Actualmente, qualquer tratamento doméstico ou internacional para a hérnia discal lombar (tanto conservador como cirúrgico) é apenas um alívio dos sintomas, não uma cura. Não interrompe o processo patológico da hérnia discal nem restaura a espinha lombar para o normal. Os pacientes ainda precisam de prestar atenção à postura e aos exercícios funcionais para os músculos da coluna lombar após a cirurgia. O sucesso da cirurgia da coluna lombar e a selecção adequada do caso são cruciais. A abordagem cirúrgica apropriada deve ser adoptada para as diferentes alterações patológicas da hérnia discal. Para um paciente com hérnia discal lombar sem agravamento progressivo dos sintomas neurológicos e na ausência de síndrome cauda equina, qual das seguintes modalidades de tratamento é preferida para este paciente?A , Tratamento ConservadorB , Tratamento Cirúrgico I. Visão geral do estadiamento da hérnia discal: Com a compreensão progressiva do processo degenerativo do disco e o desenvolvimento de novos materiais e tecnologias, tem havido mais mudanças no diagnóstico e tratamento da hérnia discal lombar nos últimos anos. A degeneração do disco lombar está actualmente dividida em três períodos: disfunção. a instabilidade. Estabilidade. Estes três períodos são consecutivos e a degeneração pode variar de segmento para segmento. Um segmento pode ser disfuncional, enquanto o segmento adjacente entrou na fase de restabilização, que é o estadiamento e as características da degeneração do disco lombar. O diagnóstico da hérnia discal lombar progrediu: 1. Progresso na imagem da hérnia discal lombar: o exame radiográfico dinâmico (hiperextensão e hiperflexão) pode determinar a instabilidade segmentar; a TC é amplamente utilizada pela sua vantagem de preço; e a RM é o melhor método devido à sua ampla gama de visualização e estrutura nervosa clara. A mielografia geral foi largamente substituída pela mielografia magnética (MRM). A RM dinâmica aberta pode reflectir alterações no disco durante o movimento espinal (flexão, extensão, flexão lateral, rotação) e pode ser útil em alguns casos específicos. Várias injecções lombares de anestesia ou contraste podem ser diagnosticadas em casos de dores lombares não diagnosticadas e podem ser úteis na localização de casos onde a degeneração é extensa e difícil de localizar. Por exemplo, a discografia pode confirmar o diagnóstico de dor lombar discogénica. A ressonância magnética pode ser utilizada para diferenciar entre tecido cicatricial pós-operatório e discos recorrentes. Quando os sinais e sintomas não coincidem com os segmentos na imagem, deve prestar-se atenção à possibilidade de deformidade da raiz nervosa e hérnia de disco lateral ou muito lateral. 2. exame psicológico da hérnia discal lombar: Para além da história médica, exame físico e imagiologia, os médicos na Europa e nos EUA atribuem maior importância ao exame de factores psicossociais antes do tratamento de doenças da coluna lombar, especialmente antes da cirurgia de fusão. O MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) ou DRAM é um exame psicológico pré-operatório comummente utilizado para estimar se os sintomas do paciente são somáticos ou psicogénicos e para especular sobre a hipótese de fracasso do tratamento. Em resultados MMPI tais como histeria (histeria) e depressão (hipocondriase) superiores a 75, apenas 16% dos pacientes conseguem um resultado satisfatório de tratamento (conservador e cirúrgico). Progresso no tratamento da hérnia discal lombar: (a) Tratamento conservador da hérnia discal lombar: Do simples repouso no leito à tracção complexa, os métodos conservadores de tratamento continuam a ser variados. Muitos destes métodos relatam resultados “milagrosos”, mas não foram realizados estudos científicos para os confirmar. O curso natural da doença discal caracteriza-se pela deterioração e remissão alternadas, com a maioria dos doentes a melhorar eventualmente, independentemente do método de tratamento, pelo que os resultados são “mistos”. A maioria dos doentes sintomáticos está satisfeita com o tratamento conservador. A eficácia da cirurgia é geralmente mais pronunciada no primeiro ano após a cirurgia, mas a diferença de eficácia entre cirurgia e tratamento conservador diminui com um acompanhamento mais prolongado. Com excepção dos pacientes com síndrome de cauda equina, o tratamento conservador continua a ser o tratamento de escolha dos pacientes sem agravamento progressivo dos sintomas neurológicos. Mesmo para os pacientes que decidem ser operados, é aconselhável dar 6-12 semanas de tratamento conservador para