No trabalho clínico, os neurocirurgiões carecem frequentemente de uma avaliação correcta de algumas lesões difíceis que ocupam o SNC, e alguns médicos imagiologistas também têm dificuldade em compreender as características imagiológicas das lesões difíceis que ocupam o SNC. Ao mesmo tempo, pesquisando a literatura nacional e internacional, descobrimos que há uma falta de orientação empírica relevante, portanto, é fácil causar diferenças no diagnóstico e atraso no diagnóstico e tratamento. 10 anos com a ajuda de nossa neurocirurgia cirurgia estereotáxica no SNC difícil de ocupar lesões do diagnóstico patológico de lesões, mas também com o Departamento do Centro de Consulta multidisciplinar multidisciplinar do sistema nervoso difícil de diagnosticar doenças nos últimos cinco anos para formar uma clínica de neurologia clínica, imagem, (neuro) patologia como o corpo principal “tridimensional”. Com o desenvolvimento do modo de consulta “tridimensional unidimensional”, temos uma compreensão mais perceptiva e racional das lesões loco-regionais difíceis do SNC e resumimos alguma experiência clínica eficaz, que será analisada nas seguintes ideias de diagnóstico e partilha de experiências. Diagnóstico e diferenciação dos tumores neuroepiteliais Os neurocirurgiões e os médicos imagiologistas estão habituados a utilizar simplesmente “glioma” para representar os tumores neuroepiteliais primários do cérebro, mas, na realidade, os tumores neuroepiteliais foram divididos em nove categorias em 2007, como os tumores astrocíticos, os tumores oligodendrogliais e os tumores meníngeos ventriculares [1]. Os tumores astrocíticos estão subdivididos em sete tipos, incluindo o tipo de células pilosas, astrocíticas difusas, glioblastos e gliomatose cerebral. O clínico deve definir o tumor cerebral a diagnosticar utilizando o conceito de classificação patológica, o que requer a aquisição de alguns conhecimentos de patologia. Sem conhecimentos sobre a patologia dos tumores cerebrais, é difícil compreender plenamente as características correspondentes e a diferenciação entre tumores e lesões não tumorais. Por exemplo, alguns astrocitomas de crescimento multicêntrico são facilmente diagnosticados erradamente como lesões múltiplas infectadas (parasitas), esclerose múltipla ou metástases múltiplas. Se se conhecerem as características de crescimento dos tumores cerebrais, os sintomas clínicos, as características imagiológicas, etc., não é difícil fazer o julgamento adequado. Por exemplo, o astrocitoma do tipo células pilosas é predominante em crianças e adolescentes, sendo a estrutura da linha média do tronco cerebral e do cerebelo os locais preferidos. Embora o tronco cerebral esteja repleto de células tumorais, a atividade do doente é basicamente normal, apenas uma marcha ligeiramente instável ou tonturas [Figura 1], o que se deve ao facto de as células tumorais crescerem nas fibras nervosas e não destruírem a estrutura normal, mas no caso de doença desmielinizante do tronco cerebral, mesmo que seja apenas uma pequena porção do tronco cerebral, os sintomas clínicos do doente podem ser mais óbvios [Figuras 2a-2c]. Os tumores neuroepiteliais podem ser localizados em densidades ligeiramente superiores ou superiores na TC, enquanto as doenças desmielinizantes ou a encefalite tendem a ser alterações hipointensas, pelo que a hiperintensidade da TC pode ajudar a diferenciar os tumores das lesões não neoplásicas [2,3]. A gliomatose cerebral (GC) é um tipo de tumor astrocítico e os seus sintomas clínicos são diversos devido à extensão da lesão, aparecendo tardiamente e de forma atípica, o que também representa um grande desafio para o diagnóstico clínico. Uma vez que o tumor raramente forma aglomerados, as células tumorais estão dispersas e a heterogeneidade nuclear não é significativa na fase inicial, alguns GC, embora submetidos a biópsia cerebral, não têm aglomerados de células tumorais, e a patologia é frequentemente relatada como “hiperplasia glioblástica”, mas na verdade, de acordo com a polaridade heterogénea do arranjo celular, os núcleos não são uniformemente corados, e alguns são densamente corados com manchas escuras e alguma heterogeneidade nuclear. Não é