Recomendação 1: Para pacientes com cancro da mama com receptor hormonal positivo progressivo/metastásico, a terapia endócrina deve ser utilizada como tratamento padrão de primeira linha, em vez da quimioterapia, excepto em casos de doença que ponha rapidamente em risco a vida ou em que haja preocupação quanto à resistência à terapia endócrina. Nota: É importante recordar que esta recomendação se baseia na magnitude relativa da probabilidade da doença responder à quimioterapia versus terapia endócrina, em vez da taxa de resposta, para a qual não existem bons dados. As principais vantagens desta recomendação são: menor toxicidade e melhor qualidade de vida com terapia endócrina em comparação com a quimioterapia (benefício potencial: elevado). As desvantagens são: as lesões metastáticas podem progredir rapidamente e podem ser fatais se não houver resposta ao tratamento, mas este risco é baixo (danos potenciais: baixos). Recomendação 2: A quimioterapia deve ser administrada em regimes sequenciais de agente único e não em regimes combinados, mas os regimes combinados devem ser considerados para doenças que ponham rapidamente em risco a vida, uma vez que estes últimos podem ter apenas uma hipótese de tratamento neste momento. As principais vantagens desta recomendação são: menor toxicidade e qualidade de vida (benefício potencial: elevado). A desvantagem potencial é: a possibilidade de perder o controlo de doenças rapidamente progressivas e ameaçadoras de vida se não responder à monoterapia (danos potenciais: elevados). O principal benefício é: menor toxicidade e melhor qualidade de vida com regimes sequenciais de agente único do que com regimes combinados (benefício potencial: elevado). O perigo é que a doença metastática pode progredir rapidamente se não responder à monoterapia, mas a probabilidade de isso acontecer é baixa (perigo potencial: baixo). Recomendação 3: Quanto às terapias específicas, o papel do bevacizumab é controverso, dado que só deve ser considerado em combinação com quimioterapia de agente único se estiver disponível, com vista a melhorar as taxas de resposta (por razões semelhantes ao uso da quimioterapia combinada na recomendação 2). É bem conhecido que actualmente nos EUA, bevacizumab é aprovada para esta indicação porque não foi demonstrado que forneça um benefício de sobrevivência. Outros agentes visados não devem ser adicionados ou utilizados no lugar da quimioterapia, excepto em ensaios clínicos. Nota: Bevacizumab em combinação com quimioterapia de agente único melhora a resposta ao tratamento e PFS mas não a sobrevivência global. Benefício: é um melhor controlo da doença (benefício potencial: moderado). Potenciais desvantagens: são os seus efeitos colaterais únicos, aumento dos custos de tratamento e barreiras à utilização (danos potenciais: elevados). Recomendação 4: No campo do cancro progressivo da mama, nenhum agente quimioterápico de agente único demonstrou ser superior a outros agentes quimioterápicos de agente único, e vários agentes eficazes são adequados para uso de primeira linha. As provas mais fortes de eficácia incluem: paclitaxel e anthracyclines. Outras opções são capecitabina, gemcitabina, platina, vincristina e isapirona. A escolha do tratamento deve basear-se nos seguintes factores: tratamento prévio, toxicidade diferente, doença coexistente e desejos pessoais do paciente. Os medicamentos que tenham sido clinicamente demonstrados como resistentes devem deixar de ser usados. Vantagens: Regime personalizado baseado no controlo de doenças e melhoria da qualidade de vida (benefício potencial: elevado). Cons: Pode ser utilizada uma droga menos activa (danos potenciais: baixos). As provas de alta qualidade confirmam que muitos medicamentos isolados estão activos, mas as provas que confirmam a superioridade de um medicamento sobre os outros não são suficientes. Recomendação 5: A quimioterapia deve ser continuada até à progressão da doença como tolerada pelo doente, uma vez que esta irá melhorar modestamente o SO e melhorar a PFS, mas o equilíbrio entre eficácia e toxicidade e qualidade de vida deve ser pesado. Para pacientes seleccionados, podem ser dadas pausas curtas, ajuste flexível dos ciclos de dosagem, ou mudança para terapia endócrina (pacientes com receptores hormonais positivos) Nota: Sabe-se sempre que conseguir uma terapia sustentada