A hérnia discal lombar é muito frequente na prática clínica, no entanto, questões relacionadas com a mesma, como a escolha das medidas de tratamento, o momento da cirurgia, as indicações cirúrgicas, os métodos cirúrgicos, etc., têm uma grande controvérsia, hoje vamos falar sobre quais os doentes com hérnia discal lombar que necessitam de tratamento cirúrgico. A hérnia discal lombar é uma doença na qual o disco é deslocado para além do limite normal do disco e comprime os nervos, resultando em dor, fraqueza, paralisia das articulações musculares ou distribuição anormal da sensibilidade nos dermátomos. A dor lombar e a hérnia discal lombar, por si só, não são hérnia discal lombar. A maioria das pessoas com radiculopatia por hérnia discal lombar melhora com ou sem tratamento. O tecido do disco herniado geralmente atrofia/degenera com o tempo. Muitos estudos demonstraram uma melhoria gradual da função clínica à medida que a hérnia discal diminui de tamanho. 1. uma hérnia discal é a mesma coisa que uma hérnia discal lombar? Não. Uma hérnia discal ocorre quando o anel fibroso de um disco intervertebral se rompe e o tecido do núcleo pulposo se projecta (ou prolapsa) da rutura para o canal posterior ou espinal. Trata-se apenas de uma alteração patológica ou de uma apresentação imagiológica. Não se trata de uma doença. Para além disso, existem estudos de acompanhamento a longo prazo que não encontraram qualquer correlação entre a presença de uma hérnia discal nestes voluntários e a subsequente presença e duração da dor lombar. A hérnia discal lombar, por outro lado, é uma síndrome clínica em que uma hérnia discal lombar causa irritação ou compressão das raízes nervosas espinais adjacentes, resultando numa série de sintomas como dor lombar, dormência e dor num ou em ambos os membros inferiores. Os critérios diagnósticos propostos pelo professor McCulloch têm sido utilizados até agora: ① a dor na perna é maior que a dor lombar, principalmente confinada à área de inervação do nervo ciático ou do nervo femoral; ② anormalidade sensorial dermatomal; ③ teste positivo de elevação da perna reta, cujo ângulo é menor que 50% do normal, ou o lado sadio do teste de elevação da perna reta é positivo; ④ dois dos quatro itens de atrofia muscular, fraqueza, hiperalgesia e reflexos tendinosos; ⑤ consistente com as manifestações clínicas das características de imagem. (5) Características de imagem consistentes com a apresentação clínica. De acordo com os critérios diagnósticos acima e as características patológicas da hérnia de disco lombar, a hérnia de disco lombar deve não apenas ter as alterações patológicas da hérnia de disco lombar (manifestações de imagem), mas também ter as manifestações clínicas de dano às estruturas neurais correspondentes e dor e dormência com as características da distribuição rizomática. Portanto, mesmo que haja hérnia de disco lombar óbvia na imagem, e também haja dor regional na região lombar, nádegas ou coxas, etc., se não houver padrão de distribuição radicular dos nervos, o diagnóstico de hérnia de disco lombar é questionável. 2, exame de hérnia de disco lombar preferiu CT? Errado: A RM é melhor do que a TC em termos de precisão diagnóstica e taxa de falsos positivos, e é não invasiva, multidimensional e livre de radiação. Por conseguinte, a RM é o método de imagem de eleição para o diagnóstico de hérnia discal lombar em doentes com uma história correspondente e achados positivos no exame físico, sendo a TC, a mielografia ou a mielografia por TC as alternativas. 3) Tenho de ficar na cama durante o tratamento conservador da hérnia discal lombar? Errado O repouso na cama é recomendado para os doentes com dor lombar aguda, pois traz menos benefícios (dor, reabilitação funcional) do que a continuação das actividades diárias; e para os doentes com hérnia discal lombar, há pouca diferença no repouso na cama em comparação com a manutenção da atividade. Existe uma grande quantidade de literatura que concorda com o que foi dito acima, e foram relatados poucos estudos que defendem o repouso absoluto no leito. É evidente que o repouso no leito não é necessário e, se a dor e a disfunção do doente não forem tão graves que lhe dificultem a marcha, não há necessidade de restringir artificialmente as suas actividades e exigir rigorosamente o repouso no leito. 