Overview】 A glomerulonefrite associada ao vírus da hepatite B é uma doença do fígado e dos rins secundária à infecção pelo vírus da hepatite B e confirmada pela imunologia sérica e biopsia da patologia renal, excluindo outras causas como o lúpus eritematoso sistémico. Epidemiology】 A China é uma área de elevada prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV). Estudos epidemiológicos mostram que a taxa de positividade do HBsAg na China é de 9,8%; a incidência de infecção pelo vírus da hepatite B com glomerulonefrite é de 15,6% entre os pacientes com glomerulonefrite hospitalizada. A incidência da infecção do vírus da hepatite B com glomerulonefrite é de 15,6% em doentes hospitalizados com glomerulonefrite. A idade de início é maioritariamente em crianças e adolescentes, e a incidência é significativamente mais elevada em homens do que em mulheres, com uma proporção de cerca de 2,9:1 entre homens e mulheres. [Patogénese] A deposição de complexos antigénio-anticorpo do vírus da hepatite B no tecido renal é a principal patogénese, e a invasão directa do tecido renal pelo vírus da hepatite B é também uma importante via patogénica. As manifestações clínicas da nefrite associada ao vírus da hepatite B são variadas e podem manifestar-se como síndrome nefrótica, hematúria simples, síndrome da nefrite crónica e síndrome da nefrite aguda. Alguns pacientes têm um historial de hepatite e função hepática anormal antes do início da nefrite. A taxa de antígeno sérico e antigénio positivo em pacientes com tecido renal positivo para o vírus da hepatite B é significativamente superior à dos pacientes negativos, enquanto a taxa de anticorpos e anticorpos positivos é significativamente inferior à dos pacientes negativos, sugerindo que a replicação activa do vírus da hepatite B é uma parte importante do desenvolvimento da nefrite associada ao vírus da hepatite B. Além disso, alguns pacientes mostraram sedimentação acelerada do sangue, diminuição dos níveis séricos de imunoglobulina e dos níveis de complemento. Testes auxiliares] A proteinúria, hematúria e sedimentação anormal da urina são observadas na sua maioria, excepto para alguns pacientes que são consistentes com alterações da síndrome nefrótica. Os testes imunológicos séricos mostram que o HBsAg e anti-HBs são maioritariamente positivos e o HBeAg é maioritariamente positivo; o IgG e IgA podem estar aumentados, hipocomplementemia, e alguns doentes podem ter diminuído os níveis séricos de C3 é considerado um indicador importante da nefrite associada ao vírus da hepatite B. Renal pathology】 A nefrite associada ao vírus da hepatite B inclui quase todos os tipos de patologia renal: nefropatia membranosa (nefropatia membranosa), nefrite membranoproliferativa (MsPGN), nefrite membranoproliferativa (MPGN), glomerulonefrite proliferativa intracapilar (EPGN), nefropatia por IgA, nefropatia microdegenerativa (MCD) e glomerulosclerose segmentar focal (FSGS). . Patologicamente, a nefrite associada ao vírus da hepatite B é semelhante ao tipo correspondente de nefrite primária, mas na microscopia electrónica podem ser observadas partículas virais e inclusões tubulo-reticulares, indicando que a doença está associada à infecção viral. O curso natural da nefrite associada ao vírus da hepatite B permanece pouco claro, com 30% a 60% dos doentes com nefropatiaembranosa associada ao vírus da hepatite B a resolverem-se espontaneamente dentro de 12 meses ou mais do início da doença. Glibert et al. 1994 relataram que de 71 pacientes com nefrite associada ao vírus da hepatite B, 37 (52,1%) conseguiram a remissão espontânea após 90 meses de seguimento e 33 (89,2%) destes conseguiram a seroconversão do HBeAg. O intervalo médio entre o HBeAg e a remissão nefrótica foi de 5 meses. Em crianças com síndrome nefrótica associada ao vírus da hepatite B sem terapia antiviral, o curso da doença foi continuamente progressivo, com 1,4% a 2,8% a progredir para o ESRD; em contraste, 1/3 dos adultos com nefropatia membranosa associada ao vírus da hepatite B sem terapia antiviral progrediram para o ESRD. em crianças, a duração média da proteinúria foi de 30 meses, com uma taxa de remissão acumulada de 64% aos 4 anos e 84 por cento, e a remissão da síndrome nefrótica é paralela ao antigénio negativo do vírus da hepatite B, especialmente HBeAg. Na maioria dos doentes, a proteinúria também subsidia 6 meses após a regressão negativa do HBeAg. Contudo, a depuração espontânea do vírus da hepatite B foi extremamente baixa. Num seguimento de 46 crianças sul-africanas duplamente positivas para o HBeAg e HBsAg, apenas 22% conseguiram a depuração espontânea do HBsAg e HBeAg com remissão da síndrome nefrótica. Diagnóstico e diagnóstico diferencial] a) Diagnóstico