Existem várias razões para o diagnóstico errado patológico, entre as quais definições e conceitos pouco claros de doença são uma das razões comuns para o diagnóstico errado. a nova edição de 2014 da Classificação de Tumores de Órgãos Genitais Femininos da OMS menciona muitos termos, conceitos e definições novos, e estas alterações representam a nova compreensão actual das doenças oncológicas ginecológicas no meio académico. Neste artigo, gostaríamos de rever brevemente as alterações na secção sobre tumores epiteliais dos ovários.
1. “Tumor juncional/ tumor proliferativo atípico”
O significado original do tumor juncional era que a morfologia e o comportamento biológico do tumor estava algures entre o de um cistadenoma benigno e um carcinoma, mas este conceito foi mudando à medida que a investigação foi progredindo. Acredita-se agora que apenas os tumores plasmocitóticos juncionais são relativamente bem qualificados como “juncionais” na natureza, enquanto outros tipos de lesões como mucosas, endometrioides, células claras, Brenner, etc., que são descritos como tumores “juncionais”, não têm provas fiáveis de Não há provas fiáveis de comportamento biológico “juncional”, ou seja, um contínuo de “desenvolvimento juncional de cancro → → morte do paciente”. Como resultado, mais estudiosos preferem chamar-lhes “tumores proliferativos atípicos”.
A terminologia de diagnóstico para estes tumores é bastante confusa na literatura, com três nomes comuns para o tipo mais comum de plasmacitoma: borda serosa:1px sólido #000; “EN-US”>SBT, seroso proliferativo atípico tumor (APST), e tumor seroso de baixo potencial maligno (STLMP), um termo de diagnóstico utilizado pelo M.D. Anderson Cancer Centre. Teoricamente, o SBT deve ser utilizado para tumores juncionais plasmocitóticos e “tumor proliferativo XX atípico” para outros tipos de tumor, mas o hábito conduziu a um compromisso nesta edição, segundo o qual “tumor juncional / tumor proliferativo atípico “Ambos os termos são considerados como sinónimos e podem ser utilizados. Este espírito de compromisso é evidente em muitas partes da classificação da OMS nesta edição.
2) Heterogeneidade das neoplasias mucosas do ovário
É importante notar que a neoplasia mucosa do ovário (tipo intestinal) é um tumor altamente heterogéneo e muitos doentes diagnosticados com “cistadenoma mucinoso juncional” recidivam rapidamente ou até morrem, provavelmente devido a uma amostragem inadequada. Os princípios de amostragem para o cistadenoma mucinoso juncional do ovário são
1) Para tumores com menos de 250 px, tomar pelo menos 1 peça por cada 25 px de diâmetro do tumor em média.
2) Para tumores superiores a 250 px, com microinfiltração ou carcinoma intra-epitelial, pelo menos 2 peças por cada 25 px de diâmetro do tumor em média.
3) Prestar especial atenção às papilas sólidas, nódulos anexos, etc., que requerem amostragem adicional.
De facto, para os cistadenomas mucinosos, a abordagem acima também pode ser seguida, uma vez que encontramos frequentemente “cistadenoma mucinoso com hiperplasia focal”, que é geralmente referido na China como lesões “juncionais focais”, e por vezes mesmo carcinoma intra-epitelial focal. Os tumores mucinosos têm uma parede fina de cisto e 2-3 pedaços de tecido de parede de cisto podem ser colocados num bloco de cera.
3. “Implantação não invasiva” e “implantação infiltrativa/plantações de plasmacytoma junctionalis de grau baixo” de plasmacytoma
Os tumores juncionais plasmocitóticos podem envolver o peritoneu (incluindo os gânglios linfáticos) de duas formas, conhecidas como implantes não invasivos e invasivos.
1) implante não invasivo: a lesão é frequentemente confinada à superfície do órgão e é classificada como epitelial ou pro-fibrosa proliferando
2) Implantação Infiltrativa: as lesões infiltram-se frequentemente em tecidos mais profundos e as células tumorais estão dispostas em pequenos ninhos sólidos, micropapilas, em forma de peneira, e têm grandes espaços à volta dos ninhos.
