Desde que Goh et al. aplicaram técnicas laparoscópicas à cirurgia do cancro gástrico radical em 1997, após mais de 10 anos de acumulação, o tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical tornou-se tecnicamente maduro. Contudo, devido à complexidade da anatomia e da operação técnica, a popularidade clínica da laparoscopia no tratamento do cancro gástrico radical é ainda muito menor do que a da cirurgia laparoscópica do cólon. A complexidade da cirurgia laparoscópica do cancro gástrico radical deve-se principalmente às seguintes razões.
1) O nível anatómico da cirurgia do cancro gástrico radical é complexo, abrangendo múltiplos níveis anatómicos desde as regiões pancreáticas inferior e anterior até à região pancreática superior anatomicamente, ao contrário da cirurgia colorrectal em que todo o procedimento é separado dentro de um único nível fascial, ou seja, Toldt’s e o espaço sacral anterior, tanto na porção abdominal como na porção pélvica.
2) Os gânglios linfáticos na região gástrica estão distribuídos ao longo dos vasos perigástricos, do pâncreas e do canal biliar parietal, e estas estruturas precisam de ser devidamente protegidas e não danificadas. No tratamento radical de tumores colorrectais, os gânglios linfáticos regionais são removidos dissecando os vasos sanguíneos directamente da raiz, por exemplo, na cirurgia radical do cancro rectal, os gânglios linfáticos peri-vasculares são removidos dissecando a artéria mesentérica inferior da raiz.
3) A reconstrução do tracto digestivo após a ressecção radical do cancro gástrico requer técnicas cirúrgicas laparoscópicas mais sofisticadas.
Em princípio, as técnicas laparoscópicas são apenas uma ferramenta técnica e não alteram os princípios do tratamento cirúrgico. A fim de realizar melhor o tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical, é necessário analisar em maior profundidade os princípios básicos do tratamento do cancro gástrico radical, a anatomia cirúrgica, e fazer as adaptações necessárias às características das técnicas laparoscópicas. O tratamento radical do cancro gástrico, como o de outros tumores do tracto gastrointestinal, requer a remoção da totalidade do tumor e da linfa regional. A extensão padrão da depuração para o cancro gástrico radical é a depuração D2. O tratamento do cancro gástrico radical com cirurgia aberta provou que é tecnicamente seguro e viável remover todo o estômago e os gânglios linfáticos da região a que pertence, assegurando ao mesmo tempo a eliminação de D2. A estratégia específica (usando a gastrectomia total como exemplo) pode ser resumida como se segue.
1) De baixo para cima. Por outras palavras, começando com a separação do ligamento gastrocológico, o intervalo fascial fundido entre o mesentério gástrico dorsal e o mesentério das cólicas transversais é separado para cima, e os gânglios linfáticos do 14ºv e a região subpilórica (gânglios linfáticos do grupo 6) são tratados depois de atingir o bordo inferior do pâncreas, e depois os gânglios linfáticos do 5º, 7º, 8º, 9º e 11ºp são desobstruídos ao atravessar a superfície do pâncreas para a região suprapancreática. A sequência ascendente de separação permite que o estômago seja gradualmente libertado e que as áreas relevantes sejam continuamente expostas.
2) Três regiões, três níveis. No processo de dissecção ascendente, as etapas de separação podem ser amplamente divididas nas regiões pancreáticas inferior, anterior e superior, com diferentes níveis de separação e diferentes marcos anatómicos para as três regiões, e o pâncreas no centro de todas as três regiões.
Na região subpancreática, após a abertura do ligamento gastrocológico, o nível de separação entra no espaço fascial fundido entre o omento maior e o mesentério cónico transversal, que é um espaço avascular, situado em frente da veia mesocólica. Embriologicamente, as fáscias anterior e posterior do pâncreas têm origem na camada posterior do mesentério dorsal do estômago e fundem-se com o lobo anterior do mesentério cónico transversal abaixo do pâncreas. A separação ao longo do tronco de Henle imediatamente à direita do pâncreas revela a veia direita do omento gástrico e subsequentemente a artéria direita do omento gástrico, enquanto o nível de separação se desloca da superfície profunda da fáscia pancreática (posterior) abaixo do pâncreas para a superfície profunda do envelope pancreático em frente do pâncreas entre a fáscia pancreática anterior e a fáscia intrínseca do pâncreas.
