Song Kun Kong Beihua (Hospital Qilu, Universidade de Shandong, Jinan, Shandong, 250012, China) Os tumores ovarianos na gravidez não são incomuns na prática clínica. No passado, eram geralmente diagnosticados durante o exame obstétrico, detecção incidental durante a cesariana, ou em condições abdominais agudas devido à torção ou ruptura do tumor. Nos últimos anos, com o uso comum da ecografia no exame pré-natal, são diagnosticadas mais pacientes durante a gravidez, pelo que a incidência desta doença é relatada como sendo mais elevada do que anteriormente, representando cerca de 1% a 2% de todas as mulheres grávidas. A malignidade ovariana em combinação com a gravidez não é incomum e é a segunda malignidade mais comum do sistema reprodutor feminino na gravidez, sendo geralmente responsável por 2% a 3% de todos os tumores ovarianos na gravidez, cuja incidência varia muito na literatura. A maioria das massas adnexas na gravidez são quistos funcionais (fisiológicos) assintomáticos, tais como os quistos de corpo lúteo e os quistos foliculares, que na sua maioria se resolvem espontaneamente em plena gravidez. Os teratomas maduros (cistos dermatológicos) são os tumores benignos mais comuns da gravidez, representando aproximadamente 50% dos casos, seguidos dos cistadenomas plasmocíticos e mucinosos. Os tumores malignos são principalmente o cancro epitelial dos ovários e os tumores das células germinativas. A incidência de tumores de células germinativas é igual ou ligeiramente inferior à do carcinoma epitelial, sendo os tumores de células assexuadas os mais comuns. Os tumores juncionais são responsáveis por uma proporção significativa de carcinomas epiteliais, e os carcinomas invasivos são, na sua maioria, precoces e altamente diferenciados, pelo que o prognóstico global para os doentes com cancro dos ovários durante a gravidez é bom. A ultra-sonografia é um instrumento de diagnóstico importante para tumores ovarianos na gravidez e pode determinar a natureza do tumor e orientar o tratamento posterior; a RM pode ser usada em casos em que o diagnóstico não é claro por ultra-sons e pode ser usada com segurança durante a gravidez. A CEA não é elevada durante a gravidez e tem algum valor diagnóstico. Song Kun, Departamento de Ginecologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong, disse que o tratamento de tumores ovarianos na gravidez é complexo e requer uma consideração abrangente das manifestações clínicas, da patologia tumoral e do prognóstico do feto da mãe. Especialmente para pacientes com tumores malignos, o tratamento da doença materna afectará inevitavelmente o desenvolvimento intra-uterino do feto, levando ao aborto, nascimento prematuro ou mesmo a defeitos congénitos, o que envolve questões éticas e morais, pelo que é necessária uma avaliação abrangente da condição ao escolher as opções de tratamento, respeitando ao mesmo tempo a escolha informada da mãe e dos membros da sua família. A incidência de tumores ovarianos na gravidez é relativamente baixa e os estudos são na sua maioria retrospectivos com pequenas amostras. Quando os tumores ovarianos são detectados durante a gravidez, o primeiro passo é determinar o tipo histológico do tumor com base no seu tamanho, morfologia e características de fluxo Doppler, e decidir sobre a modalidade de tratamento. Lerner et al. desenvolveram um sistema de pontuação por ultra-sons para prever o risco de malignidade dos tumores, que é baixo para tumores císticos, unicompartimentais, com um diâmetro de <5cm; moderado para estruturas císticas, multicompartimentais, complexas com septos finos intra-tumorais; e alto para septos sólidos, multinodulares, espessos intra-tumorais com um diâmetro de >5cm. Alto. Este sistema de pontuação tem um valor preditivo negativo de 99,6% e pode diagnosticar com sucesso os tumores benignos. No entanto, o diagnóstico de tumores depende da patologia e o sistema de pontuação é apenas para referência clínica e ainda não pode ser utilizado como padrão universal. As pacientes com tumores ovarianos assintomáticos na gravidez com baixo risco de malignidade podem ser tratadas de forma conservadora (terapia expectante), e mais de 90% das massas anexais resolvem ou reduzem espontaneamente o seu tamanho à medida que a gravidez progride para meia gravidez (cerca de 16 semanas). Se o tumor persistir, a maioria dos autores acredita que a cirurgia