Avanços no tratamento da hérnia discal lombar I. Eficácia da cirurgia convencional para a hérnia discal lombar 1. Avaliação da eficácia a longo prazo da discectomia lombar clássica Yorimitsu et al. efectuaram uma revisão sistemática de doentes submetidos a discectomia lombar clássica há mais de 10 anos, através de exame direto ou questionário, utilizando a pontuação JOA para analisar problemas pós-operatórios, como dor lombar residual ou recorrência de hérnia discal após a cirurgia. A taxa média de melhoria da pontuação JOA no seguimento foi de 73,5±21,7%; 74,6% dos doentes tinham dor lombar residual e apenas 12,7% tinham dor lombar grave. A maioria dos doentes com dor lombar grave tinha menos de 35 anos de idade na altura da cirurgia e apresentava degeneração discal progressiva pré-operatória [1]. Loupasis et al. analisaram retrospetivamente 109 pacientes com hérnia discal lombar, com acompanhamento que incluiu alívio da dor lombar e nas pernas, satisfação com a eficácia cirúrgica, necessidade de medicação analgésica no pós-operatório, atividade, capacidade de trabalho e reoperação. No seguimento final, 64% dos doentes estavam satisfeitos com a eficácia do procedimento, com um ODI médio de 18,9. 28% dos 101 doentes submetidos à cirurgia inicial ainda apresentavam dor lombar e nas pernas significativa. Relativamente ao resultado da cirurgia, 65% dos doentes estavam muito satisfeitos, 29% estavam satisfeitos e 6% estavam insatisfeitos. Factores como o trabalho físico pesado, especialmente na agricultura, e o baixo nível de educação foram considerados indicadores negativos de bons resultados na análise. A utilização destes indicadores no pré-operatório pode estimar os doentes com elevado risco de maus resultados a longo prazo [2]. Dvorak et al. realizaram uma análise retrospetiva de 575 pacientes submetidos a cirurgia primária para hérnia discal lombar, dos quais 371 (4-17 anos de pós-operatório) foram acompanhados. 255 (70%) ainda tinham dor lombar, 83 (23%) tinham dor persistente e severa; 172 (45%) tinham ciática residual, 131 (35%) ainda necessitavam de acompanhamento e 17% foram submetidos a uma segunda cirurgia [ 3]. Na China, Hou Shuxun et al. estudaram a eficácia a longo prazo dos pacientes com hérnia discal lombar após a remoção do núcleo pulposo. Foram acompanhados 104 de 1000 doentes com hérnia discal lombar tratados com remoção do núcleo pulposo (método de janela aberta, hemilaminectomia e laminectomia total), tendo sido analisados o alívio sintomático pós-operatório, o regresso ao trabalho e a satisfação com a cirurgia através de respostas a questionários, e comparadas as alturas e a estabilidade dos interespaços vertebrais lombares antes e depois da cirurgia com os doentes com retenção completa dos dados radiológicos. As excelentes taxas de eficácia cirúrgica nos três grupos foram de 83,8%, 77,3% e 43,5%, respetivamente; o tempo médio de retorno ao trabalho e o retorno ao trabalho foram de 4,3 meses e 84,6%, 4,6 meses e 86,4% e 4,4 meses e 77,8%, respetivamente. A eficácia do grupo da janela aberta e do grupo da meia-laminectomia foi significativamente melhor do que a do grupo da laminectomia total. Não houve diferença significativa entre o grupo da janela aberta e o grupo da placa hemilaminar. A perda média da altura do inter-corpo lombar aos 9 anos após a cirurgia foi de 36%, mas a maioria dos pacientes não desenvolveu instabilidade local. Os autores concluíram que o método da janela aberta e a remoção do núcleo pulposo por hemilaminectomia para o tratamento da hérnia discal lombar podem alcançar uma boa eficácia a longo prazo. A diminuição da altura do espaço intervertebral após a remoção do núcleo pulposo não conduz necessariamente a instabilidade intervertebral e compressão da raiz nervosa, e a remoção do núcleo pulposo continua a ser um tratamento fiável e eficaz para a hérnia discal lombar [4]. Chen Bohua et al. analisaram retrospetivamente os resultados a médio e longo prazo de 273 pacientes com hérnia discal