lhes dar outra oportunidade de melhorar a sua função neurológica. Se o tratamento conservador não funcionar, a cirurgia tem de ser considerada. No passado, a cirurgia era recomendada quando o tratamento conservador não era eficaz durante mais de 6 meses; existe agora uma tendência para reduzir este tempo para 6 semanas ou 3 meses. Tanto os operadores como os pacientes devem reconhecer que qualquer tratamento (tanto conservador como cirúrgico) é apenas um alívio sintomático, não uma cura. Não interrompe o processo patológico da hérnia discal, nem restaura a coluna lombar ao normal. Os pacientes ainda precisam de prestar atenção à postura e aos exercícios musculares lombares após a cirurgia. O sucesso da cirurgia da coluna lombar e a selecção adequada do caso são cruciais. A abordagem cirúrgica apropriada deve ser adoptada para as diferentes alterações patológicas de uma hérnia discal. (ii) Tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar: O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar, especialmente a tradicional cirurgia clássica, tem sido realizado há quase 70 anos e tem sido realizado na China há mais de meio século, tendo-se espalhado agora pela cidade, condado, fábrica, mina e hospitais da cidade. 1. cirurgia tradicional para hérnia de disco lombar: A cirurgia clássica tradicional inclui o método de janela aberta, meia laminectomia e laminectomia completa. Há vários relatórios de seguimento a longo prazo destes três procedimentos ao longo de 10 anos, com excelentes taxas de cerca de 85%, 75% e 45% respectivamente, e há um consenso na comunidade ortopédica sobre a sua compreensão. O procedimento de janela aberta é o mais utilizado por ser menos invasivo, causar menos danos estruturais e ter melhores resultados a longo prazo, com uma taxa de complicação de aproximadamente 4%. A abordagem aberta é adequada para hérnias hérnias unilaterais sintomáticas, de fenda única; a hemilaminectomia é adequada para hérnias hérnias unilaterais sintomáticas, adjacentes de fenda dupla. Para hérnias discais sintomáticas bilaterais, a remoção do núcleo aberto ou pulposo aberto bilateralmente pode ser realizada no lado da hérnia principal, dependendo das alterações de imagem. A laminectomia total deve ser evitada excepto em hérnias discais centrais intradurais enormes. Na grande maioria dos casos, uma hérnia central pode ser tratada por cirurgia aberta. A fusão intervertebral profiláctica após a remoção do núcleo pulposo não é necessária, excepto nos casos em que há sinais claros de instabilidade pré-operatória na hérnia ou em que demasiada eminência articular foi removida intra-operatoriamente. Deve ter-se cuidado durante a cirurgia para manter a máxima estabilidade vertebral com base na descompressão adequada, o que é essencial para um bom resultado a longo prazo. Em quase 30% dos doentes com hérnia de disco lombar mole com estenose de safena lateral, deve ser realizada uma foraminoplastia adicional. 2. cirurgia minimamente invasiva para hérnia de disco lombar: Acredita-se que o trauma muscular extensivo durante a cirurgia aberta tradicional e a atrofia muscular resultante e a perda de força muscular são as principais causas de dor lombar pós-operatória. Com o desenvolvimento de conceitos e técnicas de cirurgia minimamente invasiva da coluna (MISS) e de cirurgia menos invasiva da coluna (LISS), estão a surgir novas formas de remoção de discos. Na América do Norte, a excisão do disco microlombar substituiu em grande parte a tradicional discectomia. A incisão é de aproximadamente 3 cm e requer boa iluminação e retractores e posicionamento intra-operatório preciso (intensificador de imagem), muitas vezes com uma lupa. É semelhante em eficácia à cirurgia convencional, com as vantagens de menos trauma, menos dores pós-operatórias e estadias hospitalares mais curtas, e em algumas unidades estrangeiras é mesmo realizada rotineiramente sem hospitalização. Uma variedade de procedimentos minimamente invasivos tem sido realizada em muitas unidades no país e no estrangeiro, tais como mielólise, terapia electrotérmica intradiscal (IDET), discectomia lombar percutânea (PLD), disco lombar percutâneo automatizado remoção, descompressão percutânea do disco laser (PLDD) e discectomia laser endoscópica percutânea póstero-lateral, microdiscectomia artroscópica, discectomia microendoscópica (MED), etc. Electroterapia intradiscal (IDET). Mochia e Arime sugerem que as indicações gerais para cirurgia minimamente invasiva são: idade inferior a 40 anos, sem núcleo pulposo livre para o aspecto dorsal do ligamento longitudinal