para alcançar uma relação equilibrada entre controlo de doenças e aumento dos efeitos secundários/toxicidade é uma tarefa difícil. Este equilíbrio é influenciado por muitos factores, incluindo a utilização do medicamento (por exemplo, a capecitabina é relativamente simples de utilizar a longo prazo, enquanto que o docetaxel pode limitar severamente a sua duração devido à sua toxicidade cumulativa), e alcançar este equilíbrio requer uma comunicação constante entre o médico e o paciente. Vantagens: PFS mais longo com SO moderadamente melhorado (benefício potencial: elevado) Desvantagens: toxicidade mais longa (dano potencial: moderado). Recomendação 6: Os regimes específicos de quimioterapia não devem ser concebidos para diferentes subtipos de cancro da mama (por exemplo, cancro da mama tri-negativo, carcinoma lobular), uma vez que há falta de provas de variabilidade na eficácia deste desenho. Além disso, os testes in vitro de sensibilidade aos medicamentos não devem ser utilizados para seleccionar os regimes de tratamento. Nota: Se estudos em curso ou futuros mostrarem um benefício de tal regime “à medida”, então esta recomendação precisa de ser ajustada. Vantagens: tratamentos potencialmente eficazes não são perdidos e os custos médicos dos testes de sensibilidade aos medicamentos in vitro são poupados (benefício potencial: elevado). Não há provas convincentes e fiáveis para estes métodos. Moderado, baseado no consenso de especialistas Recomendação 7: A segunda linha e além pode proporcionar benefícios clínicos e as decisões devem ser tomadas com base em tratamentos anteriores, toxicidade, doença coexistente e a escolha do próprio paciente. Tal como na terapia de primeira linha, não há provas claras de superioridade de um determinado fármaco ou regime. Estão disponíveis medicamentos eficazes no campo da terapia de alívio de primeira linha. Nota: Erzebulina obteve os dados mais convincentes em termos de vantagem de sobrevivência num ensaio recente grande e aleatorizado controlado em comparação com o melhor regime de tratamento padrão, mas faltam bons dados comparativos com outros regimes diferentes. Prós: Dá aos pacientes a oportunidade de controlar ainda mais a sua doença com sintomas melhorados (benefício potencial: elevado) Contras: Reacções tóxicas (dano potencial: elevado) Estudos randomizados múltiplos fornecem provas com níveis elevados e baixos Forte, com base no consenso de especialistas Recomendação 8: Os cuidados paliativos devem ser oferecidos durante todo o curso dos cuidados paliativos. Diminuir os benefícios para os pacientes à medida que o número de linhas de quimioterapia aumenta, e fornecer apenas os melhores cuidados de apoio sem quimioterapia adicional deve também ser uma opção para os médicos. Nota: As evidências sugerem que a resposta ao tratamento à quimioterapia antes da segunda linha influencia fortemente a resposta à quimioterapia na segunda linha e depois, e que os pacientes que não respondem às duas linhas iniciais de pré-tratamento são improváveis de responder à terceira linha e às linhas de tratamento subsequentes. Vantagens: A abordagem enfatiza a qualidade de vida e é centrada no paciente (benefício potencial: elevado). Contras: A principal preocupação é o medo do paciente de abandono e esperanças frustradas, que podem ser abordadas através de uma comunicação eficaz e de um final táctil do plano de vida do paciente (danos potenciais: moderados). Moderado, vários estudos randomizados controlados de cancro progressivo da mama Forte, baseado em provas, consenso de especialistas, e outro consenso de especialistas separado Para pacientes com cancro progressivo da mama que ainda não tenham sido tratados, os médicos devem encorajar todas as pacientes elegíveis a participar em ensaios clínicos. Para pacientes sem doença que ponha rapidamente em risco a vida, a participação em ensaios clínicos incluindo a Fase 2 ou ensaios clínicos orientados para a Fase 1 deve ser encorajada até que todas as linhas padrão de alívio tenham sido utilizadas. Vantagens: é que mais pacientes são inscritos em estudos clínicos, por um lado os pacientes podem receber benefícios terapêuticos e por outro lado a comunidade médica irá beneficiar de mais estudos para melhorar o tratamento e a tomada de decisões terapêuticas. O dano potencial é que receberão um tratamento inferior.