A hepatite B é uma doença infecciosa com elevada morbilidade, elevada infecciosidade e uma séria ameaça para a saúde humana. A nível mundial, cerca de 2 mil milhões de pessoas estão infectadas com o vírus da hepatite B (VHB) e cerca de 350 milhões de pessoas estão cronicamente infectadas. Quanto mais jovem for a idade da infeção, maior é a probabilidade de se tornar um portador crónico. Estas pessoas cronicamente infectadas correm um risco de 15-25% de morrer de doença hepática relacionada com o VHB, incluindo cirrose avançada e carcinoma hepatocelular. A China é uma zona de elevada prevalência da hepatite B, com 9,76% de pessoas HBsAg-positivas, cerca de 130 milhões, e a estimativa atual do número de doentes com hepatite B crónica existente é superior a 20 milhões. Existem muitas causas de infeção crónica pelo VHB, principalmente através do sangue, da mãe para o filho e do contacto sexual. Na China, a mais importante é a transmissão vertical de mãe para filho, e a infeção crónica pelo VHB causada pela transmissão vertical de mãe para filho representa cerca de 30 a 50 por cento do total. Atualmente, não existe um medicamento antiviral eficaz para a hepatite B. A literatura relata que a incidência de hepatite viral em mulheres grávidas é de 0,8%-17,8%, e a hepatite grave é uma das causas de mortalidade materna na China. Em primeiro lugar, as manifestações clínicas da hepatite B 1, sintomas sistémicos O fígado afecta todo o corpo, devido a danos na função hepática, os doentes com hepatite B sentem-se frequentemente fracos, fraqueza física, membros inferiores ou edema geral, fadiga fácil, não conseguem vencer o espírito, insónia, sonho e outros sintomas. Algumas pessoas também terão sintomas semelhantes aos da gripe. 2, sintomas digestivos O fígado é um importante órgão digestivo do corpo humano, e os pacientes com hepatite B freqüentemente sofrem de perda de apetite, náusea, anorexia, desconforto epigástrico, inchaço e outros sintomas óbvios devido à redução da secreção biliar. 3 . iterícia O fígado é o centro do metabolismo da bilirrubina, os pacientes com hepatite B com aumento da concentração de bilirrubina no sangue terão iterícia, amarelecimento da pele e urina, e a urina está na forma de cor de chá forte e outros sintomas. 4, dor na área do fígado O fígado geralmente não sente dor, mas há nervos sensoriais de dor distribuídos no peritônio hepático na superfície do fígado, e quando a hepatite B piora, os pacientes com hepatite B terão sintomas como desconforto e dor oculta no abdome superior direito e no quarto direito das costelas. 5 . Fígado e baço aumentados Os pacientes com hepatite B são frequentemente acompanhados por aumento do fígado devido a inflamação, congestão, edema e colestase. 6, desempenho de palma Muitos pacientes com hepatite B terão palma de fígado, isto é, a superfície da palma será vermelha congestiva, a segunda articulação do dedo anelar de ambas as mãos tem pressão óbvia e dor na superfície da palma. 7, desempenho da pele Muitos pacientes com hepatite crônica, especialmente cirrose, têm cor escura ou escura, o que pode ser devido aos distúrbios endócrinos da hepatite B. A pele de pacientes com hepatite crônica, especialmente cirrose, é escura ou escura, o que pode ser devido aos distúrbios endócrinos dos sintomas da hepatite B. Ao mesmo tempo, os pacientes com hepatite B também aparecerão na pele, como os nevos de aranha. Em segundo lugar, as alterações fisiológicas do fígado durante a gravidez 1, histologia do fígado Não há alteração no tamanho e na forma do fígado na gravidez normal, mas à medida que o útero aumenta, a posição do fígado se move ligeiramente para cima. É empurrado para a parte posterior direita, por isso, se o fígado pode ser tocado no final da gravidez, é patológico. No final da gravidez, o volume sanguíneo sistémico aumenta em 35% a 40%, mas devido ao shunt do feto, o fluxo sanguíneo para o fígado não aumenta significativamente, enquanto a taxa metabólica basal das mulheres grávidas diminui ligeiramente no início da gravidez, e depois aumenta gradualmente, e pode ser aumentada em 15% a 20% no final da gravidez, o que resulta numa diminuição relativa do fluxo sanguíneo hepático, uma relativa falta de nutrientes hepáticos e suscetibilidade a vários vírus e toxinas. A perda de apetite, as náuseas e os vómitos durante as reacções da gravidez