4) Para o tratamento da hérnia discal lombar, são necessárias injecções epidurais de hormonas guiadas por mielografia? Sim. Em comparação com a medicação, a ESI transforaminal tem um melhor rácio de utilidade e é eficaz no controlo da dor a curto prazo, melhorando o prognóstico clínico funcional da maioria dos doentes com hérnia discal lombar. Para além disso, não existe uma diferença estatisticamente significativa no prognóstico da ESI para os diferentes tipos de hérnia discal lombar. 5) É preferível o tratamento conservador para a hérnia discal lombar sintomática? Sim A hérnia discal lombar é, até certo ponto, autolimitada. Para os doentes com sintomas ligeiros, a cirurgia ou o tratamento conservador podem proporcionar uma melhor melhoria funcional, e o tratamento conservador pode evitar o risco de cirurgia para os doentes. Para a dor radicular com sinais positivos de compressão da raiz nervosa ou disfunção neurológica, com confirmação imagiológica de que a hérnia discal corresponde aos sintomas clínicos, e com sintomas que duram mais de 6 semanas, a cirurgia é mais eficaz do que a não cirurgia. Deve-se notar que, para pacientes com depressão mental, o prognóstico funcional após o tratamento cirúrgico é mais pobre e pior. 6, cirurgia da hérnia discal lombar, quanto mais cedo melhor? Não. Quanto mais tempo durarem os sintomas da hérnia discal lombar, pior será o resultado final do tratamento, quer se trate de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, mas não tem nada a ver com a duração da doença antes do tratamento. A cirurgia é recomendada no prazo de 6 meses para os doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar cujos sintomas são suficientemente graves para exigir tratamento cirúrgico. Os dados disponíveis sugerem que os doentes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses – 1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico neurológico a longo prazo. Por conseguinte, tanto os doentes como os cirurgiões ortopédicos devem reconhecer que o tratamento da hérnia discal lombar deve envolver uma intervenção precoce, quer seja cirúrgica ou não cirúrgica. 7) A eficácia da foraminoscopia intervertebral é necessariamente melhor do que a da cirurgia tradicional? Não. Em doentes com indicações rigorosamente seleccionadas, a discoscopia intervertebral pode obter os mesmos resultados que a cirurgia discal aberta. Com exceção da foraminoscopia, não há diferença significativa nos resultados entre a discectomia percutânea e a discectomia aberta tradicional. Além disso, não há evidência clínica de que a sinovectomia medial para a radiculopatia por hérnia discal lombar melhore o prognóstico funcional. 8) A fusão espinhal é necessária para pacientes específicos com radiculopatia por hérnia de disco lombar? Não. Apenas 45% dos doentes regressam ao trabalho no prazo de um ano após a fusão, em comparação com 70% dos doentes que regressam ao trabalho no prazo de um ano após a discectomia. Embora os resultados da cirurgia de fusão sejam ligeiramente melhores do que os da nucleotomia aos 6-7 anos, a diferença não é significativa e a cirurgia de fusão é difícil e está associada a muitas complicações. A cirurgia de fusão pode ser considerada em pacientes mais jovens. 9 . Hérnia medular – a cirurgia é melhor para pacientes com brechas menores no anel fibroso? Sim. Estudos com nível de evidência I confirmam que os achados intraoperatórios estão mais intimamente relacionados ao resultado final. Os doentes com uma pequena hérnia do núcleo pulposo – rotura do anel fibroso têm o melhor resultado, a menor taxa de recorrência (1%) e a menor taxa de reoperação (1%). Os doentes com um núcleo pulposo herniado e um anel fibroso intacto tiveram o melhor resultado seguinte, com taxas de recorrência e de reoperação de 10% e 5%, respetivamente. Os doentes com um núcleo pulposo herniado e uma grande rutura do anel fibroso tiveram um pior resultado, com uma taxa de recorrência de 27% e uma taxa de reoperação de 21%, enquanto os doentes com um núcleo pulposo não roto e um anel fibroso intacto tiveram o pior resultado. Os glucocorticóides e/ou o fentanil podem ser utilizados após a cirurgia de descompressão lombar para melhorar a dor pós-operatória do doente? Não. Os glucocorticosteróides e/ou o fentanil podem melhorar significativamente a dor lombar a curto prazo, no entanto, no pós-operatório de 1 ano, não existe uma diferença estatisticamente significativa no grau de melhoria da dor nas pernas entre os doentes que tomam glucocorticosteróides e/ou fentanil e os que não tomam glucocorticosteróides ou fentanil. Por conseguinte, a aplicação de glucocorticóides e/ou fentanil após a descompressão lombar não é recomendada para melhorar a dor dos doentes no pós-operatório a longo prazo.