I. Visão Geral
O osso é o local mais comum de metástase para tumores malignos que não os do pulmão e fígado. Cerca de 70% a 80% dos doentes com cancro acabarão por desenvolver metástase óssea, e a sua incidência é cerca de 35 a 40 vezes superior à dos tumores malignos primários do osso. As metástases ósseas tendem a ocorrer em pessoas de meia-idade e idosas, com uma relação homem/mulher de cerca de 3:1. A maioria dos casos clinicamente presentes com destruição óssea múltipla. A coluna vertebral, a pélvis e a epífise óssea longa são os locais mais comuns de metástases ósseas. As manifestações clínicas comuns incluem: dor (50%-90%); fracturas patológicas (5%-40%); hipercalcemia (10%-20%); instabilidade espinal e sintomas de compressão da medula espinal e raiz nervosa (<10%); e supressão da medula óssea (<10%).
II. classificação da origem dos tecidos
Metástases ósseas do cancro da mama
Metástases ósseas do cancro da próstata
Metástases ósseas do cancro do pulmão
Metástase óssea do cancro da tiróide
Metástases ósseas do cancro do rim
Cancro esofágico
Cancro gástrico
Cancro rectal
Cancro da bexiga
Cancro do Colo do Útero
Cancro do Ovário
Cancro do fígado
Melanoma maligno
Mieloma
Sistema de encenação e pontuação de metástases ósseas
1. sistema de encenação e pontuação de metástases da coluna vertebral
Tomita encenação
Tomita pontuação
Pontuação
Factores prognósticos
Tumor primário
Metástases viscerais
Metástases ósseas
1
Crescimento lento
Sem metástases
Solteiro ou isolado
2
Crescimento moderado
Tratável
Múltiplos
3
Crescimento rápido
Intratável
Sistema de pontuação Tokuhshi revisto de Bunger
Item
Pontuação
Estatuto justo (escala de Karnofsky)
Pobres (10%-40%)
0
Moderado (50%-70%)
1
Bom (80-100%)
2
Número de metástases ósseas extra-espinais
>3
0
1-2
1
0
2
Número de envolvimento da coluna vertebral
>3
0
2
1
1
2
Metástases orgânicas significativas
Inresecável
0
Resectável
1
Sem metástases
2
Órgão de origem do tumor
Pulmão, estômago, origem desconhecida
0
Rim, fígado, útero
1
Mama, recto, tiróide, próstata, linfoma
2
Danos na medula espinal
Paraplegia total
0
Paraplegia incompleta
1
normal
2
2. contagem de metástases ósseas longas nas extremidades
Pontuação de Mirels para fractura patológica de metástases ósseas longas
Item
Pontuação Mirels
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Parte
Extremidade Superior
Extremidade inferior
Em torno do rotor
Dor
Suave
Moderado
Severo
Natureza da lesão
Osteogénico
misto
Osteolítico
Tamanho da lesão
< 1/3 da circunferência
1/3-2/3 de circunferência
>2/3 de circunferência
3. subdivisão das metástases pélvicas
Subdivisão do tumor pélvico
Tipo
Site de tumores
Tipo I
Osso ilíaco
Tipo II
Peri-acetabular
Tipo III
Osso púbico, osso ciático
Tipo IV
Lesão Ilíaca envolvendo o sacro
Encenação de metástases periacetabulares de Harrington
Tipologia
Site de tumores
Tipo I
Lesão periacetabular
Tipo II
Destruição óssea da parede acetabular medial
Tipo III
Destruição óssea em toda a borda acetabular
Tipo IV
Metástases peri-acetabulares isoladas
IV. Processo de tratamento das metástases ósseas
1.Diagnosis processo de metástases ósseas
2.Treatment processo de metástases ósseas
2.1 Processo de tratamento das metástases vertebrais
2.2 Tratamento cirúrgico das metástases ósseas longas nas extremidades
Indicações para a cirurgia de metástases ósseas longas
Pacientes em bom estado geral com uma sobrevivência esperada de >12 semanas
A avaliação pré-operatória determina que o paciente beneficiaria de tratamento cirúrgico (início precoce da actividade ou facilidade de tratamento para o paciente após a cirurgia)
Metástases isoladas, onde o local primário foi completamente removido ou é curável
Fractura patológica que reduz a qualidade de vida do doente
Alto risco de fractura patológica durante a realização de actividades diárias
Pontuação Mirels >9
50% do córtex ósseo é destruído nas radiografias
Diâmetro de lesão superior a 2,5 cm
A destruição da tuberosidade femoral está presente
As lesões das extremidades superiores são menos susceptíveis de fractura do que as das extremidades inferiores e as indicações de fixação profiláctica devem ser mais rigorosas
Falha da radioterapia ou dor persistente que não resolve
Princípios da cirurgia para metástases ósseas longas
1. o objectivo da operação é evitar a ocorrência de fracturas patológicas ou restabelecer a continuidade das fracturas patológicas.
2. tentar minimizar os danos nos tecidos moles que envolvem o osso.
3.Select o método de fixação mais eficaz para permitir ao paciente recuperar a função dos membros no mais curto espaço de tempo após a cirurgia.
4. para uma destruição cortical menos severa, utilizar técnicas de pinagem intramedular fechada. Aqueles com destruição extensiva devem ser incisados para remover o tumor, preenchidos com cimento ósseo e aplicados com fixação interna.