eletiva deve ser realizada em meia gravidez para evitar torção, ruptura ou obstrução do canal de parto à medida que o útero cresce com a gravidez; outros optam por seguir pacientes assintomáticos apenas para observação, com cirurgia eletiva após o parto ou cesariana para remover o tumor ao mesmo tempo, e cirurgia de emergência para complicações tumorais causando um abdómen de emergência. Ambas estas opções de gestão resultam em bons resultados de gravidez. O tratamento cirúrgico é indicado quando: (i) a ecografia indica uma estrutura tumoral complexa, uma elevada suspeita de malignidade e/ou um tumor de diâmetro >6cm, ou um tumor de crescimento rápido; (ii) complicações do tumor tais como torção, ruptura, infecção, hemorragia ou obstrução do canal de parto interferem com o parto; e (iii) o tumor persiste durante a gravidez. É importante notar que mesmo que o tumor ovariano seja complexo ou de grande diâmetro em ultra-sons, o risco de malignidade ainda não é elevado. Se o paciente também tiver ascite ou maior espessamento omental, a malignidade deve ser altamente suspeita e requer uma investigação cirúrgica agressiva. Em casos de gravidez combinados com tumores que apresentam manifestações abdominais agudas, tais como torção ou ruptura, a vida da mãe pode estar em risco e a cirurgia de emergência é indicada, excepto em alguns casos de remissão espontânea. Para grandes quistos simples, alguns autores relataram bons resultados utilizando aspiração fina da agulha para remover o líquido cístico, o que pode prevenir complicações como a torção e ruptura do cisto e salvar a paciente grávida da cirurgia, resultando num bom resultado materno e infantil. Abordagem cirúrgica e calendário da cirurgia Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica tornou-se o procedimento padrão para tumores benignos dos ovários. Para pacientes em gravidez, a cirurgia laparoscópica é viável se o risco de malignidade tumoral for baixo na avaliação pré-operatória e o cirurgião tiver uma vasta experiência em cirurgia laparoscópica. As complicações de tumores que causam tumores agudos no abdómen não são uma contra-indicação à cirurgia laparoscópica. As vantagens da cirurgia laparoscópica são minimamente invasivas, rápida recuperação pós-operatória, curto tempo operatório e hospitalização, e baixa incidência de complicações pós-operatórias, tais como má cicatrização incisional, aderências pélvicas e abdominais, e doenças trombóticas, que levaram a um aumento do tratamento laparoscópico de tumores benignos na gravidez nos últimos anos. No entanto, as características fisiológicas da gravidez tornam a cirurgia laparoscópica tecnicamente mais difícil: um útero aumentado precisa de ser evitado ao colocar o trocarte para evitar perfuração do útero e danos na parede uterina, o pneumoperitoneu por dióxido de carbono pode causar hipercapnia e hipoperfusão do útero que pode afectar o feto, e um útero aumentado afecta o campo operatório. Portanto, a cirurgia laparoscópica requer uma avaliação pré-operatória completa para excluir a malignidade, a colaboração entre um anestesista e um cirurgião experientes, e a gestão pós-operatória. Se a cirurgia laparoscópica aumenta a taxa de perda fetal é controversa, e os autores que apoiam a cirurgia laparoscópica são laparoscopistas, pelo que existe algum preconceito. As vantagens da cirurgia laparoscópica para tumores benignos dos ovários na gravidez não foram estabelecidas devido à baixa incidência e à incapacidade de recolher casos suficientes para um estudo clínico controlado e aleatório. A cirurgia aberta deve ser realizada através de uma incisão longitudinal no abdómen inferior, o que permite uma exposição adequada da região adnexal e facilita um âmbito mais alargado se a patologia intra-operatória confirmar a malignidade. A irritação do útero deve ser evitada durante uma cirurgia aberta ou laparoscópica para evitar o aborto espontâneo e o parto prematuro. A gravidez a médio prazo é a melhor altura para operar para pacientes com tumores ovarianos em combinação com a gravidez. É geralmente considerado mais seguro operar com 16 a 18 semanas de gestação, quando a placenta substitui o corpus luteum e o útero é menos sensível, resultando numa menor taxa de perda fetal; o feto completou o desenvolvimento dos seus principais órgãos e as malformações fetais causadas por drogas perioperatórias podem