As técnicas de reanimação cardiopulmonar (RCP) foram desenvolvidas na década de 1960 e, com a difusão dos conhecimentos sobre RCP e a formação em técnicas de primeiros socorros, a taxa de sucesso aumentou nos últimos 40 anos. Dado que cerca de 50% das paragens cardíacas ocorrem fora do hospital, a reanimação extra-hospitalar é importante e defende-se a formação pública em RCP e a participação pública na desfibrilhação. Cerca de 20-40% dos doentes que sobrevivem à reanimação podem ter incapacidade neurológica permanente e, nos últimos anos, tem sido dada especial ênfase à prevenção e ao tratamento da isquémia cerebral e da lesão de reperfusão durante a RCP. A cadeia de sobrevivência para adultos é composta por quatro etapas “precoces”, nomeadamente o acesso precoce ao sistema de emergência, a RCP primária precoce, a desfibrilhação precoce e a RCP avançada precoce. A reanimação cardiopulmonar primária é o apoio às actividades básicas de vida e o rápido restabelecimento do fornecimento de sangue e oxigénio aos órgãos vitais. Inclui o reconhecimento rápido e medidas de prevenção da paragem circulatória e respiratória em doentes com enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral, respiração que salva vidas em paragem respiratória, respiração que salva vidas e compressões torácicas em paragem cardíaca e respiratória, desfibrilhação de doentes com fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular utilizando um desfibrilhador automático externo e reconhecimento e remoção da obstrução das vias respiratórias. Nos últimos anos, tem sido dada uma ênfase especial à ativação do sistema EMT no momento da RCP primária. No caso de um doente adulto com idade igual ou superior a 18 anos com perda de consciência, o primeiro passo é telefonar (primeiro o telefone) e ativar o sistema de INEM. No entanto, no caso de adultos em paragem respiratória devido a afogamento, traumatismo e overdose de drogas, a RCP deve ser iniciada em primeiro lugar, seguida de uma chamada telefónica rápida logo que possível. O sistema EMT permite um tratamento mais eficaz do doente. A abertura da via aérea continua a ser a principal medida da RCP. Os corpos estranhos nas vias respiratórias são uma causa rara, mas evitável, de paragem cardíaca. Uma vez aberta a via aérea, deve seguir-se a remoção do corpo estranho. Se a respiração não estiver normal, devem ser administradas imediatamente respirações que salvam vidas. Pode ser utilizada a respiração boca a boca ou boca a nariz. A respiração boca-a-boca pode ser utilizada se existir um dispositivo de respiração de emergência (dispositivo espaçador, máscara). Pode ser utilizada uma máscara ou um respirador simples para a respiração de salvamento, se disponível. Estão disponíveis dispositivos de assistência às vias aéreas para nadadores-salvadores com formação. A verificação do pulso tem sido demasiado enfatizada nas directrizes de RCP anteriores. A especificidade do teste de pulso é de apenas 90%. Existe uma probabilidade de 10% de que um doente sem pulso seja confundido com um doente com pulso, atrasando assim o tratamento. Por este motivo, os nadadores-salvadores no local já não necessitam de verificar o pulso. A abordagem correcta é dar duas respirações que salvam vidas a um doente inconsciente e sem pulso, depois avaliar os sinais de circulação (ouvir, olhar e sentir se há respiração normal ou tosse e verificar rapidamente se há atividade) e, se estes sinais não estiverem presentes, aplicar imediatamente compressões torácicas. O profissional de saúde continua a pedir para verificar o pulso e os sinais circulatórios, avaliando-os num período máximo de 10 segundos. As compressões torácicas devem ter em atenção a posição e a postura correctas da mão durante as compressões torácicas, deve ser utilizado o método correto de compressões, os tempos de compressão e de relaxamento seguintes devem ser os mesmos, cada um a 50%, a frequência de compressão deve ser de 100 compressões/min, e a relação entre as compressões e as respirações que salvam vidas deve ser de 15:2, quer se trate de uma reanimação simples ou dupla. No entanto, não existe uma comparação direta para os seres humanos. Se a ventilação boca-a-boca não for possível ou não estiver disponível, as directrizes indicam que a RCP apenas com compressões também pode ser realizada. Uma vez que a maioria das paragens cardíacas não traumáticas se deve a fibrilhação ventricular, a sobrevivência à desfibrilhação diminui 7-10% por cada minuto