Definição de proteinúria
Devido à filtração da membrana de filtração glomerular e à reabsorção dos túbulos renais, a quantidade de proteína (principalmente proteínas de pequeno peso molecular) na urina de uma pessoa saudável é muito pequena (menos de 150mg excretados diariamente) e é negativa num teste qualitativo de proteína. Quando há um aumento da quantidade de proteína na urina, que pode ser detectado por um teste normal de rotina à urina, chama-se proteinúria. Se o nível de proteína da urina for ≥3.5g/24h, chama-se proteinúria maciça.
Como se desenvolve a proteinúria nas doenças renais
A proteinúria é um sintoma típico de doença renal crónica. A causa da proteinúria está indissociavelmente ligada à função de barreira do glomérulo.
Os capilares glomerulares são compostos por três camadas, desde a camada interior até à camada exterior: a camada celular endotelial, a camada de membrana do porão e a camada celular epitelial. Como estas três camadas de células são distribuídas com poros filtrantes de diferentes tamanhos e cargas negativas, a função de barreira dos capilares glomerulares pode ser dividida em dois tipos, nomeadamente poros filtrantes de barreira mecânica e cargas negativas de barreira de carga.
1. poros de barreira mecânica
A barreira de filtração glomerular é composta por três camadas de dentro para fora.
① A camada interior são as células endoteliais dos capilares. As células endoteliais têm muitos poros pequenos de 50-100 nm de diâmetro, chamados poros de janela (fenestração). Água, vários solutos e grandes moléculas de proteínas podem passar livremente pelos poros; no entanto, podem impedir a passagem das células sanguíneas e actuar como uma barreira de células sanguíneas.
A camada intermédia é uma membrana de cave não celular com uma estrutura em malha de microfibrilha. Moléculas maiores no plasma, tais como proteínas, não podem passar através da membrana do porão. A membrana basal é a principal barreira à filtração de grandes moléculas de proteína pelo glomérulo.
(iii) A camada exterior são as células epiteliais do glomérulo. As células epiteliais têm pedículos, que formam uma fenda entre os pedículos interligados. A fenda é coberta por uma lâmina de filtração com poros de 4-14 nm de diâmetro, que impede a passagem de moléculas grandes de proteína filtrada das camadas internas e médias e é a barreira final à filtração. As células endoteliais, a membrana do porão e as células epiteliais formam juntas a membrana de filtração glomerular. Os diferentes poros de filtração na membrana só permitem a passagem fácil de moléculas pequenas, enquanto substâncias com um raio efectivo maior só podem passar através dos poros maiores, e de um modo geral, substâncias com um raio efectivo inferior a 1,8 nm podem ser completamente filtradas. Em geral, substâncias com um raio efectivo inferior a 1,8 nm podem ser completamente filtradas. Moléculas grandes com um raio efectivo superior a 3,6 nm, tais como albumina plasmática (peso molecular de cerca de 69.000), são quase completamente não filtráveis.
2. carga negativa da barreira de carga
As camadas da membrana contêm muitas substâncias com carga negativa, pelo que a permeabilidade da membrana é também determinada pela carga do material a ser filtrado. Estas substâncias carregadas negativamente repelem as proteínas plasmáticas carregadas negativamente e restringem a sua filtração. Embora a albumina de plasma tenha um raio efectivo de 3,5 nm, tem dificuldade em passar através da membrana filtrante devido à sua carga negativa. Quando várias lesões patológicas (tanto primárias como secundárias) actuam sobre o rim, levam a perturbações microcirculatórias locais no rim danificado, provocando isquemia e hipoxia no tecido renal (unidades renais funcionais). Como resultado da isquemia e hipoxia, as células endoteliais capilares glomerulares são danificadas. Uma vez danificadas, as células endoteliais capilares glomerulares atraem a infiltração de células inflamatórias na circulação sanguínea e libertam mediadores inflamatórios patogénicos (IL-1, TNF–α, etc.), momento em que a lesão patológica causa uma resposta inflamatória no rim danificado. Quando o rim está num estado patológico, a membrana glomerular basal (GBM) sofre uma série de alterações: os seus poros de filtração são aumentados ou ocluídos, a GBM é quebrada, a barreira de carga é danificada, a permeabilidade renal é aumentada, e as glicoproteínas carregadas negativamente na membrana de filtração são reduzidas ou perdidas, levando a um aumento acentuado da filtração das proteínas plasmáticas carregadas negativamente em comparação com o normal. Por conseguinte, a proteinúria desenvolve-se clinicamente durante este período.