lombar submetidos a remoção do núcleo pulposo, e os resultados mostraram que a eficácia pós-operatória a médio prazo foi melhor; no entanto, a taxa de excelência diminuiu com o prolongamento do tempo. Os autores concluíram que a descompressão aberta do núcleo pulposo foi superior à descompressão por hemilaminectomia e à descompressão por laminectomia total [5]. A instabilidade lombar pós-operatória é uma das principais complicações a longo prazo da discectomia lombar clássica, mas sua incidência é baixa. Cauchoix et al. acompanharam 520 pacientes submetidos à discectomia lombar por 18 anos e verificaram que a incidência de instabilidade lombar foi de apenas 5,9% (31 pacientes). Os autores concluíram que a ocorrência de instabilidade lombar após discectomia lombar é relativamente rara e não requer fusão na altura da cirurgia inicial [6]. Pádua et al. analisaram 150 doentes através de questionários, pontuações objectivas e radiografias em power position, e os resultados imagiológicos mostraram que a instabilidade vertebral estava presente em 20% (30) dos doentes, mas os sintomas estavam presentes em apenas 6% (9) dos doentes [7]. Isto mostra que a eficácia a longo prazo da hérnia discal lombar inicial utilizando a discectomia clássica é satisfatória, e os jovens trabalhadores manuais ainda têm uma certa taxa de recorrência (especialmente os pacientes com discos altamente preservados após a cirurgia), dor lombar residual, instabilidade da coluna lombar, distúrbios psicológicos e muitos outros problemas após o tratamento cirúrgico clássico. 2, a eficácia a longo prazo da discectomia lombar complementada por fusão hérnia de disco lombar cirurgia clássica há certos problemas, por isso alguns estudiosos tentam discectomia lombar com base no mesmo tempo suplementado com fixação interna ou fusão espinhal sem fixação interna. O efeito terapêutico deste tipo de cirurgia é ainda controverso. Takeshima et al. realizaram um estudo prospetivo sobre os resultados clínicos e imagiológicos de 96 doentes com hérnia discal lombar. Entre eles, foram efectuados 45 casos de discectomia lombar isolada e 51 casos de discectomia lombar com fusão. Os resultados clínicos foram avaliados utilizando a escala de dor lombar JOA. Os resultados mostraram que as taxas de eficácia do grupo sem fusão e do grupo com fusão foram de 73% e 82%, respetivamente, sem diferença significativa na eficácia. No entanto, o grau de alívio da dor lombar pós-operatória foi mais significativo no grupo de fusão e a taxa de recorrência da hérnia discal lombar no segmento operado foi mais elevada no grupo de não fusão, enquanto não houve recorrência no grupo de fusão; a hemorragia intra-operatória, o tempo operatório, o internamento hospitalar e os custos hospitalares foram significativamente menores no grupo de não fusão do que no grupo de fusão. Os exames imagiológicos mostraram que a altura do espaço intervertebral diminuiu ao longo do tempo, tanto no grupo com fusão como no grupo sem fusão, e a alteração da altura do espaço intervertebral e a mobilidade da coluna lombar não estavam relacionadas com os resultados clínicos [8]. Embora os prós e contras da fusão após discectomia lombar sejam controversos, não há indicação para a fusão em doentes com hérnia discal lombar na primeira cirurgia. A fusão lombar para hérnia discal lombar não melhora os resultados cirúrgicos. Young acompanhou 1005 doentes submetidos a cirurgia por hérnia discal lombar durante uma média de 8 anos. Destes, 450 foram submetidos a fusão posterior com discectomia lombar e 555 foram submetidos apenas a discectomia lombar. Verificou-se que não havia diferença na taxa de eficácia excelente entre os grupos com e sem fusão (73%, 82%, respetivamente). No entanto, as taxas de alívio a longo prazo da ciática nos dois grupos foram de 73% e 48%, respetivamente; enquanto as taxas de alívio a longo prazo da dor lombar foram de 68% e 52%, respetivamente. O grupo com fusão foi significativamente melhor do que o grupo sem