ser evitadas; os quistos fisiológicos podem resolver por si próprios neste momento, enquanto os que persistem são mais susceptíveis de serem tumores supérfluos; e o útero tem um tamanho apropriado para facilitar a operação. Alguns autores compararam os resultados da gravidez em pacientes operadas antes ou depois das 23 semanas de gestação, com uma taxa significativamente mais elevada de perda fetal nesta última. A cirurgia laparoscópica é geralmente realizada em gravidezes precoces ou a meio do trimestre; um útero aumentado no final da gravidez torna difícil a realização de cirurgia laparoscópica. Há provas de um aumento da taxa de parto prematuro em pacientes operados no final da gravidez, por isso, excepto em casos de suspeita de malignidade, a gravidez tardia pode ser operada numa fase electiva quando o feto está suficientemente maduro para dar à luz, ou o tumor pode ser removido ao mesmo tempo que a cesariana. Complicações como a inversão ou ruptura de tumores em qualquer fase da gravidez devem ser tratadas como um último recurso. Na gravidez precoce, o corpo lúteo é destruído durante a cirurgia ou após ressecção ad anexa, e é necessário um suplemento de progesterona pós-operatório para evitar a insuficiência lútea e o aborto induzido. Nas gravidezes a termo, a cesariana é uma opção, bem como a remoção do tumor ovariano, tendo sido demonstrado que o prognóstico para a mãe e para a criança é melhor nos casos de cesariana. No entanto, nos casos em que o tumor já tenha sido removido ou seja suficientemente pequeno para que a torção, ruptura ou obstrução do canal de parto seja menos provável, o parto transvaginal deve ser oferecido. Os princípios de tratamento para pacientes com tumores malignos dos ovários na gravidez são os mesmos que para pacientes não grávidas. Os tumores ovarianos na gravidez que são suspeitos de serem malignos devem ser activamente explorados abertamente. Se o tumor for claramente cancro dos ovários, o seu tratamento posterior deve ter em conta a idade gestacional da paciente, o tipo de patologia tumoral, a fase do tumor e os desejos subjectivos da mãe e da família. O tratamento de tumores malignos dos ovários na gravidez envolve questões éticas e morais e requer a consideração tanto da mãe como do feto. O princípio geral é tratar a doença da mãe e não atrasar o tratamento a fim de manter a gravidez, resultando num mau prognóstico para a mãe. Felizmente, uma proporção significativa de tumores em pacientes grávidas são tumores de células germinativas e a utilização de ultra-sons pré-natais permitiu que a maioria dos pacientes fosse diagnosticada numa fase precoce com um bom prognóstico para a doença. Na literatura disponível, a menos que o tumor tenha invadido significativamente o útero, o útero é geralmente preservado até à maturidade fetal e é alcançado um bom resultado de gravidez, sendo o prognóstico da mãe semelhante ao da paciente não grávida. Tal como no caso de doenças malignas dos ovários não grávidas, a cirurgia e a quimioterapia são a base do tratamento do cancro dos ovários na gravidez. A cirurgia de estadiamento completo é a pedra angular do tratamento do cancro dos ovários e todas as pacientes devem ser submetidas a estadiamento cirúrgico para determinar as opções de tratamento subsequentes. Em pacientes em fase inicial, é indicada a cirurgia conservadora, com ressecção da adnexa afectada, preservação do ovário contralateral (é necessário excluir tumores ovarianos bilaterais) e do útero grávido, juntamente com a cirurgia de estadiamento: exame citológico da lavagem abdominal, biopsia peritoneal pélvica, maior ressecção omental, amostragem dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos, e quimioterapia pós-operatória, dependendo da fase. O prognóstico é o mesmo que na fase não grávida. O prognóstico é bom. A maioria dos pacientes pode ser tratada com ressecção tumoral ou ressecção ad anexa, e mesmo que o tumor recue, a reoperação pode ser realizada com bons resultados. Os pacientes com cancro epitelial invasivo dos ovários têm o pior prognóstico, com pacientes em fase inicial a serem submetidos a uma cirurgia de estadiamento completo e pacientes em fase tardia a serem submetidos a uma cirurgia de citoreducação tumoral, todos eles a necessitarem de quimioterapia adjuvante após a cirurgia. Se a mãe desejar manter a sua gravidez, a cirurgia + quimioterapia pode