A neuralgia do trigémeo é uma condição caracterizada por episódios recorrentes de dor grave na área de distribuição do nervo trigémeo, cuja causa é desconhecida e pode ser secundária a outras doenças. É um distúrbio doloroso comum que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes. A doença é fácil de diagnosticar mas difícil de tratar. Os pacientes com dor intensa podem ser tratados com medicação oral, enquanto os pacientes com dor intensa que não são tratados com medicação podem optar pela destruição química do gânglio meníngeo, termocoagulação por radiofrequência e compressão por microbalão. Destes, a termocoagulação de radiofrequência do gânglio semilunar é menos invasiva e mais eficaz. No entanto, devido à localização profunda do forame oval, à grande variação anatómica e ao grande número de estruturas circundantes importantes, o método tradicional de punção percutânea cega é difícil de colocar com precisão, com muitas complicações e maus resultados de tratamento, tornando difícil a popularização desta técnica minimamente invasiva. A orientação do TAC pode melhorar a precisão da punção, aumentar a eficácia e evitar complicações.
I. Revisão histórica
Em 1968, Letcher e Goldberg demonstraram os efeitos da corrente de radiofrequência e da coagulação térmica em fibras nervosas mais pequenas Aδ e C antes de realizarem experiências em fibras nervosas alfa e beta. Estes estudos formaram a base neurofisiológica para o tratamento com lesão eléctrica por radiofrequência, e a utilização da corrente de radiofrequência para a coagulação térmica selectiva percutânea do gânglio semilunar no tratamento da neuralgia do trigémeo começou no início dos anos 70, com resultados satisfatórios. Uma vez que as fibras finas não mielinizadas que conduzem a nocicepção degeneram a 70°C-75°C, as fibras mielinizadas espessas que conduzem o tacto são capazes de tolerar temperaturas mais elevadas. Isto permite explorar a diferença na tolerância à temperatura das diferentes fibras nervosas para destruir selectivamente as fibras finas que conduzem à nocicepção facial no gânglio semilunar, preservando ao mesmo tempo as fibras grosseiras que conduzem ao tacto, que são mais resistentes ao calor.
Nos últimos anos, o desenvolvimento da medicina imagiológica, da tecnologia de radiofrequência e da tecnologia informática proporcionou as condições para o tratamento minimamente invasivo da neuralgia do trigémeo sob a orientação de intervenções imagiológicas, e a destruição da termocoagulação por radiofrequência tornou-se um método importante de tratamento da neuralgia do trigémeo. A termocoagulação por radiofrequência guiada por TC tem sido amplamente utilizada no tratamento da neuralgia do trigémeo, e mais de 800 pacientes são tratados com este método todos os anos, o que tem melhorado significativamente a eficácia e segurança.
II. selecção dos pacientes
1. doentes idosos e frágeis com neuralgia do trigémeo que não são adequados para o tratamento de descompressão microvascular.
2. doentes que tenham tido uma recaída após descompressão microvascular.
3. pacientes que têm tomado doses maiores de carbamazepina ou/e fenitoína de sódio durante um longo período de tempo.
4. doentes que não desejam ser tratados por descompressão microvascular
5. doentes mais jovens em bom estado geral que podem ser tratados com descompressão microvascular da raiz do nervo trigémeo
6. pacientes que recaíram após terapia de coagulação controlada: a terapia de coagulação pode ser realizada novamente
7) Pacientes que tenham recaído após terapia de descompressão microvascular: a coagulação térmica controlada pode ser utilizada.
III. preparação pré-operatória
1. varredura coronal e axial do forame oval e da fossa craniana posterior para observar o local do ângulo cerebro-pontocerebelar. Diagnosticar neuralgia primária do trigémeo, excepto dor secundária causada por tumores do nervo peri-trigémeo. Melhoramento ou ressonância magnética para excluir patologia intracraniana, se necessário.
2. descontinuação da carbamazepina e fenitoína sódica ou redução da dose um dia antes da cirurgia.
3. administração de ansiolíticos e antidepressivos para as pessoas com ansiedade e sintomas depressivos
4. tratamento médico para ajustar a pressão arterial aos níveis normais em doentes com hipertensão e/ou doença arterial coronária.
5. Redução da glicemia ao normal para aqueles com histórico de diabetes.
6. admissão na enfermaria, verificações de rotina de sangue e urina, coagulação, ECG, tensão arterial, glicemia, função hepática e renal e exame neurológico.
7. explicar ao paciente e à família o método de tratamento, resultados esperados e possíveis complicações, e assinar o termo de consentimento informado.
IV. Métodos de operação cirúrgica
1.Puncture acesso: Utilizar sobretudo o método de perfuração de acesso anterolateral.
