A reparação laparoscópica da hérnia inguinal (LIHR) foi relatada em 1982, embora nessa altura o Dr Ger tenha efectuado o pinçamento directo do saco da hérnia sem reforçar o préperitoneu com um remendo. A reparação laparoscópica da hérnia que utilizamos actualmente começou no início dos anos 90 e foi relatada pela primeira vez pela Arregui em 1991 com o procedimento protético préperitoneal transabdominal (TAPP). Em 1992, a Fitzgibbongs realizou a primeira reparação intraperitoneal em malha (IPOM). Em 1993, Phillips, Mckernan e Law realizaram, cada um deles, uma reparação extraperitoneal total de remendos.
1. importância do advento da reparação laparoscópica da hérnia
A reparação laparoscópica da hérnia ainda é controversa, mas parece estar a tornar-se menos controversa. Um número crescente de RCTs mostra que a reparação laparoscópica da hérnia tem uma recuperação pós-operatória mais rápida, menores taxas de recorrência, e menos dor e desconforto do que a reparação da hérnia aberta, ao mesmo tempo que oferece as vantagens de uma pequena incisão, estética e exploração de hérnias contralaterais, ocultas e femorais.
A introdução da reparação laparoscópica da hérnia levou também a uma rápida expansão da reparação préperitoneal. Porque antes da reparação laparoscópica da hérnia, “o cirurgião não sabia quase nada sobre a parede posterior do canal inguinal, que estava escondida da vista do cirurgião” (W. J. LYTLE, 1945). A maioria dos cirurgiões teve dificuldade em visualizar como seria um penso PHS ou Kugel quando colocado em frente do peritoneu, por isso acharam difícil a técnica préperitoneal. No entanto, com o advento da laparoscopia, tornou-se possível ver muito claramente as estruturas do préperitoneu e assim ter uma compreensão visual e correcta da sua anatomia. Mesmo que a maioria dos cirurgiões não efectue a reparação laparoscópica da hérnia, este conhecimento da anatomia pré-peritoneal é de grande ajuda para eles na realização da reparação pré-peritoneal de abordagem posterior aberta.
Actualmente, há também relatos de robôs que fazem TAPP em casa e no estrangeiro. Para além de ser dispendioso, a cirurgia robótica destaca muitas vantagens, tais como uma imagem tridimensional e a capacidade de dobrar a haste operatória de uma forma semelhante a uma junção com flexibilidade anormal.
2. passos cirúrgicos para a TAPP.
①Poke localização do buraco.
A porta umbilical (10mm) é geralmente escolhida como o orifício de observação, e um orifício operacional de 5mm é perfurado na borda exterior de cada uma das duas camadas do músculo rectus abdominis ligeiramente abaixo do plano umbilical. No caso de uma hérnia unilateral, o orifício operatório no lado saudável pode também ser movido para 5 cm abaixo do umbigo.
(ii) Incisão do peritoneu.
Após entrar na cavidade abdominal, identificam-se primeiro cinco ligamentos: (i) o ligamento umbilical médio: localizado na linha média, é o traço residual do ureter umbilical ocluído; (ii) o ligamento umbilical medial: uma prega peritoneal que cobre a superfície da artéria umbilical ocluída, localizada em ambos os lados do ligamento umbilical médio, com a bexiga localizada entre os dois ligamentos umbilicais mediais; (iii) o ligamento umbilical lateral: uma prega peritoneal que cobre a superfície da artéria da parede abdominal inferior, localizada lateralmente ao ligamento umbilical medial. O peritoneu é normalmente incisado num arco de 3 cm no bordo superior do defeito da hérnia, com o lado medial a não exceder o ligamento umbilical medial para evitar lesões na aveleira da bexiga, e o peritoneu médio deve ser incisado para evitar lesões na artéria da parede abdominal inferior.
(iii) Separação do saco da hérnia.
