Os defeitos do tubo neural (NTDS) são anomalias estruturais congénitas do cérebro e da coluna que podem ocorrer sozinhas ou em conjunto com outras malformações, ou como uma manifestação de uma síndrome genética. A incidência de NTDS só ocorre a um ritmo de aproximadamente 1,4-2,000 gravidezes e é a segunda anomalia congénita mais comum no mundo (sendo as anomalias cardíacas a primeira). Cerca de 4.000 fetos são afectados todos os anos nos Estados Unidos, e um terço destes fetos são induzidos ou abortados espontaneamente. A anencefalia é responsável por metade de todos os defeitos do tubo neural, e estes doentes não sobrevivem. 80-90% dos doentes com espinha bífida sobrevivem com diferentes graus de incapacidade após o tratamento. Mais importante ainda, os defeitos do tubo neural são um dos poucos tipos de defeitos congénitos para os quais a prevenção precoce, o rastreio e diagnóstico pré-natal generalizado são possíveis e o tratamento pré-natal está a ser tentado.
Antecedentes]
Embriologia
A placa neural aparece na terceira semana de gestação, após a qual as pregas neurais se formam e fundem-se na linha média para formar o tubo neural. Os estudos disponíveis sugerem que o fecho do tubo neural em animais e humanos pode ocorrer em múltiplos locais de fusão subsequente, e que os defeitos podem ser devidos à falha de fecho num local ou à falha de fusão de dois locais. Normalmente, o fecho do tubo neural é concluído até ao final da quarta semana após a concepção (seis semanas após o último período menstrual), quando muitas pessoas não têm conhecimento de que estão grávidas.
Fisiopatologia
Os defeitos do tubo neural podem ser divididos em defeitos da coluna craniana (ver Quadro 1), e os defeitos cranianos incluem anomalias na formação do crânio, couro cabeludo e tecido cerebral. Estas anomalias, com excepção de uma ligeira expansão cerebral, são malformações letais. A espinha bífida refere-se a anomalias da parte caudal do tubo neural, incluindo a medula espinal, a membrana cerebrospinal e a coluna vertebral, e os doentes sobrevivem na maioria dos casos. Os defeitos neurotubulares que afectam a coluna vertebral combinados com o aumento ventricular são geralmente o resultado de malformações de tipo II Arnold-chiari[3,6,7] .
Resultado clínico dos defeitos do tubo neural
O aumento da pressão intracraniana devido ao aumento ventricular pode ser aliviado pela colocação de drenagem ventrículo-abdominal. A maioria dos recém-nascidos com espinha bífida e aumento ventricular necessita de drenagem no primeiro ano de vida, e pelo menos dois terços deles necessitam de múltiplas drenagens de emergência repetidas durante a sua vida[8,9] . A deterioração do Arnold-chiari deve-se em parte ao pequeno tamanho da fossa craniana posterior, o que leva a uma restrição neurológica severa ou mesmo fatal e consequentes anomalias respiratórias e de deglutição, sendo o alívio cirúrgico da pressão da fossa craniana posterior extremamente arriscado.
O tratamento agressivo após o nascimento inclui o encerramento cirúrgico do defeito dentro das primeiras 48 horas de vida. O grau de recuperação das limitações motoras e sensoriais devidas à espinha bífida pode ser previsto pela localização da lesão, quanto maior for a localização, pior será o prognóstico. A maioria dos pacientes com lesões a nível torácico são dependentes de cadeira de rodas, enquanto 90% dos pacientes com lesões a nível sacral podem andar. Num estudo que se seguiu a 101 crianças com espinal medula cerebrospinal, 85% das crianças com quadríceps (L2, L3, L4 normais) podiam andar independentemente, enquanto os outros 8% podiam andar em casa e utilizar apenas uma cadeira de rodas em público. Em contraste, apenas 9% das pessoas com défices de função quadríceps caminharam ocasionalmente.
A maioria dos doentes com espinha bífida têm a função rectal e vesical prejudicada, mesmo que a lesão seja baixa. As infecções do tracto urinário e os cálculos são condições crónicas comuns e podem mesmo levar à morte por abcessos e insuficiência renal[12] . A disfunção sexual deve-se à falta de sensibilidade do tracto genital e às dificuldades de erecção e ejaculação[13] . Anomalias endócrinas, embolia da medula espinal, corcunda, cavitação medular, e cavitação medular podem resultar de defeitos neurológicos, bem como da sua reparação. Pelo menos um terço do látex NTD é severamente alérgico e pode ter reacções fatais após exposição[3] .