O implante infiltrativo é histomorfologicamente e biologicamente equivalente ao carcinoma seroso de baixo grau (LGSC), que é a alteração mais significativa na nova classificação; o mau prognóstico dos tumores juncionais plasmáticos está associado à ocorrência de LGSC neste tumor.
Na classificação anterior, as lesões de implantação peritoneal com amostras limitadas de biopsia e nenhum tecido subjacente visível eram diagnosticadas como “implantação não invasiva”; na nova classificação, a “implantação invasiva” é diagnosticada desde que as características histológicas e citológicas sejam consistentes, independentemente do tamanho do material da biopsia. O tamanho do material da biópsia não é tido em conta.
Os tumores juncionais plasmocitóticos não estão associados ao prognóstico do paciente per se, mas com implantes infiltrativos (plasmocitoma de baixo grau) o prognóstico do paciente torna-se pior; os implantes não infiltrativos também não afectam o prognóstico do paciente, mas podem levar a aderências abdominais e recorrência, por vezes necessitando de tratamento cirúrgico.
4. “Microinfiltrativo” e “carcinoma microinfiltrativo” no plasmacytoma junctionalis
Na nova classificação, “microinfiltrado” e “carcinoma microinvasivo” de tumores juncionais plasmocitóticos são duas lesões diferentes.
(1) SBT/APST com microinfiltrado: a presença de aglomerados de células epiteliais com citoplasma eosinofílico abundante no mesênquima, semelhante às células eosinofílicas na superfície papilar em tumores juncionais, com ER e PR negativos e um baixo índice Ki-67, que pode ser um sinal de diferenciação terminal ou envelhecimento e não afecta o prognóstico do SBT/APST.
(2) SBT/APST com carcinoma microinvasivo: a morfologia histológica e celular é a mesma que a do plasmocitoma de baixo grau, e a lesão tem menos de 5 mm de diâmetro máximo, que é essencialmente um plasmocitoma “intra-epitelial” de baixo grau; a amostragem extensiva deve ser realizada neste momento, excepto para outros locais com um LGSC maior.
5. “Micropapilar subtipo SBT/não-invasivo LGSC”
Estas lesões são tumores juncionais plasmocíticos com características histológicas distintas, com três alterações histológicas principais: (i) um eixo fibroso espesso com papilas alongadas irradiando num padrão de “raio de sol” para a periferia, cujo comprimento é mais de 5 vezes a largura; (ii) um pequeno número de papilas superficiais pode ter uma estrutura semelhante a uma peneira; (iii) num pequeno número de casos, cordas epiteliais enroladas com um “(4) as lesões com estas estruturas devem ter um diâmetro máximo de ≥5 mm; (5) as lesões com estas estruturas e um diâmetro máximo inferior a 5 mm são diagnosticadas como “SBT/APST com características micropapilares focais”. “
6. “Plasmocitoma de baixo grau” e “plasmocitoma de alto grau” do ovário
A edição de 2003 da OMS recomenda um sistema de classificação de três níveis, o sistema de classificação Silverberg, que classifica os tumores em Grau 1 (altamente diferenciado), Grau 1 (altamente diferenciado) e Grau 1 (altamente diferenciado). Estudos recentes mostraram que existem dois tipos principais de plasmocitoma ovariano, que diferem no seu mecanismo de ocorrência, morfologia, imunohistoquímica, genética molecular e resposta à quimioterapia. Isto levou a um sistema de classificação secundário, nomeadamente carcinoma seroso de baixo grau (LGSC, carcinoma seroso de baixo grau) e carcinoma seroso de alto grau (HGSC, carcinoma seroso de alto grau), o primeiro principalmente através das vias de mutação KRAS e BRAF, e o segundo frequentemente com alterações anormais TP53 e P16. Esta última está frequentemente associada a anomalias nos TP53 e P16. O sistema de classificação secundária é simples de utilizar, reproduzível e orienta melhor a gestão clínica, razão pela qual foi adoptado na edição de 2014 da OMS.