podem afetar ainda mais o aporte nutricional do fígado. À medida que os níveis de lípidos no sangue aumentam ao longo da gravidez, há uma ligeira deposição de gordura no fígado, principalmente colesterol e triglicéridos, e observam-se alterações não específicas no tecido hepático. Estas alterações ajudam a armazenar energia para as necessidades metabólicas em caso de fome e de carências nutricionais. Devido à dilatação da vesícula biliar durante a gravidez, o nível de colesterol na bílis aumenta, pelo que as mulheres grávidas são propensas a ter cálculos biliares. Função hepática Algumas provas de função hepática podem exceder ligeiramente o valor normal no final da gravidez e voltar ao normal rapidamente após o parto. Cerca de metade da proteína sérica total no final da gravidez é inferior a 60g / L, principalmente devido à diluição do sangue. A albumina plasmática diminui, a globulina aumenta ligeiramente devido à hiperfunção do sistema reticuloepitelial hepático e a relação albumina/globulina (A/G) diminui. Em algumas mulheres grávidas, a alanina aminotransferase (ALT) e a aminotransferase mentolada (AST) séricas estão ligeiramente elevadas no final da gravidez. A fosfatase alcalina sérica (ALP) está elevada, podendo a sua causa ser principalmente a placenta. Os factores de coagulação II, V, VII, VIII, IX e X estão aumentados e o fibrinogénio está aumentado em cerca de 50%. O colesterol sérico, os triglicéridos, os lípidos totais, os fosfolípidos e as lipoproteínas α e β estão aumentados. O nível de estrogénio aumenta durante a gravidez, algumas mulheres grávidas apresentam “palmas do fígado” e “nevo de aranha”, agravando-se com a progressão da gravidez e desaparecendo 4-6 semanas após o parto. Em terceiro lugar, o impacto da gravidez na gravidez da hepatite B em si não aumenta a suscetibilidade ao vírus da hepatite, mas as alterações fisiológicas e características metabólicas da gravidez, de modo que a capacidade do fígado para combater a doença é reduzida e a carga sobre o fígado aumenta, o que pode piorar a condição da hepatite B e aumentar a dificuldade de diagnóstico e tratamento da hepatite grave e encefalopatia hepática ocorre no período de não gravidez é 37-65 vezes maior do que a incidência de hepatite B. As complicações da gravidez causadas por doença hepática, câncer de fígado e hepatite B são as principais causas da doença. A lesão hepática causada por complicações da gravidez é muito fácil de confundir com a hepatite viral aguda, o que dificulta o diagnóstico e o tratamento. Em quarto lugar, o impacto da hepatite B na mãe e na criança A combinação de hepatite viral no início da gravidez pode piorar a reação da gravidez, a incidência de aborto espontâneo e anomalia fetal é cerca de duas vezes maior. E é a causa comum de iterícia na gravidez, incluindo hepatite A, B, C, D e E. Pode aumentar a incidência de hipertensão gestacional no final da gravidez, possivelmente relacionada com a diminuição da inativação hepática da aldosterona; a incidência de hemorragia pós-parto é significativamente mais elevada, juntamente com uma maior incidência de hepatite grave, 66 vezes mais elevada do que em mulheres não grávidas. As mortes maternas devidas a hepatite aguda grave são raras nos países desenvolvidos, cerca de 1,2%. Nos países em desenvolvimento, como a Índia, a Ásia Central e a África, a hepatite aguda grave, especialmente no final da gravidez, causa cerca de 30% das mortes maternas. O mau estado nutricional e a falta de controlos pré-natais podem contribuir para a elevada taxa de mortalidade materna devida à hepatite nos países em desenvolvimento. A hepatite viral na gravidez pode também aumentar o risco de parto pré-termo no final da gravidez. O parto pré-termo ocorre em 25% das mulheres grávidas com hepatite viral aguda nos países desenvolvidos, com uma taxa de mortalidade perinatal de 8%, ao passo que na Índia e na Ásia Central a taxa de mortalidade perinatal atinge os 50%. V. Vias de transmissão do vírus da hepatite B de mãe para filho 1. Transmissão intra-uterina (1) Via placentária No passado, pensava-se que o vírus da hepatite B raramente atravessava a placenta. Nos últimos anos, mais informação comprova que a taxa de infeção intra-uterina é elevada, e a infeção intra-uterina causada pela placenta é de cerca de 5% a 10%. Acredita-se que a infeção intra-uterina pelo