fusão no alívio da dor lombar e da ciática. Os casos neste grupo incluíram fissura ístmica, deslizamento, convexidade lateral, anomalias congénitas do desenvolvimento, degenerescência da pequena sinapse articular, fratura e recorrência, sugerindo que a fusão adjuvante é viável no caso de hérnia discal lombar combinada com outras anomalias [9]. Eie acompanhou 259 doentes com hérnia discal lombar, dos quais 119 casos foram submetidos a discectomia lombar simples e 68 doentes a discectomia lombar sem fusão fixa. Os resultados pós-operatórios precoces foram semelhantes em ambos os grupos, com taxas de satisfação de 89% e 88%, respetivamente. Não houve diferença na eficácia entre os dois grupos no seguimento pós-operatório de 6-7 anos. Relativamente ao alívio da dor, a taxa de satisfação foi de 85% no grupo com fusão em comparação com 76% no grupo sem fusão, o que foi melhor do que no grupo sem fusão. A taxa de recorrência da dor no grupo da discectomia lombar isolada e no grupo da discectomia lombar e fusão foi de 27% e 15%, respetivamente. Causas de dor no grupo sem fusão: recorrência de hérnia discal (10%), aderências ou lesões osteocondrais (17%). No grupo de fusão, as causas de dor foram: pseudoartrose (9%), recidiva de hérnia discal lombar (3%) e outras causas (3%), sugerindo que o grupo de fusão é mais capaz de reduzir a dor lombar residual pós-operatória, e que a fusão é mais complicada do que a cirurgia clássica, com as suas próprias complicações associadas, sendo recomendada para uso em jovens trabalhadores manuais [10]. Donceel et al. analisaram retrospetivamente o regresso ao trabalho de 3956 doentes operados a hérnias discais lombares, incluindo 126 casos de remoção percutânea do núcleo pulposo, 286 casos de discectomia lombar e fusão e 3544 casos de discectomia lombar clássica. Setenta por cento do grupo da discectomia lombar clássica ou do grupo da nucleotomia percutânea regressaram ao trabalho no prazo de 12 meses após a cirurgia, e apenas 45% do grupo da fusão, e a discectomia lombar com fusão não melhorou os resultados cirúrgicos [12]. Inoue et al. relataram um seguimento de 8,5 anos de 350 pacientes submetidos a discectomia anterior e fusão para hérnia discal lombar, com 94,3% obtendo fusão óssea. A mielografia pós-operatória confirmou que a discectomia anterior resultou numa descompressão neural adequada. 223 casos tiveram bons resultados cirúrgicos no seguimento a longo prazo. O bom resultado clínico esteve relacionado com a restauração da altura do espaço intervertebral e o alinhamento normal dos corpos vertebrais pela cirurgia anterior. Os autores concluíram que esta abordagem cirúrgica é adequada para jovens trabalhadores manuais com dor lombar e ciática e para pacientes com instabilidade vertebral [13]. Matssunaga et al. realizaram um estudo retrospetivo de um grupo de trabalhadores manuais e atletas que foram submetidos a discectomia lombar incisional ou percutânea (51) ou discectomia lombar e fusão (29) e verificaram que os doentes com discectomia lombar isolada regressaram ao trabalho num período de tempo mais curto, mas que 22% dos doentes do grupo da discectomia lombar isolada não conseguiram regressar ao seu nível de atividade pré-operatório. As taxas de regresso ao trabalho ou ao desporto pré-operatório no primeiro ano de pós-operatório foram de 54% e 89% para a discectomia lombar isolada versus discectomia lombar e fusão, respetivamente. Os autores concluíram que a discectomia lombar complementada por fusão deve ser utilizada em trabalhadores manuais e atletas [11]. A maior parte da literatura relata que o tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar com a adição de fusão espinhal reduz a dor lombar residual pós-operatória, mas não melhora os resultados cirúrgicos, e não há evidências médicas convincentes para apoiar a realização rotineira da fusão no momento da discectomia lombar inicial. A fusão pode ser considerada como uma opção para jovens desportistas e trabalhadores manuais, hérnia