Com uma esperança média de vida de mais de 70 anos e uma proporção de idosos na população total superior a 10% em 2000, a China tornou-se uma verdadeira sociedade em envelhecimento. O aumento da população idosa da China levou inevitavelmente a um aumento dos problemas de saúde mental entre os idosos. Uma das perturbações mentais mais comuns é a depressão nos idosos.
Vários estudos no estrangeiro mostraram que a prevalência da depressão entre as pessoas mais velhas na comunidade é de cerca de 5 por cento. Além disso, os sintomas depressivos são encontrados em 10-20% das pessoas mais velhas. Na China, estudos epidemiológicos sobre a depressão nos idosos mostram que a prevalência da depressão é de 1,57%, com 2,23% nas mulheres, significativamente maior do que nos homens (0,58%).
A etiologia da depressão geriátrica ainda está a ser explorada. Pensa-se que as regiões do cérebro envolvidas nas respostas emocionais são a amígdala, o hipotálamo, a via límbica da dopamina no cérebro médio, o lobo temporal, as partes orbitais e dorsolaterais do lobo frontal. Estudos recentes de imagiologia cerebral sugerem atrofia dos lobos frontotemporais e lesões da matéria branca frontal em pacientes idosos com depressão. A deficiência da via “striato-pallidum-thalamo-cortex” leva à disfunção dos neurotransmissores associados ao controlo do humor, tais como a norepinefrina e a pentraxina, levando à depressão.
Em comparação com os pacientes mais jovens, o quadro clínico da depressão nos idosos caracteriza-se pelas seguintes características: uma história familiar positiva é menos comum, os distúrbios neurológicos e somáticos são mais frequentes, as perturbações cognitivas são mais frequentes, as queixas de desconforto físico são mais frequentes e a suspeita é mais forte; as alterações de peso, o despertar precoce, a perda de libido e a falta de energia tornam-se menos evidentes devido à idade; a irritabilidade, a agressividade e a hostilidade são as principais manifestações da depressão nos idosos; a insónia e a perda de apetite são evidentes; a fragilidade emocional e a perda de energia são mais comuns nos idosos. O paciente pode dizer: “Deixem-me morrer com um tiro! mas negar ter pensamentos suicidas. Em termos de classificação diagnóstica, é de notar que a depressão secundária é responsável por uma proporção significativa de casos. As doenças físicas que podem causar depressão são, por ordem de prevalência, doenças cardíacas, doenças da tiróide, malignidade, doença adrenal, e distúrbios metabólicos. Os dados clínicos mostram que o AVC e a doença de Parkinson estão também fortemente associados à depressão. Muitos medicamentos normalmente utilizados nos idosos, tais como metformina, reserpina, colesevelam, tretinoína, levodopa, amantadina, valium, guanetidina, insulina e esteróides também podem causar depressão. O diagnóstico diferencial deve ser diferenciado da demência com agitação (os pacientes com demência podem tornar-se irritáveis devido a algumas queixas somáticas tais como dor, retenção urinária), comorbilidade do tratamento (por exemplo, reacções de retirada do Valium), os efeitos da doença física e a deterioração dos traços de personalidade anteriores.
Em 1997, Cole et al. resumiram o resultado da depressão geriátrica numa meta-análise da seguinte forma: 27% recuperaram, 32% recaíram após a recuperação, 14% estavam numa situação de persistência 31% morreram ou desenvolveram demência durante o acompanhamento. Vários estudos compararam o resultado da depressão em adultos mais velhos com o da depressão em adultos mais jovens e não encontraram diferença significativa entre os dois. A inconsistência dos resultados pode estar relacionada com a heterogeneidade da população do estudo, por exemplo, em depressão geriátrica, depressão de início tardio tem um prognóstico significativamente pior do que depressão de início precoce, enquanto depressão secundária, tal como depressão vascular, tem claramente um prognóstico pobre.
Tratamento da depressão geriátrica
(1) Tratamento agudo
No tratamento de doentes idosos com depressão, devem ser tidos em conta os seguintes factores: (1) características farmacogenéticas e farmacodinâmicas dos idosos; (2) interacções medicamentosas; (3) características fisiológicas dos idosos que os tornam mais sensíveis às reacções adversas aos medicamentos, especialmente à deficiência cognitiva; e (4) factores psicossociais complexos nos idosos que podem afectar o resultado do tratamento.