5. o tumor deve ser ressecado cuidadosamente, se possível.
6. a embolização arterial pré-operatória é viável para aqueles com fluxo de sangue abundante.
7. minimizar o trauma cirúrgico e a mortalidade relacionada com a cirurgia.
8. as condições ósseas e de tecidos moles à volta da lesão são adequadas para cirurgia e pode ser obtida uma forte fixação.
2.3 Tratamento cirúrgico das metástases pélvicas
Harrington classificou as metástases periacetabulares em quatro tipos de acordo com o local de envolvimento do tumor no acetábulo, e as medidas cirúrgicas adequadas são tomadas de acordo com o local de envolvimento do tumor. Tipo I: lesões da superfície articular do acetábulo, enquanto a parede medial, parede parietal e córtex marginal do acetábulo estão intactos, o tratamento pode ser feito pela substituição total da anca cimentada tradicional; Tipo II: destruição óssea da parede medial do acetábulo, o resto da parede parietal e o córtex marginal do acetábulo não são afectados, a utilização de um acetábulo normal levará a um deslocamento medial precoce da prótese e do cimento, o copo de malha acetabular pode ser utilizado para direccionar a tensão para o rebordo acetabular, e depois o total cimentado O acetábulo com copos de malha alada pode ser utilizado para direccionar o stress para o rebordo acetabular e depois cimentar a substituição total da anca;
Tipo III: A destruição óssea está presente nas paredes internas, parietais e marginais do acetábulo, e vários pinos Searle podem ser colocados no defeito pélvico para facilitar a transferência de stress do acetábulo para a coluna vertebral.
Tipo IV: metástases periacetabulares isoladas, ressecção completa do tumor e reconstrução pélvica.
Tratamento cirúrgico do cancro metastásico na pélvis II
Pacientes com sintomas graves que não respondem bem à travagem, medicação analgésica e terapia antitumoral
Pacientes cuja dor não se resolve após radioterapia ou cujo membro não funciona bem.
As fracturas patológicas no fémur ipsilateral ou adjacentes a ele precisam de ser tratadas simultaneamente.
Tratamento cirúrgico do cancro metastásico nas regiões pélvicas I e IV
A parte medial posterior do ílio (que realiza a transmissão do stress entre o acetábulo e o sacro) está envolvida pelo tumor.
Sem reconstrução após a remoção do tumor, os pacientes são susceptíveis de sofrer complicações pós-operatórias tais como desigualdade bilateral dos membros inferiores e separação da sínfise púbica.
Quando a lesão envolve a asa sacral adjacente e o defeito ósseo sacral é evidente após a ressecção do tumor, pode ser aplicado um sistema de fixação do arco interno para ligar a coluna lombar ao osso residual acima do acetábulo e reforçá-lo com cimento ósseo.
Quando o envolvimento de tecido mole é evidente e o feixe neurovascular está severamente envolvido, a amputação hemipélvica pode ser uma opção.
Nas metástases da articulação sacroilíaca, a destruição é assintomática e não requer fixação interna; na destruição severa, há deslocamento, instabilidade e dor, que deve ser tratada com fixação interna.
Tratamento cirúrgico do cancro metastásico na região pélvica III
Lesões metastáticas isoladas ao situs púbico. Como o mecanismo de condução mecânica entre o fémur e o sacro ainda existe, a maioria dos operadores acredita que a reconstrução óssea não é necessária após a ressecção apenas da zona III, e que a função dos membros inferiores não é em grande parte afectada após a cirurgia.
Os doentes com uma sobrevivência esperada superior a 6 meses, metástases ósseas isoladas ou apenas uma metástase óssea num local significativo, e em bom estado geral, devem ser considerados para tratamento cirúrgico. A cirurgia não é recomendada para pacientes com metástases extensas ou múltiplas e para aqueles em mau estado geral com um tempo de sobrevivência esperado de menos de 3 meses.
Os tumores envolvendo a sínfise púbica e o osso ilíaco podem ser tratados cirurgicamente para melhorar a função se forem eficazes em resposta à radioterapia, se se esperar que sobrevivam durante um período de tempo mais longo e se apresentarem sintomas significativos.
V. Princípios e indicações da biópsia pré-operatória
Se o paciente tiver um historial claro de tumor maligno e se forem encontradas múltiplas lesões ósseas (ossos longos, vértebras, pélvis) em todo o corpo, a biopsia pré-operatória não é uma operação obrigatória.
Em pacientes com uma história clara de malignidade e destruição óssea única, deve ser realizada uma biopsia para confirmar o diagnóstico antes de planear a cirurgia.
Os doentes sem historial de tumor mas com suspeita de cancro ósseo metastático devem fazer uma biopsia pré-operatória para excluir linfoma, mieloma e sarcoma, e se o diagnóstico de cancro metastático for confirmado, o tumor primário deve ser procurado sob a orientação de achados patológicos.
VI. Indicações para radioterapia
Pacientes que não são capazes de tolerar a cirurgia e que têm uma sobrevivência esperada inferior a 12 meses.
Pacientes com baixo risco de fractura patológica actual.
Lesões da coluna vertebral sem instabilidade espinal significativa ou sintomas neurológicos.
Pacientes com tumores pélvicos que não envolvem o acetábulo e sem deficiência funcional significativa.
Tumores sensíveis à radioterapia.
Prevenção da recorrência após a excisão local de metástases.