VHB se deve principalmente ao dano ou alteração da permeabilidade da barreira placentária causada pelo VHB. Quanto mais elevado for o nível de infeção no sangue da mãe, maior é a probabilidade de a placenta ficar infetada. A infeção da placenta pelo VHB está associada à infeção do feto, mas depois de a placenta ser infetada pelo VHB, não é inevitável que o feto seja infetado, e a placenta tem um efeito protetor sobre o feto até certo ponto. Algumas experiências também mostraram que, desde o início da gravidez até ao parto a termo, a infeção placentária pelo VHB tem um aumento gradual do fenómeno. (2) Via dos PBMCs A rutura das vilosidades coriónicas durante a gravidez e o parto pode permitir que um pequeno número de leucócitos maternos passe a barreira placentária para o feto, e o HBV também pode invadir células nucleadas únicas do sangue periférico para formar uma infeção latente. Os PBMCs infectados pelo HBV podem passar através da placenta intacta para infetar o feto, e o trabalho de parto prematuro, o parto prematuro e as infecções por TORCH podem causar a destruição dos tecidos placentários, a formação de fendas placentárias e a rutura das barreiras placentárias. A barreira placentária é destruída e o sangue da mãe mistura-se diretamente com o sangue do cordão umbilical. O HBV no soro sanguíneo da mãe e nos PBMCs pode entrar diretamente na circulação fetal, causando infeção fetal intra-uterina. (3) Transmissão através das células germinativas Os testes in vitro mostram que o esperma humano vivo normal pode capturar o ADN do VHB, e a distribuição do ADN do VHB capturado no esperma é a mesma que a do esperma dos doentes com hepatite B. Pode-se observar que o HBV pode existir no esperma e no sêmen, e se replicar nele, e até mesmo integrado no cromossomo do esperma, por um lado, causa aberração ao próprio esperma, por outro lado, é a principal forma de causar a transmissão do HBV, especialmente a transmissão de pai para filho. 2.Transmissão natal: É a principal forma de transmissão do VHB de mãe para filho, sendo responsável por 40%~60%. Quando o feto passa pelo canal do parto, engole o sangue da mãe, o líquido amniótico e a secreção vaginal contendo HBsAg, ou a contração uterina durante o parto rompe o córion da placenta, e o sangue da mãe vaza para a circulação sanguínea fetal. 3, transmissão pós-natal: relacionada com o contacto com o leite materno e a saliva da mãe. Segundo consta, quando o HBsAg, o HBeAg e o anti-HBc do sangue da mãe são positivos, a taxa de HBV-DNA do leite materno é de 100%, quando o HBsAg puro é positivo, a taxa de HBV-DNA do leite materno é de cerca de 46%. Métodos de interrupção da transmissão de mãe para filho 1. Estabelecimento de um sistema abrangente de cuidados de saúde perinatais Rastreio, gestão e monitorização de mulheres grávidas infectadas com o VHB, e testes e acompanhamento de recém-nascidos para determinar se estão infectados com o feto. Se o vírus da hepatite pode causar malformação fetal não é conclusivo, no entanto, há relatos de aumento da incidência de estupidez congénita, mulheres grávidas precoces com alto título de HBsAg e HBeAg positivo para interromper a gravidez. os recém-nascidos de mulheres grávidas infectadas com HBV são banhados imediatamente após o nascimento, e a amamentação é interrompida e a mãe é isolada por 4 semanas. 2, imunoprofilaxia (1) Vacina contra a hepatite B Atualmente, a China utiliza principalmente a vacina contra a hepatite B de levedura geneticamente recombinante, 5μg de cada vez, de acordo com o procedimento de vacinação no 0º, 1º mês e 6º mês. A taxa de proteção da vacinação de rotina contra a hepatite B para recém-nascidos cujo sangue da mãe é positivo para HBsAg e HBeAg é de 43%, e a taxa de proteção da infeção por HBsAg é de apenas 80% após o aumento da dose da vacina. Desde a inclusão da vacina contra a hepatite B no programa de imunização em 2002 e a introdução da vacinação universal dos recém-nascidos contra a hepatite B após o nascimento, a taxa de infeção nas crianças diminuiu consideravelmente. 