Na região pancreática anterior, a artéria gastroduodenal é o principal marco de separação, e ao separar para cima ao longo deste vaso, o bolbo duodenal posterior é libertado, e o pericárdio pancreático é levantado juntamente com o lobo anterior do mesentério transversal até à margem superior do pâncreas para alcançar a região suprapancreática.
A área suprapancreática é uma área difícil para a dissecção linfática radical do cancro gástrico. Por um lado, a presença de vasos importantes como o tronco celíaco, artéria hepática, artéria esplénica, vasos gástricos posteriores, artéria gástrica esquerda e veia coronária facilita a hemorragia durante a dissecção; por outro lado, a dissecção desta área requer o cruzamento do mesentério gástrico dorsal e a entrada no hiato profundo de Toldt, que se encontra superficialmente na fáscia renal anterior, e dentro deste hiato a dissecção vai até à parte posterior do corpo gástrico pancreático e revela os pés diafragmáticos esquerdo e direito.
Há uma passagem de nível anatómico da região inferior para a anterior e depois da anterior para a superior do pâncreas, e isto é acompanhado pela gestão dos vasos sanguíneos e pela depuração dos gânglios linfáticos. Por outras palavras, a depuração linfática para o tratamento do cancro gástrico radical requer dissecação e separação dentro do nível não-fascial. É por isso que o tratamento radical do cancro gástrico é mais difícil do que o tratamento radical do cancro colorrectal. Entre as regiões inferior e anterior do pâncreas, a manipulação dos vasos é discreta e, portanto, não existe protecção vascular, mas entre as regiões anterior e superior do pâncreas a depuração linfática tem de ser realizada com protecção vascular, pelo que a fenda perivascular constitui um nível e via importante.
3) Caminhos vasculares. Em todas estas três áreas e nos três níveis separados correspondentes, os vasos são marcos anatómicos importantes. Na região pancreática inferior, o ponto de referência vascular é a veia mesocólica superior do tronco da veia mesentérica, e na região pancreática anterior o ponto de referência vascular é a artéria gastroduodenal, ambas significativas para orientar o nível anatómico correcto. Os pontos de referência vasculares na região suprapancreática são o tronco celíaco e os seus ramos: a artéria hepática comum – a artéria hepática intrínseca, e a artéria esplénica. A dissecção linfática da região suprapancreática é, portanto, uma parte difícil e importante da cirurgia radical do cancro gástrico. Os gânglios linfáticos na região suprapancreática são distribuídos ao longo do tronco celíaco – artéria hepática – artéria hepática intrínseca – artéria esplénica, e os gânglios linfáticos têm de ser separados ao longo destas artérias para serem desobstruídos.
Outro objecto envolvido na via vascular é a veia porta. No ligamento hepatoduodenal, a veia portal encontra-se por detrás da artéria hepática inominada. Na margem superior do pâncreas, a bifurcação da artéria hepática comum, a artéria gastroduodenal, atravessa o início da veia porta. A fim de reduzir o risco de hemorragia da veia portal, a veia portal pode ser revelada através da dissecção entre a artéria hepática e a margem superior do pâncreas antes da dissecção dos gânglios linfáticos perihepáticos, e depois separando a fenda anterior da veia portal em direcção à porção hilar. O significado da separação da abertura da veia portal anterior é definir os limites posteriores da drenagem linfática da artéria perihepática (inominada) e facilitar a segurança do procedimento.
Passos de dissecação da área acima do pâncreas.
1) Dissecar ao longo da margem superior do pâncreas para revelar a artéria hepática – artéria gastroduodenal – artéria hepática intrínseca, e mais tarde revelar o tronco celíaco – artéria esplénica. Neste processo, deve-se prestar atenção à veia gástrica direita, à veia coronária e aos vasos gástricos posteriores, o curso destes vasos é perpendicular à artéria hepática comum ou artéria esplénica, e podem convergir para a veia esplénica quer anterior quer posterior a esta, e a mínima inadvertência pode causar hemorragia. A exigência de separação na artéria esplénica é alcançar o pâncreas A artéria esplénica deve alcançar o espaço laxante atrás do pâncreas, enquanto a artéria hepática comum deve estar completamente livre.
2. revelar a veia do portal. A artéria hepática comum e a artéria gastroduodenal formam um arco no bordo superior do pâncreas, e existe um fosso de tecido conjuntivo solto entre a parte inferior deste arco e o bordo superior do pâncreas, pelo que uma separação cuidadosa pode alcançar a superfície do início da veia portal, e o fosso de tecido em frente da veia portal pode ser completamente aberto por dissecção romba ao longo da superfície da veia portal no ligamento hepatoduodenal, e normalmente não há vasos convergindo em frente da veia portal. Após a conclusão das duas etapas acima referidas, a drenagem linfática da margem superior do pâncreas, do suprapiloro e do ligamento hepatoduodenal tem um limite seguro, e o rigor e segurança da drenagem linfática é garantido.