O saco herniário de uma hérnia hiatal sobressai no orifício interno e há frequentemente algum tecido adiposo ou “lipoma” fora do saco herniário, o “lipoma” maior deve ser removido, caso contrário o “lipoma” deslizará para o canal inguinal e causará uma recorrência semelhante a uma hérnia deslizante. Caso contrário o ‘lipoma’ pode escorregar para o canal inguinal e causar uma recorrência semelhante a uma hérnia deslizante. A bolsa de hérnia de uma hérnia hiatal deve ser dissecada, se possível, uma vez que os sacos residuais de hérnia aumentam a probabilidade de seroma, mas grandes sacos de hérnia com aderências densas ao cordão espermático devem ser transgredidos, uma vez que a dissecação forçada pode causar hematoma escrotal pós-operatório.
Durante a cirurgia laparoscópica, o cordão espermático deve ser adequadamente “perietalizado”, ou seja, o saco da hérnia está suficientemente livre dos vasos espermáticos posteriores e o vaso deferente em 6-8 cm. Este é um passo importante, pois de outra forma o remendo pode cobrir o saco da hérnia e causar a recorrência da hérnia hiatal. É também importante notar que no paciente masculino o vaso deferente está no lado inferior interior do saco hérnia e as arteríolas testiculares no lado inferior exterior, pelo que não causam lesões ao separarem grosseiramente o saco hérnia ao despi-lo.
O saco herniário está localizado dentro do triângulo hérnia rectal e o saco herniário e o tecido adiposo préperitoneal devem estar completamente separados do triângulo hérnia rectal e a tuberosidade púbica e o ligamento de comissura púbica atrás dele devem ser expostos. A primeira camada da fáscia transversus abdominis é significativamente espessada no local da hérnia e é referida como um “saco pseudo-hérnia”, que não deve ser removido à força na crença errada de que se trata de um saco de hérnia.
O saco herniário da hérnia femoral está localizado dentro do anel femoral, anteriormente pela fáscia púbica esquelética, posteriormente pelo ligamento do pente púbico e medialmente pelo ligamento da armadilha; estas três estruturas devem ser totalmente dissecadas e expostas para evitar a omissão intra-operatória da hérnia femoral.
(iv) Separação do espaço peritoneal anterior:
O espaço pré-peritoneal deve ser separado da sínfise púbica internamente, do músculo psoas maior e da espinha esquelética superior anterior externamente, pelo menos 3 cm acima do músculo sínfise, 3 cm abaixo do ligamento do pente púbico internamente e 6-8 cm abaixo da “parede pélvica” do cordão espermático externamente para assegurar que um remendo de 13 cm x 9 cm possa ser inserido.
5. colocação e fixação do remendo:
É normalmente utilizado um adesivo de 10cm x 15cm, aparado de forma apropriada para o paciente. Uma pequena mancha é uma das principais causas de recorrência pós-operatória. O remendo pode ser fixado por meio de um fixador de hérnia ou por suturas. O penso deve ser fixado ao músculo rectus abdominis, ligamento do pente púbico e músculo articular, sendo a cobertura e fixação à sínfise púbica particularmente importante, uma vez que a grande maioria das recidivas ocorre dentro do triângulo da hérnia recta adjacente à sínfise púbica. A hérnia bilateral deve ser adequadamente dissecada para que o espaço préperitoneal de ambos os lados seja ligado e o lado medial do remendo seja cruzado e sobreposto na sínfise púbica. Os danos na artéria da parede abdominal inferior devem ser evitados ao agrafar acima do retalho e ao evitar a coroa de morte, triângulo de perigo e áreas triangulares de dor ao agrafar abaixo. O remendo é normalmente colocado achatado no cordão espermático e espalhado o mais achatado possível; um remendo enrolado pode causar uma recorrência pós-operatória. Também é possível fazer um pequeno corte no penso, envolvê-lo à volta do cordão espermático e depois fixá-lo, o que equivale a reforçar a parede posterior do canal inguinal enquanto se realiza uma ortoplastia circunferencial interna. Como a agrafagem do penso pode causar dores pós-operatórias, a cola de fibrina é agora utilizada no estrangeiro para colar o penso.