Embora a maioria das crianças com espinha bífida tenha um QI normal, a sua inteligência pode ser afectada[6] . Vários autores relataram que sem pressão intracraniana elevada, não há correlação entre volume ventricular e inteligência em crianças com espinha bífida[8,15] , mas é possível que uma pressão intracraniana elevada devido a infecção neurológica ou drenagem deficiente possa causar redução da função neurológica. Num estudo com 167 crianças com disrafismo espinal, o QI médio foi de 102 para as sem hidrocefalia, 95 para as com hidrocefalia que requerem cirurgia de derivação, e 73 para as com cirurgia de derivação e infecção prévia[15] . A perda de QI também tem sido associada a complicações intra-operatórias e outros procedimentos neurocirúrgicos.
Etiologia
As DTN independentes são o resultado de uma combinação de susceptibilidade genética e factores ambientais[16] . A evidência de susceptibilidade genética é que as DTN são predispostas em algumas famílias, com um aumento significativo na análise dos pais que tiveram um filho com uma DTN tendo o filho seguinte com o mesmo defeito ou um defeito semelhante (Tabela 2) [17] . Contudo, apenas 5% das NTDs têm um historial familiar positivo e mais de 90% não têm historial familiar positivo, possivelmente porque os indivíduos com susceptibilidade genética não foram expostos a um ambiente suficiente para causar defeitos na sua descendência. Como resultado, a maioria das pessoas não se apercebe que são indivíduos de alto risco até darem à luz uma criança anormal.
Só as influências ambientais nos primeiros 28 dias de gestação, quando o tubo neural é formado, podem causar defeitos. Os factores conhecidos associados às DTN incluem: geografia, etnia, dieta, exposição ao teratogénio, diabetes materno, e hipertermia materna.19-23 As áreas com uma elevada prevalência de DTN incluem as Ilhas Britânicas, China, Egipto, e Índia. Alguns grupos étnicos estão também em alto risco, por exemplo, um estudo de 5 anos baseado na população da região da Califórnia mostrou que as mulheres espanholas (1,2/1000, 95% CI 1,04-1,21), as mulheres caucasianas (0,96/10,000, 95% CI 0,89-1,04) estavam em alto risco, as afro-americanas (0,75/10,000, 95% CI 0,59-0,91) e as asiáticas (0,75/10,000, 95% CI 0,59- 0,91) estavam em alto risco. 0,91) e as mulheres asiáticas (0,75/10.000, 95% CI 0,60-0,90) estavam em baixo risco. Algumas diferenças étnicas podem reflectir diferenças em geografia, dieta, e susceptibilidade genética. Por exemplo, os clientes de lata que vivem na Índia têm uma incidência duas vezes maior do que os que vivem no Canadá[17] .
As DTN independentes estão frequentemente associadas ao metabolismo anormal do folato, que será discutido mais tarde. As DTN nas síndromes genéticas são mais susceptíveis de ter uma causa genética do que um metabolismo anormal do folato, e estas incluem Meckel-gruber, Robert, Jarcho-levin e síndromes HARD, bem como a trissomia 13, trissomia 18, e triploidia. Cloacal ectopia? e teratomas sacrococcígeos são frequentemente vistos em conjunto com a espinha bífida, e bandas amnióticas podem levar à espinha bífida e à anencefalia.
Significado do ácido fólico
A influência mais importante sobre as DTN é a dieta, especialmente a ingestão de ácido fólico. Há muito que se sabe que as mulheres grávidas portadoras de DTN têm baixos níveis plasmáticos de B12 e ácido fólico, e muitos dos factores que contribuem para as DTN, como a fenitoína de sódio, aminopterina e carbamazepina, são conhecidos por afectar o metabolismo do ácido fólico. Alguns estudos demonstraram que a suplementação com ácido fólico pré-gestacional reduz a recorrência das DTN[26-29] . Contudo, os benefícios do ácido fólico não foram amplamente reconhecidos até 1991, quando a Associação de Investigação Médica Grupo de Vitaminas publicou um ensaio grande, prospectivo, aleatório e duplo-cego de suplementação com ácido fólico em 33 centros em sete países[30] . Um total de 1817 mulheres em alto risco com um historial de gravidez por NTD foram incluídas no ensaio e aleatoriamente designadas para receber ácido fólico, outras vitaminas, ambas, e nenhuma delas. Como resultado, o risco de recorrência foi reduzido em 72% (OR 0,28, 95% CI 0,15-0,53) com 4 mg de ácido fólico diariamente desde a pré-gestação até às 12 semanas de gestação.