Possíveis condições de pseudoproteinúria
Pseudoproteinúria? Pseudoproteinúria, como o nome indica, não é uma verdadeira proteinúria. Por alguma razão, um teste de urina de rotina é positivo para proteínas.
A Pseudoproteinúria é geralmente vista numa das seguintes condições, e se alguma destas causar proteinúria, recomenda-se um teste aprofundado.
A Pseudoproteinúria é vista nas seguintes condições.
① Sangue, pus, secreções inflamatórias ou tumorais, assim como sangue menstrual e leucorreia, são misturados com a urina e podem ser positivos em testes de rotina qualitativos de proteinúria. No sedimento desta urina, um grande número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e células epiteliais planas pode ser visto sem um padrão tubular. Após centrifugação e sedimentação ou filtração da urina, o teste proteico qualitativo será significativamente reduzido ou mesmo tornar-se negativo;
(2) Quando a urina é deixada por muito tempo ou após arrefecimento, cristais de sal podem ser precipitados, tornando a urina branca e turva, que pode ser facilmente confundida com urina proteica, mas o aquecimento ou a adição de um pouco de ácido acético pode tornar a urina turva clara para ajudar a diferenciá-la;
(3) A urina misturada com sémen ou líquido prostático, ou secreções inflamatórias do tracto urinário inferior podem ser positivas para a proteína da urina. Neste caso, o doente tem sinais de doença do tracto urinário inferior ou da próstata, e o sedimento urinário pode encontrar espermatozóides, células epiteliais mais achatadas, etc., que podem ser usadas para diferenciar;
④Lymphatic urina, que contém menos proteínas e não é necessariamente quilomicrónica;
⑤ Alguns medicamentos como a rifampicina e a Sandozanina quando excretados da urina podem tornar a urina turva parecida com a proteinúria, mas com uma resposta proteica qualitativa negativa.
Classificação da proteinúria
De um modo geral, a proteinúria é classificada como proteinúria selectiva ou proteinúria não selectiva. A proteinúria selectiva refere-se à electroforese de proteínas caracterizada por uma predominância de proteínas com um pequeno peso molecular, tais como albumina, globulina alfa 1, transferrina e gamaglobulina. As proteínas com maiores pesos moleculares, tais como a globulina alfa 2, o fibrinogénio e a beta lipoproteína, são menos abundantes.
Em doentes com nefropatia microscópica, nefrite membranoproliferativa leve, nefropatia membranoproliferativa parcial e lesões precoces de nefropatia membranoproliferativa e nefropatia esclerosante segmentar focal, existe sobretudo proteinúria selectiva, indicando menos danos na pequena rede (membrana de filtração glomerular).
A proteinúria não selectiva, na qual a electroforese de proteínas se caracteriza pela presença de moléculas grandes e pequenas, indica danos mais graves para a pequena rede (membrana glomerular).
É difícil recuperar de uma grande perda de proteínas na urina?
A proteinúria é um sintoma típico de doença renal, mas a quantidade de fuga de proteínas não reflecte a gravidade da doença. Os nefrologistas analisam que a quantidade de perda de proteínas não é proporcional à gravidade da doença. A baixa fuga de proteína da urina em doentes com doença renal crónica ligeira não significa necessariamente que a patologia renal esteja ligeiramente danificada; uma grande quantidade de proteinúria também não significa que a patologia renal esteja seriamente danificada. Por exemplo, na nefrite microscópica e na nefrite proliferativa com tegumento ligeiro, a nefropatia é ligeira, mas a quantidade de proteína da urina pode ser de várias gramas ou mesmo de uma dúzia de gramas por dia. Em contraste, algumas nefrite esclerosante segmentar focal e nefrite crescente têm graves danos patológicos, mas a quantidade de proteína da urina pode ser apenas de algumas gramas por dia. Portanto, o tratamento depende principalmente do tipo de patologia renal, dos danos e da função renal.
Depende também se o doente pode cooperar com o médico, se tem o cuidado de prevenir os estímulos de recorrência (por exemplo, frio, esforço, diarreia, etc.), se pode aderir ao tratamento e se evita medicamentos nefrotóxicos.
Pode a proteína ser suplementada através de dieta em caso de proteinúria maciça
A opinião de que os pacientes com nefrite não podem comer alimentos com proteínas é errada e unilateral. Mesmo para os pacientes com nefrite crónica que avançou para uma fase avançada – a fase uremica – é defendida uma dieta de alta qualidade e baixa em proteínas.