discal lombar de segmento longo combinada com dor axial grave e hérnia discal lombar combinada com outras anomalias. De acordo com Hu Yougu, o objetivo da cirurgia clássica para a hérnia discal lombar com fusão lombar é alcançar a estabilidade lombar e reduzir a reherniação discal, e deve ser considerada nos seguintes casos: (1) hérnia discal lombar alta T12/L1 e L1/2. Após a remoção de um segmento do disco na junção toracolombar, o outro segmento é propenso a herniação devido a razões biomecânicas. ( 2) A laminectomia total e a sinovectomia, a instabilidade lombar ou a espondilolistese lombar ocorrerão facilmente após a operação, o que afectará a eficácia do tratamento e induzirá a reherniação do disco. ( 3) Estenose espinhal lombar com hérnia de disco lombar, devido à necessidade de remover a estenose do canal da raiz nervosa ou do canal central ao remover o disco intervertebral, a estrutura espinhal posterior é muito danificada, afetando a estabilidade da coluna vertebral. ( 4) Hérnia de disco lombar extremamente lateral (hérnia na região IV) através da abordagem cirúrgica da sinovectomia, a sinovectomia de um lado da coluna está ausente após a cirurgia, o que afeta a estabilidade desse segmento. ( 5) Hérnia discal lombar combinada com deformidade do desenvolvimento vertebral lombossacral, a hérnia ocorreu no segmento L5/S1, devido à mudança de tensão das vértebras lombares inferiores na deformidade original, é propensa a re-protrusão do segmento original ou protrusão de outro segmento. (6) A reoperação da hérnia discal lombar, que é mais destrutiva para a estrutura posterior da coluna lombar, pode afetar a estabilidade da coluna e a hérnia de outro segmento [14]. Progresso do tratamento minimamente invasivo 1, terapia electrotérmica intradiscal (IDET): o seu princípio é a solidificação do tecido de colagénio através do calor, a coagulação das lesões no anel fibroso e no tecido de granulação, a inativação dos receptores da dor na lesão para impedir a transmissão da dor. Este método é adequado para a dor lombar discogénica do tipo rutura intradiscal que persiste há mais de 6 meses, o tratamento conservador é ineficaz, o teste de elevação da perna esticada é negativo, a RM não mostra compressão da raiz nervosa e a discografia mostra que a dor é agravada pela rutura do disco intervertebral. 2, quimonucleólise de nucleólise química percutânea: em 1964, Smith primeiro protease de coalhada de mamão para tratamento clínico de hérnia de disco lombar. kuh SU relatou nucleólise química percutânea, discectomia cirúrgica minimamente invasiva, tratamento de fusão de disco posterior (implante) de hérnia de disco, a taxa de satisfação com a eficácia do tratamento foi de 91%, 95%, 89%. A dormência na região lombar é o efeito colateral mais comum da nucleólise química, e a complicação mais grave é a paraplegia causada pela injeção acidental de protease no canal espinhal. 3, injeção de ozono por punção percutânea (oxigenoterapia minimamente invasiva): uma grande amostra de estatísticas estrangeiras, tratamento de injeção de ozono por punção percutânea de hérnia discal, a taxa total efectiva de 68% a 80%. Bocci V, et al. acreditam que o tratamento com ozono do mecanismo analgésico da hérnia discal lombar é inibir as fibras receptoras de lesões da medula espinal, ativar o sistema anti-lesão do corpo. Bocci V et al. acreditam que o mecanismo de analgesia do ozono no tratamento da hérnia discal lombar é inibir as fibras receptoras da lesão medular, ativar o sistema anti-lesão do corpo e estimular os interneurónios inibitórios, libertando encefalinas, semelhante ao mecanismo da “acupunctura química”. Através do ozono para fazer a degeneração celular do núcleo pulposo, necrose, fibrose da matriz, de modo que a estrutura do núcleo pulposo é destruída, o volume do núcleo pulposo é reduzido, encolhimento sólido, para aliviar a pressão sobre a raiz nervosa. 