3, revelar o pé do diafragma, abrir o ligamento hepatogástrico ao longo da borda inferior do fígado para alcançar a borda direita do cardíaco, na borda direita do cardíaco as camadas anterior e posterior do ligamento hepatogástrico começam a separar-se, a camada anterior move-se para a membrana plasmática anterior do cardíaco e a camada posterior move-se para a membrana plasmática na superfície da prega gastro-pancreática na parede posterior do pequeno saco omental. Existe um limite claro entre o lado direito da prega gastro-pancreática e o pé do diafragma, e uma separação romba da membrana plasmática aqui separa todo o tecido linfóide adiposo atrás da subcardíaca do pé do diafragma a um nível anatómico quando este continua com a fenda de Toltd anterior à fáscia renal anterior esquerda. A exposição do pé diafragmático também pode ser iniciada pelo lado esquerdo, principalmente para gastrectomia total com preservação do baço, ou seja, abrindo o ligamento gastro-diafragmático à medida que o ligamento esplenogástrico se separa para o lado esquerdo do cartão, expondo primeiro o pé diafragmático esquerdo e depois separando para a esquerda.
4. a membrana plasmática na superfície do ligamento hepatoduodenal é aberta ao longo do lado direito da artéria hepática gastroduodenal-intrínseca em direcção ao hilar, a artéria hepática intrínseca é esqueletizada e os gânglios linfáticos que rodeiam a artéria hepática intrínseca são desobstruídos, sendo o limite posterior da folga o espaço hilar anterior e o limite direito o ducto biliar comum. O tecido desobstruído é então segurado para a esquerda e a veia porta é revelada. O tecido desobstruído é então levado ao longo da margem esquerda da veia porta da região hilar, começando pelo topo e avançando para baixo em direcção à artéria hepática comum e à prega gastro-pancreática, e a superfície desprendida é reunida com a superfície desprendida em frente do pé diafragmático esquerdo, que é então desobstruída dos gânglios linfáticos peri-abdominais do tronco e a artéria gástrica esquerda é dissecada.
A maior vantagem dos passos de varrimento acima mencionados é que os grupos 12a, 8a, 7, 9 e 11 gânglios linfáticos podem ser removidos na sua totalidade, juntamente com os grupos 1, 3 e 5 gânglios linfáticos e o tecido da menor curvatura gástrica.
Estes pontos baseiam-se numa análise anatómica da via cirúrgica baseada nos princípios do tratamento oncológico do cancro gástrico e devem ser igualmente aplicáveis à cirurgia laparoscópica, bem como à cirurgia aberta. No entanto, devido às características da cirurgia laparoscópica, há uma série de ajustamentos que precisam de ser feitos na implementação desta abordagem. Em primeiro lugar, as limitações e características da visão laparoscópica requerem uma estratégia de exposição diferente durante o procedimento e uma adaptação adequada das etapas cirúrgicas. Em segundo lugar, a cirurgia laparoscópica requer um elevado grau de controlo da hemorragia; a hemorragia que pode não ser grave em cirurgia aberta pode levar a uma reviravolta na laparoscopia a meio da operação, o que coloca uma maior exigência técnica na separação anatómica das etapas relevantes.
Em termos de exposição cirúrgica, a visão da lumpectomia irradia do umbigo em todas as direcções e a exposição ao longo do procedimento deve girar em torno desta visão. O passo ascendente da cirurgia aberta do cancro gástrico radical está exactamente adaptado a este requisito, mas precisa de ser ajustado na direcção esquerda-direita. Olhando para os vídeos cirúrgicos de especialistas nacionais e estrangeiros, bem como para a nossa experiência, a sequência de separação do lado esquerdo para o direito está mais de acordo com os princípios da eficácia humana, tomando como exemplo o cirurgião destro, com o cirurgião de pé do lado esquerdo do paciente e passando pela abertura da punção abdominal superior esquerda. Desta forma, durante a separação do ligamento gastrocológico, a dissecção das margens inferior e superior do pâncreas, a direcção de visão e a superfície de separação são perpendiculares, e a vista e a haste de operação apresentam sempre um bom ângulo.