Até à data, não foi encontrado nenhum antidepressivo único superior a outros medicamentos em termos de eficácia. Entre os antidepressivos tricíclicos tradicionais (TCAs), a nortriptilina e a desipramina são mais comummente utilizados em doentes idosos deprimidos devido aos seus baixos efeitos adversos cardiovasculares, e a eficácia dos TCAs é 30%-50% mais elevada em comparação com o placebo.
A nova geração de SSRIs (inibidores selectivos de recaptação de 5-hidroxitriptamina) não são significativamente superiores aos TCAs em termos de eficácia, mas têm menos efeitos adversos e são melhor tolerados, resultando numa maior adesão do que os TCAs em pacientes idosos. A trazodona é também geralmente considerada como uma SSRI, mas além de inibir a recaptação de 5-hidroxitriptamina, antagoniza também a 5-HT2.
Novos antidepressivos recentes incluem mirtazapina (aumenta a libertação de norepinefrina e 5-hidroxitriptamina e antagoniza os receptores de 5-hidroxitriptamina 2), venlafaxina (dupla 5-hidroxitriptamina e inibidor da recaptação de norepinefrina), moclobemida (inibidores da monoamina oxidase (IMAO), e bupropiona (potenciação da norepinefrina e inibição da recaptação de dopamina). Infelizmente, a informação sobre o uso destes novos medicamentos nos idosos, incluindo a segurança e a eficácia, é limitada.
Princípios de selecção de antidepressivos em pacientes mais idosos
Doenças físicas concomitantes em pessoas idosas: Um número significativo de pessoas idosas sofre de uma ou mais doenças físicas e necessita frequentemente de tratamento antidepressivo juntamente com vários outros medicamentos para várias doenças físicas. Deve ser dada especial atenção aos efeitos adversos dos antidepressivos sobre as doenças físicas e à interacção dos antidepressivos com outros medicamentos. Os TCAs devem ser evitados se o paciente tiver isquemia cardíaca, pois podem aumentar o risco de arritmias em casos de isquemia miocárdica. Do mesmo modo, os TCAs devem ser evitados em doentes com diabetes e glaucoma. Em doentes com doença hepática, não são recomendados SSRIs de meia-vida longa como a fluoxetina, pois podem aumentar a acumulação do fármaco. Citalopram, sertralina e venlafaxina são antidepressivos ideais para pacientes que tomam múltiplos medicamentos ao mesmo tempo, uma vez que têm poucas interacções medicamentosas. Além disso, as IMAO não são recomendadas para pacientes que não fazem boas escolhas dietéticas (por exemplo, sabem como evitar alimentos que contêm tiramina) e estão a tomar múltiplos medicamentos de prescrição ou de venda livre ao mesmo tempo.
Podem ser utilizados medicamentos com diferentes propriedades farmacológicas dependendo da síndrome clínica: fluoxetina, venlafaxina e bupropiona podem ser utilizados para a depressão que é predominantemente lenta, uma vez que estes medicamentos têm um bom efeito activador. A mirtazapina pode ser mais eficaz se a agitação for pronunciada. Para a depressão com um componente de ansiedade proeminente, podem ser utilizados SSRIs como a paroxetina, citalopram, sertralina e fluvoxamina, bem como venlafaxina e mirtazapina. Se o doente tiver insónia persistente e grave, o trazodone deve ser uma melhor escolha. Se a depressão for grave, recomenda-se a venlafaxina ou bupropiona. Os TCAs também podem ser considerados após uma cuidadosa ponderação dos prós e dos contras. As IMAO são mais eficazes que outros medicamentos em pacientes com depressão atípica com sintomas mais proeminentes tais como sonolência, bulimia, retardamento motor e sobre-reactividade emocional. A fluvoxamina pode ser uma opção para pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos. Para depressão ligeira a moderada, estão disponíveis extractos botânicos como o extracto de erva de São João. John’s Wort extract, mas foi recentemente relatado que causa efeitos adversos semelhantes aos observados com os SSRIs.
Outros factores a considerar na escolha de um medicamento são: 1) histórico de tratamentos anteriores e histórico familiar. Em geral, os medicamentos que têm sido eficazes no passado ou em famílias com condições semelhantes são susceptíveis de voltar a ser eficazes. (ii) A tolerância do doente a efeitos adversos específicos. Por exemplo, alguns pacientes não toleram a boca seca e outros consideram o ganho de peso inaceitável. (iii) Custo. ④Adherence para tratamento. Para pacientes com fraca adesão, medicamentos de meia-vida longa, como a fluoxetina, podem ser mais apropriados.