O estudo da Associação de Investigação Médica incluiu mulheres com um historial de gravidez de DTN apenas, o que representou 5% das DTN. Outro estudo randomizado duplo-cego, controlado por placebo, descobriu que a suplementação com ácido fólico antes e depois da concepção também reduziu a primeira incidência de DTN[31] . Seguiu-se uma série de estudos em que a suplementação com ácido fólico antes e depois da concepção foi utilizada para prevenir o aparecimento e a recorrência de DTN[32,33] .
A base genética da relação entre o metabolismo do ácido fólico e as DTN está a ser investigada. A reacção metabólica mais importante que requer ácido fólico é a conversão da homocisteína em metionina, e há provas de que esta via está intimamente ligada à origem das DTN. Ficou demonstrado que os descendentes de pais que tiveram DTN são mais propensos a transportar mutações no locus que codifica a tetrahidrofolato redutase, por exemplo, na Holanda, 14-16% das mães, 10-15% dos pais e 13-18% dos filhos com espinha bífida são puramente germinativos com mutações na tetrahidrofolato redutase, em comparação com 5% da população normal[34-36] . Outras mutações nesta enzima têm efeitos semelhantes[36] , pelo que parece provável que a suplementação com ácido fólico ajude a superar o defeito enzimático e produza níveis mais normais de homocisteína e metionina suficiente[21] , o que é importante porque fornece grupos metilo, que são necessários para a regulação genética e muitas reacções metabólicas para o crescimento e desenvolvimento dos tecidos.
[Considerações clínicas e recomendações
A suplementação com ácido fólico é útil para a prevenção das DTN?
O ácido fólico é actualmente reconhecido como benéfico na prevenção de DTN independentes, mas deve ser tomado desde o pré-conceito até às primeiras 4 semanas de desenvolvimento fetal. Como o tubo neural é largamente formado um mês após o último período menstrual, não é suficiente para iniciar ácido fólico após uma gravidez conhecida. Embora uma dieta rica em ácido fólico deva ser recomendada em idade fértil, alguns estudos concluíram que o ácido fólico nos alimentos não eleva os níveis de ácido fólico plasmático, pelo que se recomenda a suplementação adicional. Estão a ser realizados estudos que incluem recomendações específicas para a dosagem.
Em 1991, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças recomendaram que todas as mulheres com um historial de gravidezes com NTD tomassem 4 mg de ácido fólico oral antes e durante o primeiro trimestre após a gravidez. No ano seguinte, a Associação Americana de Saúde Pública recomendou 400 μg de ácido fólico oral diariamente para todas as mulheres com uma gravidez potencial, e esta recomendação foi adoptada por muitas associações, incluindo a Associação de Obstetrícia e Ginecologia.
De facto, poucas pessoas tomam rotineiramente suplementos de ácido fólico, e embora as mulheres tomem suplementos de ácido fólico quando engravidam, mais de metade tem histórias de gravidez não planeadas e o tubo neural é formado antes destas pessoas saberem que estão grávidas e antes de tomarem suplementos de ácido fólico, pelo que a maioria não beneficia desta recomendação preventiva. Desde Janeiro de 1998, a US Food and Drug Administration tem exigido que o ácido fólico seja formulado em cereais. Como resultado desta exigência, as mulheres que seguem uma dieta padrão consumiram em média 200 μg mais ácido fólico por dia[40] .
Uma análise de 13 estudos publicados concluiu que existia uma relação dose-resposta entre o ácido fólico e a prevenção das DTN[41] e que os níveis de ácido fólico de base nas mulheres ocidentais eram aproximadamente 5 ng/ml (intervalo normal 6-20 ng/ml), uma análise que concluiu que mais 200 μg de ácido fólico por dia reduziriam as DTN em apenas 20 %. μg de ácido fólico por dia reduz as DTN em apenas 20%[41] . Este resultado está a ser apoiado pela Associação Americana de Saúde Pública. Estes últimos confirmaram que, desde a implementação da fórmula dos cereais, as DTN nos EUA foram reduzidas em apenas 19%[42] .