70% das falhas de imunização dos bebés nascidos de mães HBeAg positivas que foram imunizados apenas com a vacina contra a hepatite B para interromper a transmissão de mãe para filho deveram-se a infecções intra-uterinas, e quase todos os que não foram imunizados com a vacina combinada deveram-se a infecções intra-uterinas. Por conseguinte, recomenda-se o aumento da dose da vacina contra a hepatite B ou a utilização da vacina contra a hepatite B combinada com a HBIG para reduzir a incidência da transmissão de mãe para filho. (2) Imunoglobulina contra a hepatite B de alta prevalência (HBIG) Estudos sobre o bloqueio pré-natal mostram que a administração de HBIG contra a hepatite B a mulheres grávidas desde a 28.ª semana de gestação até ao parto pode reduzir significativamente a taxa de infeção intra-uterina. O mecanismo consiste em reduzir ao máximo a carga viral materna no período pré-natal e, mais importante ainda, porque a imunoglobulina do HPV da hepatite B pode atravessar a placenta, e a placenta tem a função de transferir ativamente anticorpos do tipo IgG da mãe para o feto, pelo que, para as mães HBsAg-positivas que receberam múltiplas injecções de imunoglobulina do HPV durante a gravidez, os anti-HBs podem ser transferidos para o feto através da placenta, de modo a que o feto seja protegido por imunidade passiva e evite infecções intra-uterinas no período intrauterino. Se a HBIG e a vacina contra a hepatite B forem administradas imediatamente após o nascimento, a taxa de proteção contra a infeção pelo VHB aumenta para mais de 92%. Se a HBIG e a vacina contra o VHB forem administradas imediatamente após o nascimento, a proteção contra a infeção pelo VHB pode aumentar para mais de 92%. Se a HBIG for reforçada um mês após o nascimento, a taxa de proteção pode aumentar ainda mais para 97%. Por conseguinte, para os recém-nascidos cujo sangue da mãe é positivo tanto para o HBsAg como para o HBeAg, deve ser utilizado um regime de bloqueio combinado de vacina contra a hepatite B e imunoglobulina contra a hepatite B e, se a imunização for bem sucedida, 27% dos bebés serão anti-HBc positivos. No caso dos recém-nascidos HBsAg-positivos e HBeAg-negativos, podem obter-se melhores resultados com a administração de rotina de 20 mg de vacina contra a hepatite B no prazo de 24 horas após o nascimento, de acordo com o regime 0-1-6. Portanto, a prevenção da transmissão do HBV no período perinatal é de grande importância. 3 . Medicamentos antivirais nucleosídeos Ficou claro que a probabilidade de transmissão do HBV de mãe para filho está intimamente relacionada ao estado de replicação do HBV na mãe. Se a replicação do VHB puder ser eficazmente suprimida, a taxa de sucesso da interrupção da transmissão de mãe para filho será grandemente melhorada. Os medicamentos antivíricos nucleósidos são utilizados há muitos anos no tratamento da infeção crónica pelo VHB, tendo sido adquirida uma vasta experiência clínica. O levamisol é um imunomodulador não específico, que actua principalmente nas células T, induzindo a diferenciação e maturação precoce das células pré-T, tornando-se células T funcionais e podendo fazer com que as células T disfuncionais voltem ao normal, ao mesmo tempo que aumenta a quimiotaxia e a fagocitose dos monócitos, activando macrófagos e granulócitos para mover factores inibitórios, induzindo o interferão endógeno e melhorando a eficácia imunitária e viral, que tem sido utilizada no tratamento da hepatite B crónica. 4, sobre a questão da cesariana A cesariana pode evitar que o feto inale a secreção infetada do parto durante o parto, mas o estudo constatou que a cesariana tem pouco efeito preventivo, e hemorragia intra-operatória, o bebé é exposto a um grande número de sangue da mãe infetado, de modo que a cesariana não pode reduzir a taxa de infeção pelo VHB do recém-nascido. O VHB transportado por mulheres grávidas pode ser transmitido verticalmente para infetar o feto. A transmissão do VHB de mãe para filho é uma importante via de transmissão da hepatite B e, se puder ser completamente bloqueada, desempenhará um papel fundamental no controlo ou mesmo na erradicação da hepatite B. A imunização ativa e passiva das mulheres grávidas HBsAg-positivas pode reduzir eficazmente a taxa de infeção intra-uterina. O conhecimento das pessoas sobre a transmissão do VHB de mãe para filho e a investigação chinesa sobre as medidas de interrupção fizeram grandes progressos, mas ainda há uma grande lacuna em relação aos requisitos realistas, sendo necessária uma investigação aprofundada para elucidar o seu mecanismo e avaliar corretamente e promover ativamente todas as medidas de interrupção eficazes.