de atraso. Por conseguinte, a desfibrilhação foi incluída pela primeira vez na RCP primária nas Directrizes Internacionais de RCP de 2000. A desfibrilação pelo público pode reduzir o tempo de desfibrilação para 3-5 minutos. A desfibrilação pública é o maior avanço no tratamento da morte súbita cardíaca pré-hospitalar desde a invenção da RCP. As pessoas que devem ter acesso à RCP primária e aos desfibrilhadores automáticos externos (DEA) incluem a polícia, os bombeiros, os guardas de segurança, os instrutores desportivos, os patrulheiros de esqui, o pessoal de navegação, as tripulações das companhias aéreas, os familiares e os amigos de doentes em risco. Os DAE devem ser colocados em locais públicos, tais como aeroportos, aviões, casinos, edifícios públicos, empresas integradas, centros comerciais e campos de golfe. II. RCP avançada A RCP avançada refere-se a um suporte adicional de vida e inclui a continuação da RCP primária, a desfibrilhação, a administração de oxigénio, dispositivos de assistência para ventilação e suporte das vias respiratórias, dispositivos de assistência circulatória, medicação e tratamento pós-reanimação. A desfibrilhação rápida é um fator determinante da sobrevivência em doentes com fibrilhação ventricular. A “desfibrilhação às cegas” era defendida nos primeiros tempos para ganhar tempo, mas atualmente todos os desfibrilhadores estão equipados com dispositivos de monitorização de ECG e a desfibrilhação às cegas já não é necessária. Recomenda-se a utilização das oscilações das placas de eléctrodos para identificar a natureza da síncope. Os desfibrilhadores automáticos externos podem analisar automaticamente as arritmias e identificar a fibrilhação ventricular, o que facilita a sua utilização. A fibrilhação ventricular pode ser iniciada com 200 joules e, se um único choque for ineficaz, deve ser administrado outro choque num curto espaço de tempo (dentro de 3 minutos) com a mesma energia ou com uma energia mais elevada (200-300 joules) e pode ser administrado um terceiro choque com 360 joules. Para taquicardia ventricular monomórfica, iniciar com 100 joules, independentemente da presença de pulso. Em 1996, a FDA dos EUA aprovou a desfibrilhação bifásica para utilização em DEA. 150 J de primeira desfibrilhação bifásica equivalem a 200 J de desfibrilhação unidirecional. Não há consenso sobre a quantidade de potência a ser utilizada na desfibrilação bifásica, que pode ser aumentada ou não. Em situações de emergência cardiopulmonar, deve ser administrado oxigénio como ajuda imediata e deve ser inalado oxigénio a 100%. Os auxiliares de ventilação incluem máscaras, dispositivos de válvula-balão (ventiladores simples), ventiladores de débito automático, ventiladores manuais movidos a oxigénio, dispositivos de suporte das vias aéreas (vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas e intubação traqueal). Os adjuvantes da circulação manual incluem a RCP com compressões abdominais intermitentes, a RCP de alta frequência (compressões torácicas com uma frequência superior a 100 compressões/min), compressões com expansão torácica ativa, coletes de RCP, RCP mecânica, compressões de ventilação simultânea, compressões torácicas e abdominais fásicas com expansão torácica, compressões de coração aberto e desvio cardiopulmonar. Estas técnicas alternativas requerem pessoal, formação e equipamento adicionais em comparação com a RCP normal. Ao implementar estas técnicas, é possível aumentar o fluxo sanguíneo anterógrado em 20 a 100% na RCP (mas ainda muito abaixo do débito cardíaco normal). Estas técnicas ainda estão limitadas à aplicação intra-hospitalar e são menos eficazes quando aplicadas tardiamente na reanimação ou após a RCP avançada ter falhado. Não existem dados que demonstrem que estas técnicas sejam superiores à RCP geral na RCP primária pré-hospitalar. III. Tratamento farmacológico da reanimação cardiopulmonar avançada 1. Quando administrado em veias periféricas, o nível máximo do fármaco é mais baixo e o tempo de circulação é mais longo do que quando administrado em veias centrais. Para que o fármaco chegue à circulação central o mais rapidamente possível, podem ser utilizados: um impulso rápido com um fluxo de 20 ml de líquido e elevação desse lado do membro durante 10 a 20 segundos ou uma cânula para a circulação central para administração direta. As veias centrais podem ser escolhidas entre as veias jugular interna, subclávia e femoral. As veias jugular interna e subclávia, que estão mais próximas da circulação central, têm mais complicações e requerem ressuscitação cardiopulmonar para serem interrompidas. A veia femoral é fácil de puncionar e tem menos complicações, mas está mais afastada da circulação central e requer a inserção de um cateter longo. A administração endotraqueal tem limitações, como o pequeno número de fármacos administrados e a impossibilidade de administrar fármacos repetidamente. A injeção intracardíaca só está disponível quando as vias intravenosa e endotraqueal não estão disponíveis. 