2. administração de drogas pré-operatórias: Injeção intramuscular de Atropina 0,3 mg e Valium 5 mg meia hora antes da cirurgia.
3. posição: O paciente é colocado supino no leito de TC e o ECG, a pressão arterial e a saturação de oxigénio são monitorizados continuamente.
4.Puncture ponto: O ponto de perfuração é seleccionado no canto lateral do lado afectado da boca equivalente a acima do 2º molar maxilar próximo do bordo inferior do osso zigomático.
5. punção do forame oval.
O rosto é desinfectado, uma toalha é colocada e o respectivo eléctrodo é ligado para o pólo negativo. Após anestesia local com 1% de lidocaína, a agulha é puncionada com uma cânula de radiofrequência. A agulha é inserida de acordo com o percurso e ângulo seleccionado no TAC, e a agulha é inserida em secções sob monitorização TAC até que o forame oval seja puncionado e não haja líquido cerebrospinal ou fluxo sanguíneo por aspiração.
6. teste de estimulação eléctrica.
É aplicado um teste de estimulação de corrente de 50 Hz, 0,1 a 0,3 mV. A profundidade e direcção da agulha de punção pode ser ajustada de acordo com a resposta do paciente para produzir dormência e inchaço ou dor palpitante na área de distribuição correspondente do nervo trigémeo para confirmar a precisão do local da punção.
7.Continuous coagulação térmica de radiofrequência.
Iniciar a corrente de radiofrequência para fazer gerar calor. Após a temperatura subir até 60°C a pele da área correspondente do rosto aparece visivelmente vermelha, até 70-80°C, a área correspondente parece adormecida e a dor desaparece. A duração e a temperatura da coagulação térmica podem ser ajustadas de acordo com o intervalo de dor e o grau de dor. É comum dar uma coagulação térmica de 60°C durante 60 segundos, seguida de 70-80°C durante 60-240 segundos.
8.Pulsed coagulação térmica de radiofrequência
A técnica de coagulação térmica por radiofrequência pulsada aplicada nos últimos anos consiste em dar à temperatura de coagulação térmica não mais de 42°C, 120 segundos contínuos de calor de frequência pulsada intermitente, em comparação com a tradicional coagulação térmica por radiofrequência, o grau de lesão dos tecidos é mais leve, devido à temperatura mais baixa da lesão, a lesão do nervo motor é mais leve, a possibilidade de complicações é baixa. No entanto, a eficácia a longo prazo da termocoagulação por radiofrequência pulsada ainda está por avaliar.
9. indicadores de observação pós-operatória.
As visitas de acompanhamento foram geralmente efectuadas por telefone e carta no dia, dia 7, mês 6 e mês 12 após o procedimento para registar a hora da operação de tratamento da punção, a pontuação de VAS da dor, alívio da dor, pontuação de qualidade de vida e complicações, respectivamente. A intensidade da dor foi medida utilizando uma pontuação visual analógica da dor (EVA) para a dor, registada pelo médico oral do paciente, com um valor de EVA de 0 para nenhuma dor e 10 para a dor mais grave. um valor de EVA de 1-3 foi considerado dor ligeira, 4-6 foi considerado dor moderada e 7-10 foi considerado dor grave.
10. utilização do potencial de monitorização evocado
A chave para a termocoagulação por radiofrequência é a precisão da agulha de punção para atingir o gânglio meníngeo do trigémeo, o que é frequentemente feito com uma abordagem lateral anterior. A utilização de potenciais evocados para monitorizar o processo de termocoagulação de radiofrequência do gânglio semilunar pode localizar e definir com precisão a área de destruição e determinar o grau de destruição, melhorando a eficácia do tratamento de radiofrequência.
(5) Colaboração estreita com radiologistas
A dissecção guiada por TC do gânglio meníngeo é um procedimento interventivo doloroso em que o radiologista desempenha um papel importante, devendo ser observada uma estreita cooperação com o radiologista na selecção do local de punção e do percurso adequado. Não existem grandes vasos ou nervos nesta área e para facilitar a observação da posição do corpo da agulha durante a entrada, a haste da agulha de perfuração deve ser paralela à armação da CT para facilitar a observação da haste da agulha durante a orientação. O ângulo e profundidade da punção é medido utilizando um localizador caseiro. As tomografias computorizadas são constantemente realizadas durante o processo de entrada da agulha para ajustar a direcção da entrada da agulha para assegurar um percurso preciso. Depois de entrar no forame oval, a profundidade de inserção da agulha é estritamente controlada e o movimento deve ser suave, não demasiado violento ou demasiado profundo.