4, extração percutânea do disco lombar (PLD) desde 1975 Hijikata S relatou pela primeira vez. Inclui a extração manual percutânea do disco lombar (PLD) e a extração automática percutânea do disco lombar (APLD). Ao penetrar no disco intervertebral através da abordagem lateral posterior, perfurando orifícios e abrindo janelas no anel fibroso, é removida parte do núcleo pulposo, o que reduz a pressão no disco intervertebral e alivia a estimulação das raízes nervosas e dos receptores de dor à volta do disco intervertebral para atingir o objetivo terapêutico. No entanto, os resultados clínicos mostraram que a maioria das hérnias discais não tinha uma retração evidente e alguns doentes não apresentavam uma melhoria evidente dos sintomas clínicos. Em 1985, Onik G [13] desenvolveu um extrator automático pneumático que integrava o corte, o enxaguamento e a aspiração e melhorou o PLD para APLD, cujo mecanismo terapêutico consistia em cortar e aspirar parte do núcleo pulposo, reduzir a pressão nos discos intervertebrais e aliviar a estimulação da raiz nervosa e dos receptores de dor periféricos do disco intervertebral. O mecanismo de tratamento consiste em cortar e aspirar parte do núcleo pulposo para reduzir a pressão no disco intervertebral e reduzir a estimulação das raízes nervosas e dos receptores de dor no disco intervertebral. Degobbis A et al. referiram que a APLD foi utilizada para tratar 506 casos de hérnia discal lombar com uma eficácia satisfatória. Em comparação com a cirurgia tradicional de remoção do disco lombar, o tempo de internamento foi mais curto, o risco cirúrgico foi menor e, mesmo que a cirurgia não fosse bem sucedida, não houve complicações como nas cirurgias tradicionais. 5. discectomia lombar microendoscópica posterior (MED) Desde 1997, Smith M e outros relataram pela primeira vez a aplicação da discectomia lombar microendoscópica posterior para o tratamento da hérnia discal lombar. A MED é um novo procedimento minimamente invasivo que combina técnicas abertas tradicionais de remoção de discos com técnicas endoscópicas. Com a ajuda do sistema de visualização endoscópica, o operador pode compreender claramente a relação entre o saco dural, a raiz nervosa e a hérnia discal, e pode resolver completamente a compressão da raiz nervosa, evitando danos na raiz nervosa e no saco dural, e parando completamente a hemorragia. Esta cirurgia pode preservar completamente as estruturas medianas e posteriores da coluna vertebral, sem afetar a estrutura biomecânica da coluna vertebral, o que reduz consideravelmente a incidência de complicações pós-operatórias, como o deslizamento da coluna vertebral e a dor lombar. Com este sistema cirúrgico, é possível efetuar a remoção do disco lombar, a laminectomia, a facetectomia medial, a foramenoplastia, a descompressão da cavidade lateral e outras cirurgias. Ao mesmo tempo, a estenose espinal lombar e a estenose do canal da raiz nervosa podem ser resolvidas com a ajuda de instrumentos auxiliares. Em comparação com a cirurgia tradicional, a MED tem as vantagens de um traumatismo pequeno, recuperação rápida, tempo curto de operação e hospitalização, baixo custo médico global e indicações mais alargadas para a cirurgia. 6, ressecção percutânea da descompressão do disco a laser (ressecção percutânea da descompressão do disco a laser, PLDD) A PLDD é desenvolvida com base na remoção percutânea do disco. O princípio da PLDD consiste em utilizar impulsos de laser para vaporizar e queimar o núcleo pulposo até que o tecido do disco intervertebral deixe de estar retraído, diminuindo assim a pressão no disco intervertebral e aliviando o tecido do disco intervertebral da raiz nervosa e da medula espinal, alcançando assim o objetivo terapêutico. 1987, Choy et al. foram os primeiros a relatar que o tratamento a laser da hérnia discal lombar obteve resultados satisfatórios. Este procedimento tem as vantagens de um traumatismo pequeno, menos hemorragia, recuperação rápida, ausência de danos na estabilidade da coluna vertebral, etc. A taxa de excelência da operação atinge 70%-87%. A tecnologia de ressecção percutânea endoscópica do disco a laser não pode melhorar a estenose espinhal, a estenose do canal neural, os osteófitos e a hipertrofia e coesão sinovial, e suas indicações cirúrgicas têm certas limitações. 