2) Anti-arrítmicos No caso de taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica, deve ser considerada em primeiro lugar a reanimação eléctrica. Nos casos hemodinamicamente estáveis, os fármacos devem ser seleccionados com base na identificação da sua natureza. O diagnóstico de taquicardia de QRS largo hemodinamicamente estável deve ser feito da forma mais clara possível com base na história, no ECG de 12 derivações e no ECG esofágico. A procainamida ou a amiodarona podem ser utilizadas empiricamente quando não é possível um diagnóstico claro, e apenas a amiodarona pode ser utilizada na presença de insuficiência cardíaca. A taquicardia ventricular hemodinamicamente estável pode ser iniciada com procainamida intravenosa, sotalol, amiodarona ou bloqueadores beta. A lidocaína é relativamente ineficaz para terminar a taquicardia ventricular. A amiodarona é preferida em caso de insuficiência cardíaca, ou pode ser utilizada a ressuscitação eléctrica direta. A taquicardia ventricular polimórfica é muitas vezes hemodinamicamente instável e pode degenerar em fibrilhação ventricular. Nos casos hemodinamicamente estáveis, deve ser identificada a presença de prolongamento do intervalo QT. Nos casos de prolongamento do intervalo QT com taquicardia ventricular em ponta, a utilização de fármacos que prolongam o QT deve ser interrompida e os distúrbios electrolíticos devem ser corrigidos. Podem também ser utilizados magnésio intravenoso, estimulação temporária, isoprenalina, b-bloqueadores (como adjuvante da estimulação temporária) e lidocaína. A taquicardia ventricular sem prolongamento do intervalo QT é tratada de acordo com a sua causa, podendo ser utilizados b-bloqueadores ou lidocaína se houver isquémia. Noutros casos, podem ser utilizados amiodarona intravenosa, lidocaína, procainamida, sotalol ou b-bloqueantes. A fibrilhação ventricular/taquicardia ventricular não pulsátil deve ser desfibrilhada 3 vezes e, se não puder ser revertida ou se não for possível manter uma perfusão estável, deve ser efectuada uma nova desfibrilhação depois de melhorar a ventilação através da aplicação de assistência respiratória, como a entubação traqueal, e da aplicação de epinefrina e pressina. Se esta operação não for bem sucedida, o efeito da desfibrilhação eléctrica pode ser melhorado com fármacos antiarrítmicos, sendo preferível a amiodarona, podendo também ser utilizada lidocaína e magnésio. Foi demonstrado que a fibrilhação ventricular ou a taquicardia ventricular sem pulso com desfibrilhação mal sucedida melhoram o resultado da desfibrilhação eléctrica com amiodarona como primeira escolha após a epinefrina. Foi demonstrado que a amiodarona restaura a circulação voluntária e melhora a sobrevivência hospitalar. Uma comparação aleatória da amiodarona com a lidocaína mostrou que a amiodarona tinha uma taxa de sucesso de reanimação mais elevada. Uma comparação aleatória de lidocaína com epinefrina mostrou uma maior incidência de paragem no grupo da lidocaína, sem diferença na restauração da circulação voluntária entre os dois. A aplicação profiláctica de lidocaína em doentes com enfarte agudo do miocárdio aumentou a mortalidade em vez de trazer benefícios. Por esse motivo, as diretrizes da AHA/ACC de 2004 para infarto agudo do miocárdio não recomendam mais o uso de lidocaína na ressuscitação de fibrilação ventricular. A fibrilhação auricular rápida ou o flutter auricular hemodinamicamente instável também devem ser ressuscitados eletricamente de imediato, independentemente da sua duração. A fibrilhação auricular rápida ou o flutter auricular hemodinamicamente estável podem ser controlados com medicamentos para controlar a frequência ventricular. Em caso de função cardíaca normal, podem ser utilizados b-bloqueadores, antagonistas do cálcio ou digoxina. A amiodarona intravenosa pode ser considerada quando as medidas convencionais de controlo da frequência ventricular são ineficazes ou contra-indicadas.