O consumo diário de proteínas deve ser controlado a 0. 6 a 0. 8 g/kg de peso corporal. Os doentes com uremia, durante o tratamento de diálise, especialmente quando em diálise peritoneal, devem receber um aumento da ingestão diária de proteínas de aproximadamente 1. 2 a 1. 5 g/kg de peso corporal. Os doentes com síndrome nefrótica, que perdem uma grande quantidade de proteína na urina, como os que têm função renal normal, são aconselhados a comer uma dieta rica em proteínas para corrigir a hipoproteinemia, reduzir o edema e melhorar ou aumentar a resistência do organismo.
Se os doentes com nefrite desenvolverem azotemia, ou em insuficiência renal precoce, a ingestão de proteínas deve ser restringida. Caso contrário, irá acelerar a deterioração da função renal. Em suma, devem ser utilizadas receitas alimentares diferentes para condições diferentes.
Quando ocorre uma grande quantidade de proteinúria em doentes com doença renal, não há necessidade de entrar em pânico excessivamente; quando ocorre uma pequena quantidade de proteinúria, a gravidade da condição não deve ser negligenciada, e é melhor diagnosticar a condição a tempo e formular um plano de tratamento correspondente para a proteinúria. É melhor diagnosticar rapidamente a condição e formular um plano de tratamento em conformidade. Do ponto de vista dos danos patológicos renais, podemos restaurar completamente a função renal e eliminar a proteinúria.
A relação entre a proteinúria e o prognóstico da doença
A presença de proteinúria pode basicamente ser julgada como um sintoma clínico devido a lesão renal por outros exames ultra-sónicos dos rins, testes de função renal e testes de urina de rotina, além de excluir outras causas, tais como factores fisiológicos e factores somáticos.
O significado clínico da proteinúria é muito complexo. A proteinúria persistente vista clinicamente significa frequentemente danos substanciais nos rins. Quando a proteinúria muda de mais para menos, pode reflectir uma melhoria na doença renal ou pode ser um sinal de agravamento da função renal devido à maioria da fibrose glomerular, com menos proteína a ser filtrada. Portanto, para determinar a gravidade da doença renal, é importante considerar a quantidade e duração da proteína na urina, bem como o estado sistémico e os testes de função renal.
Um grande conjunto de dados clínicos mostra que os pacientes com síndrome nefrótica e proteinúria persistente têm um mau prognóstico. Na glomerulosclerose focal, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia membranosa, nefropatia IGA, nefropatia diabética e rejeição de transplante renal crónico, a proteinúria é um determinante significativamente único da progressão da doença renal e do aumento da morbilidade e mortalidade. Com efeito, a remissão destas doenças e a redução da excreção de proteínas urinárias, seja espontânea ou como resultado de um tratamento agressivo, pode melhorar a sobrevivência. Visão geral: O que é a proteinúria?
Causas: O que causa proteinúria
(a) Renal proteinuria
1. proteinúria glomerular
É observada na glomerulonefrite aguda, em todos os tipos de glomerulonefrite crónica, nefrite IgA, e nefrite criptogénica.
Doenças secundárias a auto-imunes, tais como lúpus renal, nefropatia diabética, nefrite purpura, arteriosclerose renal, etc. As perturbações metabólicas são vistas nos rins gotejantes.
A proteinúria também pode ocorrer com exercício extenuante, longas marchas, ambientes quentes, febre, ambientes frios, stress mental, insuficiência cardíaca congestiva, etc.
2. proteinúria tubular
As causas mais comuns são nefrite intersticial, trombose da veia renal, embolia da artéria renal, envenenamento por sal de metais pesados, etc.
3. proteinúria de tecidos renais
Também conhecida como secretory proteinuria. É causada pela fuga de proteínas produzidas pelo metabolismo tubular renal para a urina durante a formação da urina.
(II) Proteínas não-nefrogénicas
1. proteinúria humoral
Também conhecida como proteinúria de transbordo, tal como mieloma múltiplo.
2. proteinúria tecidual
Tais como proteínas na urina de tumores malignos, proteínas hospedeiras produzidas por infecções virais, etc.
3. proteínas do tracto urinário inferior misturadas na urina causando proteinúria
Ver infecção do tracto urinário, perda de células epiteliais do tracto urinário e secreção de mucina do tracto urinário.
Diagnóstico: Que testes devem ser feitos para a proteinúria?
(i) História médica
Se histórico de edema, ocorrência de hipertensão, histórico de diabetes mellitus, histórico de púrpura alérgica, histórico de uso de drogas que danificam os rins, histórico de envenenamento por sais de metais pesados, o
proteinúria
e um historial de doenças do tecido conjuntivo, doenças metabólicas e ataques de gota.