7, remoção total do disco lombar endoscópico Ruetten S et al. compararam a remoção total do disco lombar endoscópico com a cirurgia minimamente invasiva tradicional, os resultados mostraram que os dois métodos cirúrgicos de resultados de tratamento são semelhantes, e a remoção total do disco lombar endoscópico dor nas costas, complicações pós-operatórias, trauma e tempo de recuperação têm vantagens óbvias. Ruetten S et al. realizaram a remoção endoscópica total do núcleo pulposo em 463 pacientes com hérnia de disco lombar lateral extrema, e os resultados mostraram que 81% dos pacientes não apresentavam sintomas de dor lombar, 14% apresentavam dor ocasional e não havia pacientes com agravamento dos sintomas. A remoção endoscópica total do núcleo pulposo tem vantagens óbvias e é menos traumática, com menos complicações e recuperação mais rápida. A remoção endoscópica total do disco tem vantagens significativas em relação aos tratamentos minimamente invasivos existentes. As vantagens da remoção endoscópica total do disco incluem uma incisão pequena, danos limitados nos tecidos, boa iluminação no campo cirúrgico, operação fácil, resolução mais completa da compressão da raiz nervosa através da destruição da estrutura estável da coluna vertebral, evitando lesões na raiz nervosa e no saco dural, e recuperação rápida do doente após a operação. A remoção do núcleo pulposo tem sido considerada clinicamente com indicações claras para este procedimento, e os doentes têm geralmente menos de 50 anos de idade. As contra-indicações relativas à cirurgia incluem: claudicação intermitente, estenose espinal lombar típica, sintomas que não correspondem ao exame físico, estenose espinal de desenvolvimento, degenerativa, hiperplásica, calcificação grave, ossificação, tal como confirmado por TC, RM. Comparação da eficácia da cirurgia minimamente invasiva e da cirurgia convencional 1. Resultado imediato A hemorragia cirúrgica, o internamento hospitalar e a pontuação VAS da dor lombar aos 3 dias após a cirurgia não foram significativamente diferentes, mas a cirurgia minimamente invasiva pode efetivamente reduzir o tempo de operação. A cirurgia minimamente invasiva reduz significativamente o tempo de recuperação pós-operatória. Facilita o regresso precoce ao trabalho normal. Resultado a curto prazo Thome et al. relataram que não houve diferença no escore SF-36 entre a cirurgia minimamente invasiva e a cirurgia convencional a curto prazo (6 meses), e não houve diferença na dor lombar e na dor da extremidade inferior VAS após 1 ano. Carragee relatou que a cirurgia minimamente invasiva foi melhor do que a cirurgia convencional por 1 ano após a cirurgia em termos de dor lombar, dor na extremidade inferior VAS e escore de Oswestry, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada no acompanhamento de 2 anos após a cirurgia. Carragee referiu que a cirurgia minimamente invasiva era superior à cirurgia convencional 1 ano após a cirurgia, mas não foi encontrada qualquer diferença significativa no seguimento de 2 anos. Resultados a longo prazo Não existe literatura de alto nível que compare os resultados a longo prazo dos dois procedimentos. Vários artigos com um nível de evidência de 4 relataram que a cirurgia minimamente invasiva teve uma taxa significativamente mais baixa de maus resultados (Razoável e Mau) (7-16%) do que a cirurgia convencional (19-36%). 