Um suplemento diário de 400 μg de ácido fólico é agora recomendado para mulheres em idade fértil. Os dados disponíveis calculam que a recomendação de 400 μg ácido fólico para mulheres de baixo risco prevê uma redução de 36% nas DTN, e este estudo também concluiu que a recomendação actual de 4 mg para mulheres de alto risco reduz as DTN em 82% e 5 mg em 85%[41] .
A suplementação em doses elevadas é considerada como um factor de risco mínimo e mesmo doses muito elevadas de ácido fólico são não tóxicas e são rapidamente excretadas através da urina. Tem-se receado que a suplementação com ácido fólico possa mascarar os sintomas de anemia perniciosa, bem como retardar o tratamento; no entanto, o ácido fólico não mascara a neuropatia típica desta doença. Actualmente, 12% das anemias perniciosas apresentam apenas sintomas neuropáticos[43] e esta percentagem aumenta com a suplementação com ácido fólico, mas não há provas de que iniciar a suplementação com ácido fólico após uma anemia perniciosa conduza a danos irreversíveis[44] . Uma pequena proporção de mulheres que tomam drogas anticonvulsivantes (fenitoína de sódio, aminopterina, carbamazepina) têm níveis sanguíneos baixos e uma frequência aumentada de convulsões enquanto tomam ácido fólico[45] , pelo que os níveis sanguíneos precisam de ser testados e as doses aumentadas para evitar esta complicação.
Algumas multivitaminas e a maioria das vitaminas pré-natais contêm 400 μg de ácido fólico, e níveis elevados de ácido fólico devem ser alcançados através do aumento da dose de ácido fólico em vez de multivitaminas em excesso, especialmente porque doses elevadas de vitamina A são teratogénicas e uma mulher grávida não deve tomar mais de 5000 UI por dia, que é exactamente o que uma multivitamina neutraliza.
Quais as DTN que não são afectadas pelo ácido fólico?
Há apenas provas limitadas de que a suplementação com ácido fólico não reduz o risco de ter uma DTN em mulheres que estão hiperglicémicas no final da gravidez, têm temperaturas elevadas no início da gravidez ou estão a tomar ácido valpróico. O mecanismo para isto em mulheres hiperglicémicas não é claro e pode estar relacionado com a inibição da glicólise fetal, função defeituosa do ácido araquidónico ou inositol durante o desenvolvimento embrionário ou transformação de blastocisto[23] . Embora a intensidade e o momento dos efeitos e o mecanismo de acção não sejam conhecidos, foi estabelecido que a febre materna e a sauna durante a gravidez inicial aumentam o risco de DNT (2,6-6,2 vezes) e que o risco de espinha bífida em mulheres que tomam ácido valpróico durante a gravidez inicial é de 1-2%, por um mecanismo diferente de outros anticonvulsivos[19] . A presença de DTN em fetos com aneuploidia ou síndromes genéticas pode ser o resultado de anomalias genéticas características e não pode ser evitada pelo ácido fólico.
Os testes de plasma materno AFP são úteis na previsão de NTD?
O fluido amniótico materno e o AFP (MSAFP) do sangue é elevado em 89-100% dos fetos NTD[47] . Muitos grandes estudos prospectivos de rastreio MSAFP mostraram que a maioria das gravidezes NTD podem ser detectadas por MSAFP elevada, geralmente mais de 2,5 vezes a gravidez mediana de uma só tonelada.
Uma vez que mais de 90% das crianças com DTN não têm antecedentes familiares e nenhum factor de risco aparente, a MSAFP também pode detectar os fetos afectados como parte de um rastreio de aneuploidia. A maioria dos programas de rastreio visam detectar mais fetos positivos sem aumentar indevidamente a taxa de falsos positivos, o que requer um compromisso entre sensibilidade e especificidade. A taxa de falsos positivos pode ser reduzida através da verificação por ultra-sons da idade gestacional antes do rastreio de MSAFP, identificação de nascimentos múltiplos e mortes intra-uterinas.