Durante a cirurgia do cancro gástrico radical, o risco de hemorragia está principalmente presente em duas áreas: em primeiro lugar, durante a exposição do tronco gastrocológico subpilórico e o manuseamento da veia gastroretária direita, onde a veia é mais fina, facilmente rompida e tem mais variação anatómica, sendo por isso a primeira dificuldade na lumpectomia para a cirurgia do cancro gástrico. Em segundo lugar, a margem superior do pâncreas e o lado esquerdo do ligamento hepatoduodenal, onde a maior parte da hemorragia tem origem na veia gástrica direita, na veia coronária e na veia gástrica posterior, que são indeterminadas, profundamente localizadas e estreitamente relacionadas com a veia portal, e um manuseamento incorrecto pode facilmente levar a falhas e cirurgias intermédias.
Pessoalmente, tenho experimentado que uma estratégia anatómica da esquerda para a direita é benéfica para a prevenção da hemorragia, tanto na região subpilórica como na região suprapancreática. Na região subpilórica, a veia mesocólica é utilizada como guia para se separar primeiro em direcção à superfície da veia mesentérica superior no bordo inferior do pâncreas, um processo que não encontra vasos óbvios. Uma vez no bordo inferior do pâncreas, não se apressar para a direita, mas libertar a fenda por detrás do bulbo duodenal imediatamente atrás do pâncreas antes de dissecar cuidadosamente para a direita para expor o tronco gastrocológico e a veia gastroretária direita. Ao libertar a veia gastroretinal direita, é importante estar atento à possível confluência posterior da veia pancreáticaoduodenal anterior superior. A estratégia específica não é separar demasiado perto do pâncreas, mas esperar que a fenda posterior esteja livre antes de se aproximar da raiz da veia gastroretinal direita.
Na margem superior do pâncreas, uma estratégia da esquerda para a direita é igualmente benéfica para a prevenção da hemorragia. Isto pode ser feito começando com a exposição da artéria esplénica, depois avançando para a fenda anterior da fáscia renal anterior e exposição do pé frênico esquerdo, seguido de exposição e gestão progressiva da artéria gástrica esquerda. A partir de observações intra-operatórias, podemos ver que o tecido na borda superior da artéria esplénica é relativamente solto e o vaso principal que pode ser encontrado durante a dissecção é o vaso gástrico posterior, que tem um diâmetro fino e pode ser directamente dissecado com a faca de ultra-sons, e durante a dissecção da borda superior da artéria esplénica é fácil aceder ao espaço fascial anterior e depois expor o pé diafragmático esquerdo e lidar com a artéria gástrica esquerda. A dissecção da artéria gástrica esquerda é equivalente à libertação da corrente entre o tracto gástrico dorsal e o pé diafragmático, facilitando a exposição da área em redor da artéria hepática comum – a artéria hepática intrínseca – e do lado esquerdo da veia porta, reduzindo o risco de hemorragia.
Estrategicamente, a dissecção dos gânglios linfáticos em frente da artéria hepática comum (8a) e à volta da artéria hepática inominada (12a) deve ser colocada no final de todo o processo de dissecção. Como a dissecção dos gânglios linfáticos é aqui a que comporta maior risco, exigindo o tratamento da veia gástrica direita, da veia coronária, e envolvendo a separação do espaço da veia portal anterior e a protecção do ducto biliar comum, é provável que seja necessária uma gestão aberta intermédia em caso de acidente. Contudo, este sítio está localizado no meio do epigástrio e não requer uma grande incisão para uma gestão aberta. A vantagem de o colocar por último é que uma vez que a gestão aberta é necessária, os outros sítios já foram tratados e as vantagens da lumpectomia já foram exploradas. Na minha experiência pessoal, é mais conveniente para o operador ficar no lado direito do paciente durante a dissecção linfática nos grupos 8a e 12a, principalmente porque a operação a partir da punção abdominal inferior direita facilita a dissecção do espaço portal anterior e a manipulação dentro do ligamento hepatoduodenal. A dissecação do duodeno facilita a exposição desta área.
Em conclusão, a cirurgia laparoscópica radical para o cancro gástrico é uma lumpectomia complexa, e a dissecção linfática é a principal dificuldade, principalmente porque o processo de dissecção requer o cruzamento de múltiplos níveis cirúrgicos e o tratamento de um grande número de variantes vasculares complexas, com um elevado risco de hemorragia intra-operatória. A etapa de separação de baixo para cima, da esquerda para a direita facilita uma melhor compreensão do nível cirúrgico e controla eficazmente o risco de hemorragia intra-operatória.