posterior, sem estenose espinal degenerativa na imagem e sem degeneração neurológica. A mielólise surgiu nos anos 60 e foi agora abandonada pela maioria dos cirurgiões ortopédicos devido a complicações tais como mielite transversa e reacções alérgicas graves. Ainda é utilizada por alguns radiologistas e neurocirurgiões na China e na Europa. Alguns profissionais tentaram injectar colagenase guiada por TC na hérnia discal e na superfície da hérnia para aumentar a eficácia. Nos últimos anos, surgiu o MED, combinando a cirurgia aberta tradicional com técnicas microcirúrgicas e tecnologia endoscópica moderna para proporcionar uma visão clara das estruturas profundas num monitor, permitindo a visualização directa do disco e a descompressão. Algumas unidades tentaram utilizar MED para remover discos ossificados, discos livres, a parede posterior da fossa safena lateral com crescimento ósseo e a placa vertebral inteira. No entanto, este procedimento requer tanto experiência cirúrgica aberta como capacidades microcirúrgicas, é mais difícil e caro, e não tem vantagens significativas sobre pequenas incisões para a discectomia em termos de eficácia. As complicações da cirurgia minimamente invasiva são relativamente ligeiramente superiores, pelo menos no segmento primário do operador. 3. fusão intervertebral para a hérnia discal lombar: depende da força e diâmetro do próprio dispositivo de fusão intervertebral para restaurar e manter eficazmente a altura do espaço intervertebral afectado, restaurar o tamanho do forame intervertebral, aliviar a compressão da raiz nervosa, proporcionar estabilidade pós-operatória imediata e facilitar a fusão. Contudo, o custo da fusão é a perda do movimento intervertebral, que sacrifica a função espinal e pode levar a uma degeneração acelerada do disco em segmentos adjacentes. Portanto, a fusão intervertebral é apenas um remédio para um pequeno número de pacientes com grave degeneração discal, instabilidade lombar combinada ou recidiva, apesar da discectomia lombar repetida. 4. cirurgia de substituição para hérnia discal lombar: A boa taxa pós-operatória de remoção do núcleo pulposo é de 70-85%, com 3-14% dos pacientes a necessitarem de reoperação após a remoção do núcleo pulposo. Após a remoção do núcleo pulposus pode haver: (1) estreitamento do espaço intervertebral, relaxamento do anel fibroso, instabilidade das articulações intervertebrais lombares (100-150% de redução da rigidez em todas as direcções de movimento), e vértebras degenerativas escorregadias, causando dores nas costas. (2) O estreitamento do espaço vertebral resultará numa menor altura do forame intervertebral, que pode comprimir as raízes nervosas e produzir sintomas neurogénicos. (3) O aumento do stress local colocado no corpo vertebral e os osteófitos na borda posterior do corpo vertebral conduzirá à recorrência da estenose espinal e dor lombar. Uma vez que o resultado a longo prazo da remoção do núcleo pulposus é ainda insatisfatório, procedimentos como a substituição artificial do núcleo pulposus, a substituição artificial de discos e o transplante alogénico de discos têm surgido. Estes tratamentos tiveram origem na Europa nos anos 80 e foram amplamente realizados na América do Norte em meados e finais dos anos 90, e algumas unidades na China já realizaram estes procedimentos. O transplante alogénico de discos é relatado na sua maioria numa base casuística devido à natureza traumática do procedimento e à fonte restrita do doador. (1) Núcleo de polpa artificial (PDN): consiste num revestimento de polietileno polímero e um hidrogel semi-móvel (copolímero de poliacrilonitrilo-poliacrilamida) dentro do mesmo, que quando totalmente expandido pode absorver água equivalente a 80% do seu próprio peso e cujo volume pode variar com a carga. O procedimento é semelhante à discectomia aberta. O procedimento requer uma estrutura de anel fibroso mais completa, uma remoção mais rigorosa do núcleo pulposus e protecção das placas terminais superior e inferior, seguida da implantação de um núcleo pulposus artificial. Se a dor discogénica é uma indicação rigorosa de hérnia de disco lombar ainda é debatida calorosamente em casa e no estrangeiro; as complicações pós-operatórias podem atingir os 30%, sendo a mais grave o deslocamento do núcleo pulposus artificial. (2) Substituição artificial do disco: A substituição artificial do disco (ADR) é um tema quente nos últimos dois anos. É semelhante, em princípio, às bem estabelecidas substituições do joelho e da anca, mas as características biomecânicas do disco são mais complexas. Existem várias