(vi) Encerramento do peritoneu:
O peritoneu pode ser fechado por agrafagem ou sutura. O peritoneu deve ser suficientemente fechado para evitar o contacto entre o penso e o conteúdo abdominal, caso contrário pode causar obstrução intestinal pós-operatória ou mesmo fugas intestinais.
3. etapas cirúrgicas da TEP.
①Poke localização do buraco.
Existem várias opções, quer para os mesmos buracos de agulha descritos anteriormente para a TAPP, quer para equacionar três buracos na linha média inferior do abdómen abaixo do umbigo. Há vantagens e desvantagens em cada uma destas abordagens.
② Acesso e estabelecimento do espaço pré-peritoneal.
É importante fazer o primeiro buraco de perfuração cerca de 1 cm abaixo do umbigo. Primeiro é feita uma incisão transversal na pele de 12 mm, para ser ligeiramente compensada. A gordura subcutânea é dividida para revelar a bainha anterior do recto abdominal. Levantar a bainha anterior do recto abdominal e fazer uma incisão transversal, reservando uma linha viejo nº 0 sobre a bainha anterior incisada. O músculo rectus abdominis é separado longitudinalmente para revelar a bainha posterior do músculo rectus abdominis. Um cartão de 10 mm com o núcleo removido é colocado ao longo da bainha posterior. Empurrar com um alcance de 30 graus sempre em frente até ser revelado o nível correcto do espaço peritoneal anterior. A separação continua para a tuberosidade púbica e o ligamento de Cooper é mostrado. O segundo e o terceiro cartões de poke são então colocados sob visão directa.
(iii) Separação do saco da hérnia: o mesmo que para a TAPP.
(iv) Separação do espaço peritoneal anterior: o mesmo que o TAPP.
⑤Flattening e fixação do remendo: o mesmo que o TAPP.
⑥Deflation, retirada do cartão do poke, fim da cirurgia.
4. várias pontas cirúrgicas para a reparação laparoscópica de hérnias.
① Certifique-se de que acede ao nível cirúrgico correcto.
Se a fáscia abdominal transversal estiver dividida em três camadas, o nível correcto para a reparação da hérnia laparoscópica deve estar entre a segunda camada da fáscia abdominal transversal e o peritoneu, ou seja, entre a gordura préperitoneal e o peritoneu (se estiver habituado a duas camadas da fáscia abdominal transversal, o nível correcto deve estar “entre a camada superficial da fáscia abdominal transversal e o peritoneu”). Isto porque a rede capilar préperitoneal e as artérias da parede abdominal inferior estão essencialmente na camada de gordura préperitoneal, respectivamente.
Se as suas camadas forem demasiado superficiais, sentirá que está à procura de camadas na gordura, com uma maior quantidade de sangue a sair de debaixo do campo de visão, “as montanhas e rios da pátria são vermelhos”, e mesmo libertando as artérias subperitoneais por baixo, tornando extremamente fácil feri-la acidentalmente.
Se as suas camadas são profundas, é obrigado a ferir o peritoneu, causando fugas, o peritoneu é elevado e o seu espaço operacional é reduzido, forçando-o por vezes a transitar e a fazer TAPP em vez disso.
② Quanto mais pregos tiver ao reparar um remendo, melhor.
Muitos médicos que são novos na TAPP receiam que a má fixação do remendo resulte no deslocamento do mesmo e na recorrência da hérnia, pelo que tentam desesperadamente fixá-lo com uma pistola de agrafos, mesmo agrafando-o no triângulo da dor. Há também dois tipos de pistolas de agrafos que usamos hoje, a EMS da Johnson & Johnson e a espiral de pregos da Tyco. Ambos são materiais de titânio não absorvíveis. Para manter uma folha plana no lugar sem deslocamento, um prego é teoricamente suficiente.