O indicador primário do sistema de classificação secundária proposto por Malpica et al. é a heterozigosidade nuclear, e o indicador secundário é o número de divisões nucleares.
[Alto nível].
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Os núcleos são polimórficos, diferindo mais de 3 vezes em tamanho
Número de divisões nucleares superior a 12 por 10 HPF
Células gigantes tumorais necróticas e multinucleadas comuns
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[Nota baixa].
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Núcleos mais uniformes, apenas anisotropia ligeira a moderada
Divisões nucleares <= 12 por 10 HPF
Sem células gigantes tumorais necróticas ou multinucleadas
Os nucléolos podem ser evidentes e o muco intracitoplásmico pode estar presente
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7. Mutações erróneas, mutações sem sentido e tipo selvagem de TP53
A positividade imunohistoquímica p53 é observada em quase 100% dos plasmocitomas de alta qualidade do ovário e cerca de 75% dos plasmocitomas de alta qualidade do endométrio; há também uma proporção de carcinomas endometrióides hipofracionados do endométrio que são também p53 positivos, e a maioria dos hospitais tratam agora também este tipo como carcinoma de tipo II.
1) Positividade forte difusa para p53 (TP53 missense mutation)
O padrão de M.D. Anderson é 90% ou mais de células tumorais positivas, o livro de Crum diz 75%, mas a OMS publicou no ano passado alterou-o para 60% de células positivas; na prática, quase todas as células encontradas são 100% positivas. Esta situação deve-se a uma mutação num dos códões do gene TP53, que resulta numa proteína p53 muito estável que não é facilmente degradada, daí a forte química imunohistoquímica positiva, que representa uma mutação falsa no TP53. Neste caso, o resultado da imuno-histoquímica p53 é considerado como “positivo”.
2) p53 imuno-histoquímica “tudo negativo” (TP53 nonsense mutation)
O gene TP53 é um gene mutilado sem sentido, resultando numa proteína p53 “truncada”, que não tem determinantes antigénicos para se ligar ao anticorpo p53, pelo que a imuno-histoquímica é completamente negativa (certifique-se de que o sistema de coloração é normal, e adicione tecido de controlo positivo à mesma secção). p53 a imuno-histoquímica também é considerada “positiva”.
3) P53 imuno-histoquímica é “fortemente ou fracamente positiva” (TP53 tipo selvagem)
A proteína p53 é também expressa em tecidos normais. A proteína normal p53 degrada-se relativamente depressa, pelo que a imunohistoquímica só revela uma proporção de células que são positivas nucleares p53, algumas fracamente positivas e outras negativas, indicando que o gene TP53 é “tipo selvagem” e não mutante, pelo que o resultado da imunohistoquímica p53 deve ser julgado como Os resultados da imuno-histoquímica p53 devem ser julgados como “negativos”.
8. tumores das mucosas das polpas do ovário
Todo o espectro inclui cistadenoma plasmocítico mucinoso, cistadenoma plasmocítico mucinoso juncional e carcinoma plasmocítico mucinoso.
A neoplasia plasmoctomucinosa juncional é definida como tendo tanto epitélio mucinoso endocervical como epitélio plasmoctomucinoso, com qualquer tipo de célula em proporção superior a 10%. Este não é um tumor recentemente identificado, mas deriva de cistadenomas mucinoso ovarianos (juncionais) (endocervicais, tipo ducto mulleriano) bem como do tumor plasmocítico-mucinoso misto original; não há qualquer significado clínico na distinção entre os dois, pelo que são colectivamente referidos como tumores plasmocíticos-mucinoso. Em cerca de um terço dos casos, são também observadas lesões endometrióticas, sugerindo que o tumor pode ter-se desenvolvido a partir da endometriose. Os doentes com uma longa história clínica de endometriose e início súbito de soro elevado CA125 têm frequentemente cistadenoma plasmocítico ou tumor juncional plasmocítico na altura da cirurgia dos ovários, embora alguns doentes tenham apenas metaplasia epitelial mucinosa.
