecidos, em vez de oclusão arterial causadora de enfarte cerebral. Tem sido sugerido que o envolvimento dos gânglios basais, tronco cerebral e cápsula interna na leucoencefalopatia pode dever-se à falta de circulação anastomótica fisiológica ou colateral nestas áreas e ao significativo comprometimento do retorno venoso na sequência do envolvimento venoso local. Akman-Demir et al. reportaram que a proteína do LCR ou leucócitos estavam elevados em cerca de 60% da NBS, dos quais 54% eram neutrófilos-dominantes ou inflamação mista neutrófilo-linfócitos e 46% eram linfócitos-dominantes. kidd et al. reportaram 18 casos de NBS no tronco cerebral, 17 com LCR anormal, principalmente com leve leucocitose Os linfócitos eram predominantes e, com uma prevalência de neutrófilos (média de 9,5%). Em 90,9% (10/11) dos casos neste grupo, foi observada uma proporção elevada de neutrófilos na citologia do QCA, o que é consistente com a literatura. Alguns investigadores descobriram que esta mudança citológica persiste durante a fase activa do NBS. Além disso, observei um caso de aumento da resposta inflamatória no líquido cefalorraquidiano após a punção lombar, que não foi relatado anteriormente de forma semelhante. Especulamos que o mecanismo pode ser devido à hiperfunção dos neutrófilos em pacientes com leucoaraiose e que a lesão local da punção lombar causou uma resposta inflamatória excessiva, como no mecanismo da resposta da leucoaraiose com pinprick. Acreditamos que a neutrofilia do LCR na NBS é consistente com o mecanismo patológico da vasculite neutrofílica nesta doença e é um indicador específico do mecanismo com implicações para o diagnóstico da NBS. Tais alterações citológicas do LCR são raramente observadas em doenças inflamatórias do parênquima cerebral, tais como doenças desmielinizantes inflamatórias do sistema nervoso central e encefalite viral. Na nossa prática clínica, a possibilidade de NBS é frequentemente considerada quando nos deparamos com encefalopatias inflamatórias com alterações de imagem típicas e um LCR inflamatório misto, e não é raro confirmar o diagnóstico de NBS seguindo um historial de úlceras orais, por exemplo. Por outro lado, como forma secundária de vasculite do SNC, a NBS fornece um modelo clínico para os neurologistas compreenderem a vasculite do SNC, particularmente a pequena vasculite venosa. A compreensão da patologia, características clínicas, neuro-imagens e citológicas do LCR ajudar-nos-ão a diagnosticar esta doença.