Considerando que o espaço peritoneal anterior tem uma curvatura complexa, um remendo com apenas um prego pode não se deslocar, mas existe um risco de rotação e dobragem, o que pode também resultar numa cobertura incompleta do remendo e na recorrência da hérnia. É por isso que é importante ter pelo menos três pregos, um no ligamento de Cooper para garantir que o remendo possa ser incorporado no espaço peritoneal anterior retropúbico, e dois na camada da fáscia da parede abdominal 2-3 cm acima da abertura do anel interno para manter o remendo no lugar acima e garantir que a rotação e a dobra extensiva do remendo não ocorra.
Na prática clínica, contudo, temos frequentemente de fechar 3 a 5 agrafos, dependendo do estado do paciente (especialmente em hérnias rectilíneas). 5 agrafos são frequentemente necessários para a TAPP, 3 na parte superior esquerda, média e direita do penso e 2 no ligamento de Cooper. 3 agrafos são normalmente suficientes para a TEP.
(iii) A reparação laparoscópica da hérnia é mais invasiva.
Embora a cicatriz pós-operatória seja apenas três pequenos orifícios na parede abdominal, temos de estar conscientes de que o alcance livre intra-operatório é muito maior do que o de um procedimento desenvolvido, a fim de criar o espaço peritoneal anterior. Isto faz com que seja ainda mais importante que não procuremos uma maior extensão na libertação, e que a separação seja suave para evitar danos desnecessários. É importante encontrar o nível correcto e tratar correctamente a hérnia sacarina para minimizar os danos.
④ É importante corrigir a concepção errada de que a “reparação laparoscópica da hérnia” é necessariamente superior à reparação da hérnia aberta.
As vantagens globais da reparação laparoscópica de hérnias não são necessariamente maiores do que as da reparação de hérnias abertas, tal como relatado nos grandes estudos nacionais de RCT até à data. Apenas em termos de dor pós-operatória, sensação de corpo estranho e conformidade da parede abdominal.
No entanto, a cirurgia laparoscópica dá-nos uma visão clara e ampliada da anatomia préperitoneal, o que pode ser muito útil para promover a nossa compreensão da hérnia e para desenvolver um bom procedimento de hérnia.
⑤ É necessária uma cuidadosa separação do “ligamento intercondiliano”.
Provavelmente a parte mais difícil da reparação da hérnia laparoscópica para o cirurgião é a separação e retracção do saco herniário. É difícil ver e apreciar o ligamento intercraniano durante um procedimento de desenvolvimento. No entanto, durante a TEP, o ligamento intercondiliano ainda está presente a um ritmo elevado, especialmente em pacientes jovens com menos de 40 anos de idade.
O ligamento intercondiliano aparece microscopicamente como uma estrutura membranosa muito densa que viaja frequentemente na junção dos espaços Reitzus e Borgros e por vezes curva transversalmente para a espinha ilíaca superior anterior. A separação do ligamento intercondilar é frequentemente feita com tesoura, a separação romba é difícil, e a borda inferior do ligamento intercondilar é fundida com as aderências peritoneais; uma separação demasiado baixa pode resultar na ruptura do peritoneu e fuga pneumoperitoneal.
(6) A linha de reflexo peritoneal do espaço peritoneal anterior separado deve ser recta.
Na TAPP, temos muitas vezes de consertar o remendo com uma pistola de agrafos, e este problema ainda não é proeminente. No TEP, contudo, não fixamos frequentemente o remendo para defeitos inferiores a 4 cm, o que exige que sejamos “meticulosos” no estabelecimento do intervalo pré-peritoneal, uma vez que um intervalo sobredimensionado pode causar o deslocamento pós-operatório do remendo, apesar da fixação por pressão peritoneal. Portanto, ao criar o intervalo peritoneal, é aconselhável tornar a linha de reflexo peritoneal “direita” e não tornar o intervalo préperitoneal demasiado grande, mas também ligeiramente mais pequeno do que o remendo que aparámos, e depois, após a colocação do remendo, separar ligeiramente a linha de reflexo peritoneal e “estalar” o remendo no meio com a parede abdominal anterior. O remendo está “preso” no meio com a parede abdominal anterior.