Os tumores plasmocíticos juncionais do ovário têm características histológicas patológicas únicas: (i) papilas largas; (ii) interstício papilar edematoso; (iii) epitélio plasmocítico e mucinoso misto; e (iv) infiltração maciça de neutrófilos. Nas consultas de rotina, é comum ver os patologistas diagnosticarem mal o plasmocitoma juncional como “carcinoma mucinoso”.
Tem frequentemente carcinoma plasmocitoma e carcinoma mucinoso, e pode também ser acompanhado por carcinoma endometrióide, carcinoma de células claras, carcinoma de células escamosas e outros componentes.
9. cancro do ovário com componentes epiteliais mistos
A antiga classificação classificava estes tumores como tumores epiteliais mistos, se a proporção de componentes secundários excedesse 10%. A nova classificação menciona que nesses casos a classificação deve ser baseada no tipo de célula maior, mas o componente menor também pode ser indicado no relatório de diagnóstico. Por exemplo, um diagnóstico de “plasmacitoma de alta qualidade com diferenciação endometrióide” pode ser feito quando um componente endometrióide com diferenciação escamosa clara é observado no plasmacitoma de alta qualidade.
10. dois números mágicos: “5 mm” e “10%”.
Se a lesão é maior ou igual a 5 mm de comprimento é o ponto de demarcação entre “plasmocitoma microinvasivo” e “plasmocitoma infiltrativo de baixo grau”, e também entre “carcinoma intra-epitelial” no cistadenoma mucinoso É também o ponto de demarcação entre “carcinoma intra-epitelial” e “carcinoma invasivo distendido (fundido)” no cistadenoma mucoso, e entre “plasmocitoma juncional com microcefalia focal” e “plasmocitoma não invasivo de baixo grau”. É também o ponto de corte entre “plasmacitoma juncional com microcefalia focal” e “plasmacitoma não-invasivo de baixo grau”. As monografias originais utilizavam um comprimento de “3mm” ou “10mm2”, mas esta edição da OMS normalizou-o para 5mm.
A razão de 10% de lesão é o ponto de corte entre plasmacitoma, mucinoso, cistadenoma pulpomucinoso e tumores juncionais, sendo o primeiro inferior a 10% e o segundo maior ou igual a 10%.
11. carcinoma tipo I e tipo II do ovário
Existem também conceitos de carcinoma epitelial ovariano tipo I e tipo II. carcinoma tipo I refere-se ao carcinoma com evidência de transformação de benigno, juncional para maligno, tal como o carcinoma endometrióide, plasmocitoma de baixo grau, carcinoma mucinoso e carcinoma celular claro. carcinoma tipo II refere-se principalmente ao plasmocitoma de alto grau, carcinosarcoma, etc. Estes tumores são de alto grau na fase de carcinoma in situ ou difíceis de detectar na fase de carcinoma in situ. O carcinoma celular claro no corpo do útero é carcinoma tipo II. O carcinoma tipo I e tipo II só se distinguem de forma aproximada, e o verdadeiro diagnóstico patológico deve clarificar o tipo histológico do carcinoma.
12. o carcinoma celular metástático foi eliminado
O carcinoma migratório de células do ovário não é uma entidade de doença separada; a maior parte é HGSC, com uma pequena proporção de carcinoma endometrióide pouco diferenciado.
13. classificação histológica do cancro nos ovários
(1) Carcinoma endometrióide: Tal como no caso do carcinoma endometrióide do corpo uterino, existem três graus de acordo com os critérios da FIGO.