difícil diagnosticar o CG com base nas características de arranjo celular heterogéneo, coloração nuclear irregular, coloração densa e profunda, e alguma heterogeneidade nuclear, combinada com as manifestações clínicas (alguns deles têm frequentemente pressão craniana elevada), especialmente as lesões semelhantes a nevoeiro na imagem [Figs. 3a,3b], que envolvem frequentemente o córtex, e as lesões raramente se intensificam, etc. O Hospital Xuanwu resumiu os resultados de 37 casos de CG [4], com uma idade média de 33 anos, e as lesões realçadas por RM de apenas 6 casos tinham um certo grau de realce, o que indicava que as características deste tipo de lesões difusas intracranianas com pouco realce eram ainda mais importantes do que as suas próprias características. A maioria dos CG tinha uma duração de doença de 2-3 anos, mas alguns tinham uma duração de doença de 5-8 anos, e alguns foram facilmente diagnosticados erradamente como encefalite viral devido a crises epilépticas, mas os doentes tinham menos febre e a sua inteligência geral era relativamente boa, o que não era consistente com a encefalite viral. Alguns GCs também foram diagnosticados com doença desmielinizante e infarto cerebral [5]. 2 . Características de imagem clínica do linfoma primário do sistema nervoso central O linfoma primário do sistema nervoso central [PCNSL] é frequentemente clinicamente crônico ou subagudo, geralmente ocorre aos 50 anos ou mais, tanto homens quanto mulheres podem ser iniciados, os estágios posteriores da progressão do mais rápido, clinicamente parte do mais indiferente, Alguns dos sintomas clínicos são principalmente a falta de resposta, o défice cognitivo e os sintomas psiquiátricos, que podem ser facilmente diagnosticados erradamente como enfarte cerebral ou encefalite viral [6,7]. É mais provável que as lesões envolvam o parênquima cerebral na linha média e as estruturas paramedianas, centradas principalmente nos gânglios basais, tálamo, tronco cerebral e paraventrículos, e podem ter um efeito de retenção de lugar, ou podem mostrar um crescimento infiltrativo irregular nas áreas de substância branca subcortical e, muito raramente, o PCNSL pode invadir apenas as meninges, ou as raízes nervosas, ou pode crescer na proximidade do seio cavernoso. O PCNSL na medula espinal é raro, e o único caso de PCNSL espinal observado pelo autor continua a ser considerado como um implante de disseminação descendente a partir do cérebro, em vez de ter origem na medula espinal [8]. A TC do cérebro pode mostrar sinais de densidade baixa, igual ou alta, e a RM pode mostrar sinais T1 ligeiramente longos, sinais T2 ligeiramente longos, sinais ligeiramente elevados na DWI e, raramente, sinais hemorrágicos, e o realce da TC ou da RM pode mostrar nódulos homogéneos, nódulos ou realce turvo. Em alguns casos, o PCNSL tem manifestações especiais, e a RM cerebral mostra lesões difusas nos hemisférios cerebrais bilaterais sem lesões de massa significativas, semelhantes a alterações semelhantes a encefalopatias da substância branca, sem realce na fase inicial, e as principais manifestações de distúrbios cognitivos, como falta de resposta e perda de memória, que não são fáceis de diagnosticar por biópsia cerebral na fase inicial (especialmente após a aplicação de baixas doses de tratamento com glucocorticosterol). A infiltração linfocítica difusa sem formação de massa definida, que é caraterística da linfomatose cerebral [9], também é facilmente confundida com o CG. No grupo de casos de PCNSL resumidos nesta edição, houve dois casos com manifestações clínicas e imagiológicas [Figuras 4a-4c] consistentes com as características de apresentação da linfomatose cerebri [7]. Por conseguinte, devemos compreender o conceito e as características clínicas imagiológicas da linfomatose cerebral e prestar atenção ao diagnóstico e ao diagnóstico diferencial na prática. 