Como é estabelecido o diagnóstico da DTN?
O teste de AFP do plasma materno é um meio eficaz de rastreio das DTN e deve ser promovido em mulheres grávidas, a menos que esteja preparada para se submeter a amniocentese para diagnóstico pré-natal de anomalias cromossómicas e doenças genéticas. O MSAFP é um teste de rastreio e, portanto, tem uma taxa elevada de falsos positivos, com apenas 2% de resultados positivos com DTN, sendo necessário um teste de diagnóstico. Os níveis de MSAFP acima do valor esperado (normalmente 2-2,5 MOM) devem Recomenda-se o aconselhamento genético e os testes de diagnóstico. Mulheres com factores de alto risco conhecidos, incluindo gravidezes anteriores de NTD, historial familiar positivo, uso de medicamentos, diabetes ou outros factores de risco, podem proceder directamente a testes de diagnóstico. Como estas mulheres de alto risco serão submetidas a testes de diagnóstico independentemente dos resultados da MSAFP, a MSAFP é menos relevante como instrumento de rastreio, mas continua a ser útil para avaliar o feto.
O teste de rastreio tradicional para mulheres com um resultado positivo de MSAFP é a amniocentese. Se a AFP for elevada no líquido amniótico, é verificada a presença de acetilcolinesterase. Num estudo de quase 10.000 gravidezes de uma tonelada com 14-23 semanas com resultados de gravidez conhecidos, verificou-se que os níveis de acetilcolinesterase líquida amniótica detectavam 100% de anencefalia, 100% de espinha bífida aberta, 20% de defeitos da parede abdominal e uma taxa de falsos positivos de 2,2/1000.
A vantagem da amniocentese é que o líquido amniótico pode ser obtido para verificar o cariótipo fetal. Foi sugerido que o elevado MSAFP prevê de forma independente um elevado risco de aneuploidia fetal[53] . A incidência de aneuploidia fetal em gravidezes com MSAFP elevado foi de 0,61% para ultra-sons normais e 16% para ultra-sons anormais[54, 55] . A amniocentese realizada em todas as mulheres de alto risco detecta 98% das DTN e encontra 100% de aneuploidia. No entanto, dada a elevada taxa de falso-positivo do rastreio MSAFP, a amniocentese universal em todas as mulheres de alto risco significaria que muitas suportariam amniocentese desnecessária, apesar da relativa segurança da amniocentese em meados do trimestre, com uma taxa de aborto pós-operatório de aproximadamente 1 em 200.
Desde a introdução do rastreio MSAFP, a tecnologia de ultra-sons tem continuado a avançar. Os centros de ultra-sons obstétricos com especialistas têm excelente sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DTN, especialmente em mulheres de alto risco. Muitos centros já oferecem ultra-sons especiais como teste de diagnóstico para mulheres de alto risco[57] . Em sonógrafos experientes, a ultra-sonografia, por si só, tem uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 100% para o diagnóstico de NTD[57] . No entanto, em sonógrafos menos experientes, a ecografia é apenas um método de rastreio com uma elevada taxa de falsos negativos. Num rastreio multicêntrico de mulheres de baixo risco, apenas 35% das anomalias foram detectadas em hospitais terciários e apenas 13% em hospitais não terciários, com 7 das 8 DTN detectadas.
A fim de obter as vantagens de ambos os métodos e reduzir o risco, muitos centros começam agora com uma ecografia especial para todas as gravidezes de alto risco, seguida de amniocentese para apenas algumas delas. Se não forem encontrados defeitos fetais após ultra-sons de alta qualidade, as vantagens e desvantagens da amniocentese e ultra-sons especiais podem ser discutidas com o doente. A decisão de realizar um teste invasivo pode ser tomada considerando o risco associado aos níveis de MSAFP ou à história familiar, bem como a qualidade do ultra-som especial, a idade do paciente, e os seus desejos. Muitos doentes de alto risco renunciam à amniocentese após reavaliação de ultra-sons especiais. A amniocentese é indicada para confirmação quando um defeito fetal tiver sido identificado ou quando o feto for considerado pouco promissor ou quando a ecografia não for útil para o diagnóstico[59] . O risco de anomalia fetal é de 3,4% para um nível MSAFP de 2,5 MOM e aumenta para 40,3% para um nível MSAFP de 7 MOM (Quadro 3) [60]. Algumas mulheres grávidas em alto risco para NTD também escolhem amniocentese porque o feto está em alto risco de aneuploidia. Alguns peritos questionam a utilização de ultra-sons como instrumento de diagnóstico e recomendam a amniocentese em todos os casos de MSAFP elevado.
