1. intervenções para tumores ovarianos devem ser feitas e não feitas
Os cistos dos ovários fetais podem causar excesso de líquido amniótico, displasia pulmonar ou trabalho de parto obstruído quando são grandes, e alguns estudiosos têm sugerido que a aspiração pré-natal e a terapia de descompressão devem ser realizadas. Como a maioria das torções ovarianas neonatais ocorre antenatalmente, há alguma justificação para a intervenção pré-natal para prevenir a torção. Portanto, muitos autores sugerem que a aspiração pré-natal do cisto deve ser realizada se o cisto tiver mais de 4 cm de diâmetro. O fenómeno da torção ovariana bilateral pré-natal com auto-interrupção é também uma prova a favor da intervenção para os cistos ovarianos fetais. Contudo, outros estudos demonstraram que a recorrência de quistos após aspiração pré-natal é mais comum e pode ocorrer mesmo 1 semana após a aspiração. A aspiração também comporta um risco de hemorragia intracapsular, bem como a penetração inadvertida de malformações de duplicação intestinal ou outros tecidos não ovarianos, que também podem ser prejudiciais para a mãe. Por conseguinte, não há consenso sobre se se deve intervir prenatalmente.
Os quistos ovarianos em recém-nascidos e bebés são ocasionalmente neoplásicos, mas a maioria são benignos. A maioria dos cistos ovarianos detectados por ultra-sons no período neonatal são lesões pequenas e assintomáticas. Observações clínicas sugerem que quase todos os quistos simples em recém-nascidos desaparecem por si próprios quando os níveis de hormonas maternas e placentárias diminuem, pelo que os simples quistos ovarianos assintomáticos com menos de 4-5 cm de diâmetro não são geralmente removidos cirurgicamente com urgência. A gestão de quistos simples maiores (>4-5 cm de diâmetro) e de quistos complexos ainda é controversa. Uma delas é que a intervenção cirúrgica de quistos grandes ou complexos em recém-nascidos pode reduzir a incidência de torção ovariana e outras complicações e tem a vantagem de preservar o tecido ovariano. A intervenção cirúrgica pode ser tanto por aspiração percutânea como translaparoscópica, descascamento ou ressecção laparoscópica, ou cirurgia aberta. Outro ponto de vista defende uma abordagem conservadora aos quistos ovarianos, com acompanhamento de ultra-sons em série nos seguintes casos.
(i) o cisto é claramente de origem ovariana.
(ii) Detritos e separação devido a hemorragia são visíveis na ecografia, mas há uma ausência definitiva de componentes parenquimatosos.
(iii) AFP normal e beta-HCG.
(iv) A criança é assintomática.
Em resumo, cistos simples e complexos podem ser observados, mas devem ser seguidos de perto. Se os sintomas progridem e o quisto persiste, a intervenção cirúrgica é indicada, o que requer a preservação de todo o tecido ovariano possível. Todos os quistos de ovários sintomáticos em recém-nascidos requerem intervenção cirúrgica. Embora a torção ovariana ocorra frequentemente no período fetal e o ovário torcido perca a viabilidade, é pouco provável que a cirurgia salve o ovário torcido na gestão dos quistos complexos do ovário recém-nascido, mas complicações tais como hemorragia, ruptura que leva à peritonite, obstrução intestinal e massas perdidas podem ser evitadas.
Tal como acontece com os quistos ovarianos neonatais, a maioria dos quistos ovarianos pré-púbitos são originários do folículo e resolvem por si próprios. As indicações para a selecção de quistos neste grupo etário para observação e acompanhamento incluem.
(i) O quisto tem origem no ovário.
(ii) O quisto não é complexo.
③ Soro normal AFP e β-HCG.
④ Ausência de sintomas clínicos.
As indicações para cirurgia são.
① persistência do quisto.
(ii) preocupação com a possibilidade de malignidade.
(iii) sintomas clínicos (incluindo os induzidos por quistos hormonalmente activos).
Há um debate sobre o tamanho do quisto e o risco de torção. Como foram observados quistos ovarianos maiores para resolver espontaneamente, o tamanho do quisto já não é uma indicação absoluta para intervenção cirúrgica. Os quistos ovarianos pré-púberes devem encolher após 2-3 semanas e, se tiverem encolhido com 2-3 semanas de seguimento, recomenda-se a ecografia mensal até o cisto desaparecer completamente. Se o quisto não encolher ou persistir durante 1 a 6 meses, a intervenção cirúrgica deve ser considerada. Como podem ocorrer tumores ovarianos nesta idade, os quistos ovarianos complexos não são adequados para observação e a remoção cirúrgica é preferível. Se os quistos simples persistentes requerem intervenção cirúrgica, é preferível a cistectomia com preservação do ovário. A cistotomia só deve ser considerada quando um verdadeiro quisto simples é claramente identificado. Os quistos hormonalmente activos e os teratomas císticos benignos (AFP normal e beta-HCG) também devem ser seleccionados para a ressecção de tumores ovárico-preservantes.