Em princípio, doses mais baixas de antidepressivos são mais apropriadas para pacientes mais velhos, mas estudos recentes mostraram que doses baixas de terapia antidepressiva não só tendem a ser inadequadas e crónicas, como também tendem a levar a recaídas. O uso de tratamento antidepressivo nos idosos deve basear-se no princípio de “baixa dose inicial e aumento lento da dose”.
Pelo menos 6 semanas devem ser esperadas para determinar se o tratamento antidepressivo é eficaz na fase aguda. Alguns peritos sugerem que 12 semanas é a duração apropriada do tratamento para determinar se um paciente mais velho está a responder à medicação.
A terapia electroconvulsiva sem convulsões demonstrou ser um tratamento seguro e fiável, especialmente para pacientes que não podem tolerar medicação antidepressiva, e é o tratamento de escolha.
A necessidade de tratamento psicológico na gestão da depressão em pessoas idosas tem sido fortemente enfatizada por muitos investigadores. A maioria dos investigadores concorda que, dadas as características psicológicas dos idosos, a combinação de psicoterapia cognitiva deve ser um tratamento de rotina, independentemente do tratamento biológico utilizado.
(2) Terapia de manutenção
Num estudo realizado em adultos mais velhos com mais de 60 anos de idade, verificou-se que a taxa de recidiva chegava aos 70% dentro de 24 meses após o primeiro aparecimento da depressão, com um período de remissão progressivamente mais curto. Quanto mais velha for a idade de início, maior é o número de recaídas e maior é o risco de recaída. Em pacientes mais idosos com depressão, é difícil distinguir entre manutenção e tratamento preventivo. A maioria dos investigadores recomenda que os doentes deprimidos com mais de 60 anos de idade com um primeiro episódio de depressão sejam mantidos em tratamento durante pelo menos 12 meses após terem alcançado a recuperação clínica. Em caso de recaída, a medicação deve ser tomada durante mais de 2 anos, e em caso de uma segunda recaída, a medicação deve ser tomada para toda a vida.
Um grande desafio no tratamento de manutenção é a aderência dos pacientes mais velhos. Um inquérito dos Institutos Nacionais de Saúde mostrou que até 70% dos doentes idosos estavam a tomar apenas 50%-75% da sua dose prescrita. Uma das principais razões da má adesão é a dificuldade em tolerar os efeitos adversos dos medicamentos. A utilização de antidepressivos mais recentes pode reduzir os efeitos adversos no tratamento. Outro meio importante para melhorar a adesão é melhorar a educação sanitária dos pacientes e das suas famílias, e explicar cuidadosamente os possíveis efeitos adversos dos medicamentos utilizados, com vista a obter a cooperação do paciente e da família na manutenção do tratamento.
Programas de facilitação de tratamento para melhorar a transição para a depressão nas pessoas idosas
Sirey et al. nos EUA relataram que as intervenções utilizando um programa de facilitação do tratamento (TIP) reduziram a gravidade da depressão e melhoraram a adesão ao tratamento em pacientes mais idosos com depressão.
A DICA é uma intervenção precoce individualizada que visa a depressão e as atitudes de tratamento em pacientes mais velhos, reduzindo as barreiras ao tratamento e permitindo a adesão ao tratamento.
Cinquenta e dois doentes idosos elegíveis com depressão foram aleatorizados para dois grupos, recebendo medicação convencional e medicamentos combinados com a intervenção TIP (três sessões de 30 minutos nas primeiras 6 semanas de tratamento e dois seguimentos telefónicos nas semanas 8 e 10). O impacto da intervenção nos sintomas depressivos dos pacientes foi avaliado com o HAM-D na entrada e nas semanas 6, 12 e 24 de tratamento.
Os resultados mostraram uma melhoria significativa dos sintomas depressivos no grupo de intervenção em comparação com o grupo não-intervenção (p=0,005). No final do estudo, 71% dos pacientes do grupo de intervenção tinham atingido a remissão em comparação com 42% no grupo não-intervenção (p=0,04).
Nas semanas 12 e 24 de tratamento, aderiram mais pacientes no grupo de intervenção do que no grupo não-intervenção (P=0,05 na semana 12; P=0,04 na semana 24).