4. hérnia de disco recorrente (Recurrent disc herniation) Um artigo com nível de evidência 2 relatou não haver diferença na taxa de recorrência entre os dois pós-operatórios, mas com um período de acompanhamento mais curto (menos de 2 anos). O único artigo com nível de evidência 3 relatou uma tendência crescente na recorrência do disco aos 2 anos de pós-operatório (18% vs 9%). Os restantes 4 níveis de evidência da literatura apresentaram taxas de recorrência de 6-18% para a cirurgia minimamente invasiva em comparação com apenas 2-9% para a cirurgia convencional. A taxa de recorrência da cirurgia minimamente invasiva foi significativamente mais elevada do que a da cirurgia convencional, e os resultados do seguimento para além dos 2 anos também apoiam estes achados. CONCLUSÃO: A cirurgia minimamente invasiva é eficaz na redução do tempo operatório e facilita o regresso precoce ao trabalho. No entanto, no seguimento pós-operatório de curto prazo, não houve diferença no resultado em comparação com a cirurgia convencional. Mais evidências confirmam que a taxa de recorrência da cirurgia minimamente invasiva é significativamente maior do que a da cirurgia convencional. No entanto, em termos gerais, existe menos literatura de alto nível. Em quarto lugar, a eficácia cirúrgica da recidiva da hérnia discal lombar Não existem estudos comparativos sobre a eficácia da recidiva da hérnia discal lombar utilizando a reexcisão do disco lombar e a reexcisão do disco lombar complementada com fusão espinal. A maioria dos relatórios disponíveis está relacionada com pacientes recorrentes que foram submetidos a reexcisão do disco lombar ou reexcisão do disco lombar complementada com fusão, e a eficácia varia muito. Suk et al. relataram que a eficácia da reexcisão do disco lombar em pacientes com hérnia de disco lombar recorrente foi semelhante à da cirurgia primária [17]. Cinotti et al. relataram que a eficácia da reexcisão do disco lombar em 26 pacientes com hérnia de disco lombar recorrente foi de 85%, e a taxa de retorno ao trabalho foi de 81% [18]. Ozgen et al. realizaram descompressão secundária em 114 pacientes, e o grupo incluiu 89 pacientes que tiveram uma recorrência de hérnia de disco lombar. Neste grupo, que incluía 89 doentes com hérnia discal lombar recorrente, a taxa de excelência da cirurgia secundária foi de 69% [19]. Esses relatos sugerem que a eficácia da reoperação para hérnia de disco lombar recorrente é quase igual à da cirurgia inicial. Glassman et al. realizaram um estudo prospetivo de um grupo de doentes com hérnia discal lombar recorrente submetidos a descompressão e fusão secundárias, utilizando a escala SF-36, e a função dos membros, as actividades sociais e a dor dos doentes melhoraram significativamente um ano após a cirurgia [20]. Chen et al. relataram 28 casos de hérnia discal lombar recorrente, em que o grupo de doentes, todos com dor lombar e espondilolistese, foi tratado com descompressão posterior e fusão intervertebral. O seguimento pós-operatório variou entre os 8 e os 39 meses (média de 14 meses), 93% dos doentes estavam satisfeitos com o resultado e 82% dos exames imagiológicos confirmaram a obtenção da fusão óssea [21]. Chitnavis et al. também relataram um grupo de 50 recidivas de hérnia discal lombar, e este grupo de doentes, todos com dor lombar ou sinais de instabilidade vertebral, foi submetido a descompressão posterior e fusão intervertebral. A taxa de descompressão posterior e fusão intervertebral foi de 95% [22]. Quando a recorrência da hérnia discal lombar requer uma reoperação, se houver pouca perda de estruturas vertebrais na parte posterior da coluna vertebral, a maioria dos doentes pode ainda obter o mesmo efeito terapêutico que o da cirurgia inicial sem fusão; se tiver ocorrido instabilidade antes da reoperação, acompanhada de deformidade grave, dor lombar axial crónica ou perda excessiva de estruturas vertebrais durante a operação, a fusão deve ser complementada em simultâneo. V. Eficácia cirúrgica da tecnologia de não-fusão no tratamento da hérnia discal lombar Nos últimos anos, surgiram mais tecnologias de não-fusão, incluindo discos artificiais, núcleo pulposo artificial, ligamento de Graf, sistema espinal Dynesys, sistema Wallis, X-Stop, DIAM, etc. No entanto, atualmente, o tratamento da hérnia discal lombar por cirurgia de não-fusão ainda é imaturo e encontra-se numa fase exploratória.