Existem considerações especiais para a gestão obstétrica dos fetos NTD e a rota de entrega?
A maioria dos fetos com espinha bífida será entregue a prazo, a menos que haja intervenção obstétrica. A espinha bífida fetal não aumenta o risco de subperfusão utero-placentária, hipoidrâmnio, e a anencefalia está associada a hipoidrâmnio devido à redução da deglutição. Não há provas de que o rastreio pré-natal apenas para as DTN melhore os resultados da gravidez. Além disso, os fetos estruturalmente anormais apresentam frequentemente anomalias inexplicáveis do coração fetal[64] . A ultra-sonografia em série para detectar o desenvolvimento fetal e os volumes ventriculares pode ajudar no planeamento da entrega.
Os fetos com espinha bífida devem ser entregues num hospital com cuidados intensivos neonatais e a capacidade de gerir defeitos espinais e complicações de emergência, o que tem demonstrado resultar num resultado ligeiramente melhor[65] . Como os doentes com DTN correm o risco de desenvolver uma alergia grave ou mesmo fatal ao látex[3] , devem ser usadas luvas sem látex no manuseamento de recém-nascidos. A entrega a prazo completo é geralmente preferida. No entanto, uma vez confirmada a maturidade pulmonar, o trabalho de parto pode ser induzido e um shunt ventrículo-abdominal pode ser deixado no lugar antes do termo completo para fetos com ventrículos em rápido crescimento. Deve ser realizada uma consulta com especialistas experientes e instalações neurocirúrgicas e neonatais em cada caso.
A apresentação da brecha devido a disfunção neurológica ou uma cabeça aumentada com hidrocefalia é comum em mulheres grávidas com espinha bífida, e a cesariana é o padrão aceite para NTD com apresentação da brecha[66] . O modo óptimo de entrega para a primeira apresentação cefálica continua a ser controverso. Não existem estudos prospectivos randomizados comparando o parto vaginal com o parto cesariano em fetos com espinha bífida cefaladis, e toda a literatura actual é retrospectiva e tendenciosa. Pelo menos cinco estudos, representando um total de 400 pacientes, concluíram que o parto vaginal não era prejudicial ao resultado neonatal, enquanto outro grande estudo de 200 pacientes tinha a visão oposta[66-71] .
Os estudos sobre este elemento são também limitados pela falta de acompanhamento a longo prazo, que é necessário para avaliar a eficácia do tratamento, uma vez que a incapacidade de recuperar a função neurológica ainda é comum no tratamento precoce das DTN. Como não se sabe se e como o modo de parto afecta o recém-nascido, as decisões sobre o momento e o modo de parto devem ser tomadas em consulta com um especialista com experiência nesta área, incluindo a medicina materna e infantil, neonatologistas e neurocirurgiões pediátricos.
Faz sentido operar com fetos NTD?
A “segunda hipótese de ataque” sugere que as possíveis causas de danos neurológicos nas DTN são: o primeiro ataque é uma anormalidade de desenvolvimento resultando em espinha bífida aberta, e o segundo ataque é uma infecção e danos no tecido neural devido à exposição ao líquido amniótico, movimento fetal, contacto com a parede uterina e a pressão do parto. Uma vez ocorrido o primeiro golpe, a intervenção pré-natal não pode eliminar os seus efeitos, mas os investigadores estão a tentar fechar a espinha bífida do feto no útero, o que teoricamente poderia evitar danos do segundo golpe[72] .