Grau 1 Área sólida <5%
Grau 2 Área sólida 5%-50%
Grau 3 Área sólida >50%
Alto grau nuclear, um grau acima
2) Carcinoma mucinoso: não graduado, mas dividido em 3 tipos
Não invasivo (carcinoma intra-epitelial), lesões inferiores ou iguais a 5 mm
Lesão invasiva (inchaço ou fusão) >5mm
Infiltração intersticial invasiva (infiltrativa), pró-fibroproliferação destrutiva do ovário, superior a 5 mm, mas inferior ou igual a 5 mm ainda pode ser denominada “carcinoma mucinoso microinvasivo”.
3) Carcinoma plasmocitóide: dividido em grau alto e grau baixo, ver acima os critérios
(4) Carcinoma celular claro, carcinoma indiferenciado: ele próprio é de alta qualidade, já não é graduado
5) Plasmacitoma: os componentes de plasmacitoma são classificados como de alta ou baixa qualidade, de acordo com os critérios acima mencionados
(6) Tumor maligno do Brenner: o seu componente maligno é classificado como de grau baixo ou alto de acordo com a classificação de carcinoma uroepitelial, excepto que o seu componente interno não é um plasmocitoma de grau alto ou um carcinoma endometrióide hipofractor
14. alterações nos critérios de encenação para cancros ovarianos, trompa de falópio e peritoneais
Em 2014, a FIGO actualizou os critérios de estadiamento dos cancros ovarianos, da trompa de falópio e peritoneais, combinando-os num só, ou seja, já não existem critérios de estadiamento separados para os cancros da trompa de falópio, ovarianos e peritoneais. A fase I é quando a lesão envolve apenas os ovários e/ou trompas de falópio. Os patologistas já não têm de se preocupar em serem obrigados pelos médicos clínicos a distinguir o que é primário. A teoria actual é que todos estes três locais podem ter uma origem primária em (i) a extremidade umbilical da trompa de Falópio, especialmente em doentes com mutações BRCA1/BRCA2; (ii) o mesotélio da superfície ovariana que é subduzido; cistos de inclusão cortical ovariana, ectoplasia epitelial tubária do ovário; e (iii) o peritoneu (o chamado segundo sistema mülleriano).
Devemos também distinguir entre os três no diagnóstico do dia-a-dia? Tendo em conta o costume, as distinções podem ser feitas com base nos seguintes critérios.
1) se o corpo principal do tecido canceroso estiver localizado no córtex ovariano, com uma pequena proporção envolvendo o peritoneu e as trompas de falópio, pode ser feito um diagnóstico de cancro dos ovários.
2) Se a lesão envolver principalmente as trompas de falópio, especialmente se houver uma mutação BRCA1/2, o diagnóstico é de carcinoma da trompa de falópio;
3) se não houver lesão no ovário, ou se apenas a superfície do ovário estiver envolvida, ou se uma pequena quantidade do córtex superficial do ovário estiver envolvida e a maioria da lesão estiver localizada na cavidade peritoneal, o diagnóstico é considerado como sendo um plasmacitoma primário de alto grau do peritoneu.
(4) Se o cancro estiver presente em todo o ovário, trompas de falópio e peritoneu e não puder ser julgado, o diagnóstico é de um plasmacitoma de alta qualidade da cavidade peritoneal pélvica com um local de origem indeterminado.
Existe actualmente um consenso especializado de que a maioria dos plasmocitomas tem origem nas trompas de falópio, o que não tem sido amplamente adoptado.
Há muito mais elementos e detalhes a ponderar na secção de tumores epiteliais dos ovários da nova classificação dos tumores genitais femininos, que, por falta de espaço, não serão aqui detalhados. É importante salientar que devemos comunicar plenamente com os clínicos antes de utilizarmos os novos nomes e critérios de diagnóstico no nosso trabalho de diagnóstico patológico para evitar mal-entendidos desnecessários que possam conduzir a desvios no diagnóstico e tratamento. Além disso, deve reconhecer-se que a classificação da OMS é apenas o actual entendimento académico e consenso básico e está longe de ser perfeita, com muitas falhas, compromissos e aspectos insatisfatórios.