3, Diferenciação diagnóstica da lesão desmielinizante tipo pseudotumor Nos últimos anos, com a melhoria da compreensão da lesão desmielinizante tipo pseudotumor (TDL) [2], a taxa correcta de diagnóstico clínico está a aumentar cada vez mais. No entanto, o domínio insuficiente dos seus critérios de avaliação imagiológica também provocou uma generalização do diagnóstico ou um diagnóstico incorreto, e alguns casos de tumores cerebrais (PCNSL ou astrocitoma) são frequentemente diagnosticados e tratados como TDL. Por este motivo, a lista do autor compara ainda mais os aspectos clínicos e imagiológicos do TDL com o PCNSL e o astrocitoma, de modo a serem facilmente apreendidos (Quadro 1). TDL, também conhecida como doença desmielinizante inflamatória tipo pseudotumor (TIDD). As suas manifestações imagiológicas na RM estão relacionadas com a fase em que ocorre o início do quadro clínico, e as manifestações clínicas correlacionam-se com o local de envolvimento. Na fase aguda (dentro de 2 semanas após o início da doença), a RM do cérebro mostra um realce acentuado da lesão sob a forma de realce pontual ou em lençol, que pode ser facilmente considerado como PCNSL ou astrocitoma. Na fase subaguda (dentro de 1,5 meses após o início da doença), os focos de realce do TDL são mais frequentemente periféricos e podem ser semi-anulares ou anulares. Um caso de TDL na fase aguda é apresentado nesta edição do CPC [10], e a sua apresentação imagiológica é típica da fase aguda do TDL. Tanto na fase aguda como na subaguda, a lesão apresentava uma alteração de alto sinal na DWI. Após a fase crónica, o sinal DWI da lesão enfraqueceu gradualmente com o tempo e o realce não era óbvio. No entanto, no PCNSL ou astrocitoma maligno, o sinal DWI mostra um sinal alto mais óbvio com o tempo [Figura 4c], e o realce torna-se mais óbvio. 4, outra encefalopatia semelhante à ocupação A partir da classificação de 195 casos de lesões semelhantes à ocupação intracraniana patologicamente confirmadas resumidas por Dong Qinwen [11], as três encefalopatias semelhantes à ocupação comuns acima representaram 117 casos, ou 60%. Além disso, houve também doenças infecciosas intracranianas (34 casos, representando 17,4%), 8 casos de encefalopatia de origem vascular (4 casos de enfarte cerebral, 3 casos de trombose do sistema venoso e 1 caso de hemorragia cerebral), 7 casos de encefalomiopatia mitocondrial e 7 casos de cada uma das vasculites primárias do sistema nervoso central, bem como alguns outros tumores não neuroepiteliais. As doenças acima mencionadas também têm as suas características correspondentes, como a angiite primária do sistema nervoso central (PACNS), em que as lesões cerebrais envolvem principalmente estruturas corticais e subcorticais e, por vezes, a lesão ocupa uma posição óbvia, que é fácil de ser confundida com tumor cerebral ou TDL. No entanto, as lesões do PACNS são de baixo sinal na TC e geralmente não apresentam realce significativo, e a RM mostra frequentemente pequenos sinais hemorrágicos dispersos entre sinais T1 longos e T2 longos, o que é diferente dos tumores cerebrais. Os tumores de células germinativas são propensos a manifestações hiperintensas nas lesões observadas na TC. Os gliomas de células ganglionares são propensos a ocorrer em crianças com convulsões recorrentes e mau controlo farmacológico, as lesões situam-se frequentemente no lobo temporal e podem também apresentar calcificações na imagiologia. As metástases cerebrais e o abcesso cerebral As manifestações de realce por RM são por vezes semelhantes e fáceis de confundir, mas a DWI da RM pode ser efectuada para as distinguir claramente. A cavidade pus central do abcesso cerebral apresenta um sinal elevado na DWI, enquanto a área necrótica no centro do tumor das metástases cerebrais apresenta um sinal baixo ou isossinal na DWI. Para além disso, exames como a PWI e a MRS também são úteis na diferenciação entre gliomas de baixo grau e gliomas malignos [12]. Acima, as difíceis lesões ocupantes do sistema nervoso central fornecem algumas ideias de diagnóstico, métodos de diferenciação e meios de doenças relacionadas, especialmente as características de imagem clínica de algumas doenças ocupantes comuns são comparadas em pormenor, o que pode ser útil para o trabalho dos clínicos. Acredita-se que estas experiências e resumos serão corrigidos e melhorados no futuro, e os médicos são bem-vindos a resumir ativamente as suas experiências e a comunicar frequentemente entre si, de modo a servir melhor os doentes.