marcas disponíveis no mercado nacional, sendo a mais utilizada e a mais antiga a SB Charité III. A prótese de disco lombar artificial SB Charité III tem um núcleo deslizante feito de polietileno polímero no centro e placas metálicas acima e abaixo. A abordagem cirúrgica é anterior ou anterolateral. Pode ser baixada ao chão no dia seguinte à cirurgia e é usada durante 6 semanas. Hochschduler considera as indicações para ADR como: (1) ruptura sintomática do disco. (2) Degeneração sintomática do disco. (3) Instabilidade dos segmentos adjacentes devido à fusão vertebral. As contra-indicações incluem: (1) Deformidade da coluna vertebral do segmento operado. (2) Osteoporose grave. (3) Espondilolistese lombar acima de II°. (4) Estenose óssea da coluna vertebral. (5) Dores de costas devido a aderências de cicatrizes cirúrgicas. As complicações intra-operatórias são lesões em grandes vasos, pós-operatórias como deslocamento da prótese ou entalamento no corpo vertebral e ejecção retrógrada. As desvantagens da ADR são que é mais traumática e tem mais complicações; requer uma remoção extensa do anel fibroso e do tecido do núcleo pulposo, o que desestabiliza ainda mais a área local; o escoramento adequado do espaço vertebral durante a ADR restaura a altura do espaço vertebral e o volume do forame intervertebral, mas o espaço articular é anormalmente aumentado, causando as três articulações da coluna vertebral a A prótese existente foi concebida para durar 5-10 anos, mas a articulação artificial veste-se e envelhece rapidamente, e o disco artificial é significativamente menos móvel após 1-2 anos, o que ainda não satisfaz os requisitos do desenho original. A abordagem ideal para tratar a degeneração do disco deve ser a de imitar a estrutura e fisiologia do disco humano o mais de perto possível, para restaurar a função das articulações vertebrais e para manter uma distribuição normal do stress nos segmentos adjacentes. A completa remoção e reconstrução do disco é ainda um desafio para a ciência material e biomecânica actual. O núcleo artificial pulposus e a substituição artificial do disco, embora novidade na concepção, estão longe de atingir a maturidade, com um total de apenas alguns milhares de casos em todo o mundo, falta de certificação de um grande número de casos, acompanhamento a longo prazo, e elevados custos de tratamento. Embora estes procedimentos tenham feito alguns progressos em princípio, é difícil dizer se podem acabar ou atrasar a degeneração lombar. O maior problema com a abordagem de substituição é que, enquanto um disco degenerado normalmente contém apenas uma porção do núcleo pulposus ou anulo fibroso, a cirurgia de substituição requer a remoção de todo o disco ou núcleo pulposus. Os cépticos acreditam que: (1) a coluna lombar tem uma forte capacidade compensatória e reparadora, e que a perda da altura intervertebral após a remoção do núcleo pulposus é provavelmente acompanhada pelo restabelecimento de uma nova relação estável entre os tecidos locais durante o processo de cicatrização e a manutenção da função fisiológica normal; (2) não existe uma correspondência clara entre os sintomas clínicos do paciente e os sinais anormais na imagem, e que a perda da altura da fenda cirúrgica não conduz necessariamente a dores lombares baixas (3) A relação risco-benefício e a relação custo-eficácia da cirurgia de substituição precisam de ser consideradas. 5) Terapia celular e genética: A terapia celular e genética tem o potencial de se tornar uma nova direcção para o tratamento de doenças da coluna vertebral no século XXI. Tem havido tentativas de cultura de células do núcleo pulposo, e outros procuram os genes que determinam as alterações degenerativas da coluna lombar. Em conclusão, existe uma pletora de tratamentos cirúrgicos para a hérnia discal lombar, todos eles tendo alcançado alguns ou encorajadores resultados sob rigoroso controlo das indicações de cirurgia. No entanto, estas novas técnicas só estão disponíveis na China há relativamente pouco tempo, algumas há apenas um ano e muitas há menos de uma década. A avaliação exacta de um método de tratamento deve basear-se numa abordagem rigorosa, objectiva e científica dos critérios de avaliação, bem como em resultados de seguimento a longo prazo. Na China, isto deveria limitar-se aos centros de tratamento que têm condições para o experimentar e comparar os resultados dos diferentes métodos de tratamento em termos de eficácia e complicações. Actualmente, não parece apropriado promover rapidamente a aplicação clínica das novas técnicas acima referidas na China.