O objectivo do tratamento dos cistos ovarianos adolescentes é aliviar os sintomas, eliminar os riscos e maximizar a preservação do tecido ovariano. Em quistos ovarianos simples funcionais, a observação de acompanhamento só é necessária na maioria dos casos, uma vez que a maioria dos quistos ovarianos resolve por si só. A duração do seguimento não está claramente definida e foi fixada em 2-3 meses ou 2-3 ciclos menstruais, enquanto outros sugerem um período mais longo de observação em casos assintomáticos. Os medicamentos de supressão hormonal como a pílula contraceptiva oral (OCP) não têm qualquer efeito sobre os cistos ovarianos adolescentes e não são recomendados.
As indicações de cirurgia para estes quistos simples funcionais são.
(i) o desenvolvimento de sintomas significativos e (ii) a não regressão no seguimento de ultra-sons em série. A cirurgia é também defendida para quistos maiores para evitar a torção ovariana. As opções cirúrgicas incluem aspiração, abertura ou cistectomia. Em raparigas adolescentes com quistos ovarianos funcionais persistentes ou sintomáticos, a maioria dos autores advoga a exploração laparoscópica e o descascamento ou ressecção de cistos. A taxa de recorrência de descascamento de cistos ovarianos é de 5-8%, mas mais tecido ovariano pode ser preservado do que com a ressecção. Os quistos ovarianos complexos são mais frequentemente causados por hemorragia interna de um cisto funcional, e se tal cisto se romper, causará uma hemorragia intra-abdominal considerável. Se a apresentação sobre ultra-sons for consistente com um quisto funcional complexo, é possível um acompanhamento em série de ultra-sons. Contudo, se o quisto não se resolver após 2-3 ciclos menstruais ou se estiver associado a sintomas significativos, há uma indicação de intervenção cirúrgica. Os cistos complexos na adolescência também devem ser considerados como cistos dermatológicos ou outros tumores e soro AFP e β-HCG devem ser verificados antes de determinar as opções de tratamento. soro anormalmente elevado AFP e β-HCG sugerem a possibilidade de malignidade ovariana e devem ser removidos para cirurgia. Se o soro AFP e β-HCG forem normais, a probabilidade de malignidade é baixa e a cirurgia com preservação do tecido ovariano pode ser considerada. Os cirurgiões preferem principalmente a cirurgia laparoscópica à remoção de quistos complexos, mas em casos de quistos muito grandes ou de plasma elevado AFP e β-HCG sugestivo de teratoma maligno, é aconselhável uma abordagem cirúrgica aberta (por exemplo, incisão suprapúbica da pele), não só para obter uma melhor exposição mas também para reduzir o risco de ruptura do tumor.
As malignidades pediátricas dos ovários de qualquer idade, uma vez diagnosticadas, requerem uma cirurgia padrão de tumores radicais dos ovários. O âmbito recomendado da ressecção cirúrgica inclui a ooforectomia ipsilateral + ressecção ipsilateral adnexal + ressecção omental maior. A recolha intra-operatória do fluido pélvico e ascítico, a centrifugação das células tumorais e a lavagem da cavidade peritoneal para recolher o fluido pélvico e ascítico, se necessário, são necessárias para compreender a fase do tumor. A decisão para a quimioterapia e/ouradioterapia subsequente baseia-se na patologia e no estadiamento do tumor. Nos últimos anos, tem sido sugerido que para tumores malignos dos ovários, o ovário afectado deve ser preservado, se possível, para proteger a fertilidade da criança. No entanto, isto acarreta um risco acrescido de recorrência de tumores e é necessário um acompanhamento atento. No caso de tumores malignos dos ovários, uma “segunda visita” aos 6 meses após a cirurgia é essencial para descobrir o estado do ovário e se existem implantes ou metástases tumorais na cavidade abdominal, pélvis, espaço recto-uterino, parede rectal anterior ou superfície hepática da criança. A taxa de sobrevivência e qualidade de vida das crianças com tumores malignos.