Entre 1997-2002, cerca de 220 casos de espinha bífida intra-uterina foram realizados em quatro centros nos Estados Unidos. Estes estudos não foram randomizados e geralmente seleccionados para a localização da lesão fetal abaixo da coluna torácica. Os dados deste estudo de coorte não sugerem melhorias na micção, defecação ou capacidade de caminhar[73,74] . Estas crianças, no entanto, pareciam ter menos ou, pelo menos, atrasado os procedimentos de bypass. Parecem ter melhorado no grau de hérnia cerebral que se forma no cérebro após cirurgia in utero, o que, se confirmado, contribuiria para a morbilidade e mortalidade graves devido ao agravamento da malformação de Arnold-chiari de tipo II[75,76] . Devido ao preconceito de selecção no acompanhamento neurocirúrgico de coorte e de qualidade inferior, é difícil dizer se a necessidade médica de manobras é realmente reduzida ou se a hérnia cerebral é reduzida, o que é consistente com a melhoria da função.
A cirurgia materno-fetal é arriscada, com a mãe a suportar o dobro de todos os riscos associados ao procedimento (complicações anestésicas, hemorragias, lesões da bexiga, corioamnionite). Primeiro, a incisão do útero no final do segundo trimestre para remover o feto é necessária para esta e subsequentes gravidezes devido ao aumento do risco de ruptura uterina[77] .
As complicações potenciais mais óbvias para o feto são o parto prematuro e as complicações secundárias[76] . Os fetos submetidos a cirurgia intra-uterina são entregues com aproximadamente 33 semanas, sendo cerca de 40% entregues antes das 32 semanas[75,76,78] . Um estudo de 29 casos submetidos a cirurgia intra-uterina mostrou uma taxa de nascimento pré-termo de 50%, ruptura prematura de membranas em 28% e hipoidrâmnio em 48%, em comparação com 4% dos controlos com estas complicações[78] . Um estudo de 33 procedimentos intra-uterinos com resultados neurológicos conhecidos revelou que 21% dos fetos tinham danos adicionais no sistema nervoso central[79] . Os cofactores incluíam frequência cardíaca fetal intra-operatória lenta, perda significativa de sangue materno, insuficiência expiratória materna ou hipertensão, hipertensão neonatal, contracções uterinas e o uso de terbutalina e nitroglicerina.
Informação sobre complicações a longo prazo para mães e recém-nascidos submetidos a cirurgia intra-uterina está apenas a começar a ser recolhida, com dados de 70 casos num grande centro de cirurgia fetal sugerindo que a cirurgia intra-uterina não tem efeito a longo prazo na fertilidade[80] . No entanto, tem sido relatada uma incidência crescente de cordão umbilical precoce em fetos submetidos a reparação intra-uterina da protuberância espinal cerebrospinal[81] . É importante que os pais compreendam estes riscos e estejam conscientes de outras potenciais complicações antes da cirurgia.
A ética da cirurgia intra-uterina em fetos com espinha bífida é complexa e está actualmente a ser estudada. um estudo prospectivo, randomizado e pré-natal de reparação cirúrgica da espinha bífida, iniciado em 2003 e apoiado pelo Ministério da Saúde, deverá abordar esta questão.
Resumo das recomendações
As seguintes recomendações baseiam-se em provas científicas boas e consistentes (A): Recomenda-se a suplementação com ácido fólico periconcepcional para reduzir a incidência e a recorrência de NTD. Um suplemento diário de 400 μg de ácido fólico é recomendado para mulheres de baixo risco porque não é suficiente apenas a partir de fontes nutricionais. Dada a toxicidade da vitamina A, doses elevadas de ácido fólico não devem ser obtidas a partir de uma overdose de multivitaminas. Para mulheres em alto risco de ter uma DTN, recomenda-se um suplemento diário de 4 mg de ácido fólico. A alfa-fetoproteína materna é eficaz no rastreio das DTN e é recomendada para todas as mulheres grávidas.
As seguintes recomendações baseiam-se em provas científicas limitadas ou inconsistentes (B).
O AFP de soro materno é elevado e deve ser realizado um ultra-som para avaliar melhor o risco de NTD.
Os fetos NTD devem ser entregues num hospital que possa gerir todas as complicações neonatais.
As recomendações seguintes baseiam-se no consenso preliminar e na opinião de peritos (C).
A dose ideal de suplementação com ácido fólico não foi avaliada em estudos clínicos prospectivos. A dose ideal de suplementação com ácido fólico não foi avaliada em estudos clínicos prospectivos. 400 μg a suplementação diária com ácido fólico é actualmente recomendada para mulheres em idade fértil.
O modo de entrega dos fetos NTD varia de pessoa para pessoa e não há dados que sugiram qual o modo que tem melhores resultados.