ser utilizada para manter o feto até à maturidade em pacientes com gravidezes médias ou tardias; as pacientes com gravidezes precoces devem ser aconselhadas a interromper a gravidez, uma vez que a cirurgia e a quimioterapia estão associadas a um risco significativamente mais elevado de aborto espontâneo, malformação fetal e outros resultados adversos da gravidez. A necessidade de quimioterapia em pacientes com cancro dos ovários na gravidez depende do estádio, do tipo histológico e da diferenciação das células tumorais. Todos os tumores malignos de células germinativas e cancro invasivo do epitélio ovariano requerem quimioterapia adjuvante pós-operatória, excepto no estádio inicial, tumores altamente diferenciados (estádio IA ou IB, G1, G2). A quimioterapia padrão para tumores de células germinativas é o regime PEB/PVB; a quimioterapia padrão para o cancro epitelial dos ovários é o regime PT, mas a maioria dos autores utiliza a quimioterapia de platina de agente único na gravidez para reduzir a toxicidade, embora existam alguns relatos de casos de quimioterapia com paclitaxel que não causam resultados fetais adversos. Para além dos efeitos secundários maternos, a quimioterapia em pacientes grávidas requer uma atenção especial à toxicidade dos agentes quimioterápicos para o embrião e o feto, especialmente a teratogenicidade, e o momento da quimioterapia deve ser utilizado como referência. A quimioterapia deve ser evitada nas fases iniciais da gravidez, uma vez que a taxa de malformação fetal tem sido relatada como sendo de 10% com quimioterapia de dose única, e ainda mais elevada com quimioterapia combinada, o que também pode levar ao aborto prematuro; nas fases médias e tardias da gravidez, os órgãos fetais estão totalmente desenvolvidos, excepto o cérebro e as gónadas, e a quimioterapia é relativamente segura. A maior parte da literatura relata agora que a quimioterapia em gravidezes a meio e a termo resulta em bons resultados de gravidez, sem malformações neonatais e com um desenvolvimento físico e psicológico normal em observação a curto prazo. Não há relatos fiáveis de complicações a longo prazo, tais como descendência maligna, defeitos congénitos ou desenvolvimento físico e mental a longo prazo. É importante notar a existência de “parcialidade selectiva” e que muitos autores preferem publicar casos com bons resultados. Existem apenas alguns relatos de defeitos neonatais como a espinha bífida, perda auditiva e complicações como a restrição do crescimento fetal e a mielossupressão como resultado da quimioterapia durante a gravidez. O facto de todos os medicamentos de quimioterapia serem classificados pela FDA como C, D e X torna essencial uma escolha informada por parte da mãe e da família. Além disso, o momento da interrupção da gravidez deve ser escolhido após 2 semanas de quimioterapia, pois é quando a mielossupressão causada pela quimioterapia é mais grave e pode levar a complicações graves no parto; a placenta ajuda o feto a metabolizar os medicamentos de quimioterapia, e a circulação placentária abortada do recém-nascido após o nascimento permitirá a acumulação de fármacos tóxicos no recém-nascido se este tiver parto pouco tempo depois da quimioterapia. Em resumo, a maioria dos tumores ovarianos combinados na gravidez são quistos fisiológicos que podem resolver-se espontaneamente com a progressão da gravidez e podem ser tratados de forma conservadora. Os tumores que persistem, são grandes em diâmetro e têm estruturas complexas sobre ultra-sons sugerem tumores malignos que devem ser tratados agressivamente com cirurgia. Os tumores benignos podem ser tratados de forma segura e eficaz por cirurgia laparoscópica; os tumores malignos são tratados de forma diferente dependendo do estádio da doença, do tipo de tecido, da idade gestacional e dos desejos subjectivos da mãe, permitindo um “tratamento individualizado”. A melhor altura para operar é a gravidez a médio prazo, especialmente entre as 16 e 18 semanas de gestação; os tumores malignos suspeitos devem ser operados de forma decisiva, independentemente do período de tempo da gravidez; a cirurgia de emergência deve ser realizada em caso de abdómen agudo devido a complicações do tumor. A cirurgia conservadora + quimioterapia adjuvante pós-operatória é utilizada para a maioria dos casos malignos a fim de alcançar bons resultados maternos e infantis.