V. Contra-indicações
1. pessoas não cooperantes, incluindo as que sofrem de perturbações mentais.
2. aqueles que têm lesões infectadas na pele e tecidos profundos no local da punção.
3.Persons com tendência a sangrar ou aqueles que se submetem a terapia de anticoagulação.
4. aqueles que são alérgicos aos anestésicos locais.
5.Persons com hipovolemia.
6.Severe doenças cardiovasculares e cerebrovasculares numa fase instável.
VI. Complicações
1.Facial entorpecimento
A perda sensorial facial e a dormência são mais comuns após a termocoagulação por radiofrequência, e alguns pacientes têm desconforto facial anormal, que é uma manifestação de danos nas fibras nervosas tácteis, mas o paciente pode compreendê-la como uma reacção de tratamento, mas deve ser claramente explicada ao paciente antes da cirurgia. Os défices sensoriais faciais de longa duração são de aproximadamente 12%. Défices sensoriais dolorosos só têm sido relatados na literatura recente a uma taxa de 0,2% a 5%.
2. reflexos da córnea preguiçosos ou úlceras paralisantes da córnea
É uma complicação comum da termocoagulação de radiofrequência. Hipestesia córnea pós-operatória, reflexos da córnea ipsilateral embotados ou úlceras paralisantes da córnea estão mais frequentemente associados à inserção mais profunda da agulha, e ocorrem menos frequentemente com a destruição da termocoagulação de radiofrequência guiada por TC devido ao posicionamento preciso.
3. discinesia mastigatória
A fraqueza na mastigação ou abertura restrita da boca está sobretudo associada a danos graves nas fibras motoras do nervo trigémeo devido à alta temperatura e longa duração da termocoagulação por radiofrequência. Geralmente quando a temperatura é controlada abaixo dos 80°C, é menos provável que ocorra.
4. deficiência visual e diplopia
A lesão do nervo óptico devido a perfuração interna ou profunda pode causar perda de visão, ou visão dupla devido à lesão do nervo motoneurotico ou do nervo talocrural.
5. outras complicações
Complicações tais como salivação nos cantos da boca, sensação de contracções pós-operatórias na área afectada e herpes zoster facial podem ocorrer. A incidência de complicações graves (perda permanente da função cerebral, entorpecimento, anomalias sensoriais significativas) pode, por vezes, atingir os 3%.
As complicações são principalmente causadas por punção imprecisa, por danos nos tecidos adjacentes pela agulha de punção, ou por danos nos tecidos adjacentes devido à colocação incorrecta da agulha de punção. Estes acidentes são inevitáveis quando são efectuados furos cegos repetidos. Assim, a melhoria da precisão da punção é a principal forma de evitar complicações. A precisão da punção pode ser assegurada pela monitorização e orientação da punção com TC, e a localização da ponta da agulha e a extensão da destruição da coagulação térmica podem ser pré-determinadas pela observação da propagação do agente de contraste, reduzindo assim as complicações e garantindo a eficácia.
VII. eficácia da termocoagulação de radiofrequência
Um grupo de 428 pacientes por tratamento de coagulação térmica com temperatura controlada por radiofrequência após a dor desapareceu completamente em 409 casos, representando 95, 56% do número de tratamentos, dos quais 5 casos de dor pós-operatória aumentaram, 2 dias a 2 semanas após a operação a dor desapareceu, devido à reacção de vestígios corticais. Registaram-se 13 casos de alívio da dor, representando 3,04% do número de pacientes tratados. Houve 6 casos sem efeito, representando 1,40% do número de pacientes tratados (todos eles incluíam os que tinham o ramo I da dor). A taxa efectiva total foi de 98,59%. 265 casos foram acompanhados de 3 meses a 2 anos e 32 deles mostraram sintomas de recorrência, com uma taxa de recorrência de 12,07%. A dor cessou após um novo tratamento com radiofrequência.
Os resultados imediatos da termocoagulação controlada por radiofrequência foram muito bons, com o desaparecimento da dor em cerca de 96 a 100 por cento dos pacientes após o tratamento. A taxa de recorrência está relacionada com a extensão da coagulação térmica. Quanto menor for a área de coagulação térmica (quanto mais for retida), maior será a taxa de recorrência. A taxa de recorrência é de 55% em doentes com perda sensorial ligeira e de 25% em doentes com perda sensorial pós-operatória significativa.
Um estudo multicêntrico da termocoagulação controlada por temperatura de radiofrequência mostrou que a dor desapareceu a curto prazo até 80%-100%, com uma média de 94%, e a longo prazo até 71%-94%, com uma taxa de recorrência de cerca de 29%, dependendo se ainda existia um vaso a comprimir a raiz nervosa.