(ii) Exame físico para proteinúria
Notar edema e fluido plasmático, exame esquelético e articular, grau de anemia e exame físico do coração, fígado e rins.
Exame do fundo do útero, vasoespasmo normal ou ligeiro no fundo do útero de nefrite aguda, arteriosclerose, hemorragia e exsudação no fundo do útero de nefrite crónica, e fundo do útero diabético frequentemente presente na nefropatia diabética.
(iii) Testes laboratoriais para proteinúria
Os testes de proteínas da urina podem ser divididos em testes qualitativos e quantitativos e testes especiais.
1. testes qualitativos
A urina matinal é preferível, é a mais concentrada e pode excluir a proteinúria postural. Os testes qualitativos são apenas testes de rastreio e não são utilizados como um indicador preciso dos níveis de proteína da urina.
2.Quantitative teste de proteína de urina
3.Special teste de proteína de urina
A electroforese da proteína da urina pode distinguir a proteinúria selectiva da proteinúria não selectiva. A electroforese da proteína da urina no mieloma múltiplo é útil para a encenação.
O radioimunoensaio é mais útil no diagnóstico da insuficiência renal tubular precoce.
Diagnóstico diferencial: Como podem as causas da proteinúria ser diferenciadas umas das outras?
(i) Glomerulonefrite aguda
Edema, hipertensão, hematúria, proteinúria e tubulúria após infecção estreptocócica.
(ii) Glomerulonefrite crónica
O edema começa nos membros inferiores e espalha-se de baixo para cima, com um longo curso e fácil recorrência, muitas vezes com insuficiência renal nas fases tardias, com o tipo hipertensivo a aparecer mais cedo.
(iii) Pielonefrite
A infecção sistémica com sintomas tóxicos, dores nas costas, irritação da bexiga e testes laboratoriais para a pusúria e bacteriúria são característicos.
(iv) Lúpus eritematoso sistémico
O LES é uma doença auto-imune com queda de cabelo, eritema de borboleta facial, úlceras orais, artrite errante, fotossensibilidade, fenómeno de Raynaud, e danos multiorgânicos, especialmente no coração e rins, sendo os danos renais os primeiros.
A proteinúria é normalmente elevada e alguns doentes apresentam uma síndrome nefrótica.
(v) Mieloma múltiplo
Ocorre em homens idosos, com anemia grave e danos renais desproporcionados. A doença progride rapidamente e é propensa ao comprometimento da função renal, destruição óssea, dor esquelética e fracturas patológicas.
A sua proteína de urina está a transbordar proteinúria.
(vi) Outros
Os vestígios de proteinúria do exercício extenuante, proteinúria da febre, proteinúria da estase renal na insuficiência cardíaca e proteinúria da intoxicação medicamentosa não são geralmente difíceis de diagnosticar devido a uma história médica clara e a um exame físico apropriado.
Perigos da proteinúria
(1) Toxicidade tiacóide da proteinúria.
Em modelos de insuficiência renal, pode observar-se a acumulação de proteínas séricas na membrana glomerular tilóide. A acumulação destas macromoléculas na região tilóide pode causar danos às células tilóide e aumentar a síntese da matriz tilóide em cada tilóide, resultando em glomerulosclerose. Nos modelos de nefropatia proteinúrica, existe lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) Apo B e Apo A deposição nos glomérulos e estes agregados podem eventualmente levar à glomerulosclerose.
(2) Efeitos tóxicos da proteinúria nas células tubulares proximais.
Quando ocorre proteinúria, o aumento da quantidade de proteína que entra no epitélio tubular aumenta a actividade lisossómica, sugerindo que a proteína causa o transbordamento lisossómico para o citoplasma tubular e os danos celulares subsequentes podem estimular a inflamação e a formação de cicatrizes.
(3) Alterações na biologia das células tubulares devido à proteinúria.
Muitas doenças renais que se apresentam com proteinúria têm uma proliferação celular excessiva, representando uma resposta não adaptativa que leva à insuficiência renal. Há cada vez mais provas de que a proteína pode modular directamente a função das células tubulares, alterando as suas características de crescimento e a sua expressão fenotípica de citocina e proteína matriz, o que pode levar à libertação de PDGF, FN e MCP-1 a partir do lado basal do túbulo e induzir o processo fibrótico.
(4) Aumento da hipoxia intersticial tubular devido à proteinúria.
A energia extra necessária para digerir as grandes quantidades de proteína reabsorvida pela proteinúria pode causar hipoxia das células tubulares, levando a danos nas células tubulares.