da medicina ocidental O diagnóstico actual baseia-se principalmente nos critérios diagnósticos estabelecidos no simpósio sobre nefrite associada ao vírus da hepatite B realizado em Pequim em Outubro de 1989: 1. marcadores séricos positivos do vírus da hepatite B; 2. glomerulonefrite com excepção da doença glomerular secundária como a nefrite do lúpus; 3. antigénio do vírus da hepatite B ou do vírus da hepatite B – ADN encontrado em secções de tecido renal; 4. A patologia é a nefropatia membranosa. (Nota: 1. o diagnóstico pode ser confirmado se 1, 2 e 3 forem encontrados, independentemente da histopatologia renal; 2. se 1 e 2 forem encontrados e o diagnóstico de nefropatia membranosa for confirmado pela histopatologia renal, embora o antigénio do vírus da hepatite B ou o ADN do vírus da hepatite B não seja encontrado em secções de tecido renal, o diagnóstico pode ser feito. (A presença do antigénio do vírus da hepatite B em crianças com doença glomerular ainda não é suficiente para o diagnóstico da nefrite associada ao vírus da hepatite B). (ii) Diagnóstico diferencial: A nefrite associada ao vírus da hepatite B é mais frequentemente associada à nefropatia membranosa e à glomerulonefrite membranoproliferativa, cuja patomorfologia difere ligeiramente da da nefropatia membranosa primária, com poucas lesões típicas nas unhas, mas é caracterizada por espessamento irregular da membrana do porão capilar, formação de pseudo-estrela dupla e estruturas semelhantes a anéis, complexos imunitários e Imunocomplexos e material denso de electrões podem estar presentes em diferentes partes do glomérulo, variando em tamanho e aparecendo mesmo como gigantescos depósitos fastidiosos. O exame imunopatológico mostra frequentemente o fenómeno da “plenitude da luz”. A maioria dos estudos até à data não tem defendido os glicocorticóides para o tratamento da nefrite associada ao vírus da hepatite B, embora alguns tenham utilizado os glicocorticóides com o objectivo de reduzir a proteinúria, mas cada vez mais estudiosos estão a descobrir que os glicocorticóides não aliviam a síndrome nefrótica ou levam a uma depuração viral. Num estudo prospectivo dos glicocorticóides na nefrite associada ao vírus da hepatite B, Lai et al. mostraram que após seis meses de tratamento com glicocorticóides em oito pacientes com nefropatiaembranosa do vírus da hepatite B, o grupo tratado com hormonas mostrou uma replicação viral activa transitória e soro elevado HBeAg e vírus da hepatite B – ADN. Dois dos sete doentes tratados com diuréticos só conseguiram uma remissão espontânea, que foi significativamente retardada em comparação com o grupo tratado com hormonas. A repetição da biopsia renal de um paciente não revelou um efeito protector das hormonas sobre os rins. Além disso, a descoberta de partículas semelhantes a vírus nos glomérulos após tratamento hormonal confirmou que as hormonas podem levar à replicação viral activa. Contudo, foram administradas pequenas doses de hormonas por via oral durante quinze dias a 1 mg/Kg.d antes do tratamento com IFN-α, depois interrompidas abruptamente e seguidas de 1 milhão de unidades de IFN-α administradas por via intramuscular dia sim dia não. Pensa-se que a hormona induz uma resposta imunossupressora. Uma espécie de ressalto imunitário contra as células infectadas ocorre logo após a descontinuação do medicamento, quando o tratamento com IFN-α é administrado para promover um efeito sinérgico. Portanto, as hormonas devem ser utilizadas com precaução na nefrite associada ao vírus da hepatite B, e só devem ser aplicadas em pequenas doses quando a nefropatia é incontrolável e a terapia com IFN-α é administrada concomitantemente ou sequencialmente sob a supervisão próxima de um médico, com a dose máxima controlada a 0,6 mg/kg.d e dentro de um período de seis meses. 2. Interferon-α é geralmente utilizada a uma dose de 5 milhões de iu por dose (3-8 milhões) administrada três vezes por semana ou de dois em dois dias durante um período de 8-12 meses, geralmente 16 semanas. Lin et al. relataram que o tratamento com IFN-α a 5 a 8 milhões de iu (3 a 8 milhões de iu) 3 vezes por semana durante 12 meses resultou numa conversão completa da proteína da urina após 3 meses. 80% das seroconversões de HBeAg foram conseguidas aos 12 meses, e a taxa de conversão negativa de HBsAg foi de 60%. Acredita-se actualmente que a resposta serológica ao tratamento IFN-α só ocorre após 8 a 12 semanas de tratamento, pelo que se recomenda que o curso do tratamento seja de pelo menos 3 meses. A taxa efectiva global para a nefropatia membranosa do vírus da hepatite B é de 20% a 62,5%, como relatado por vários autores. Efeitos adversos: febre, calafrios, hipotensão, náuseas, diarreia, dores de cabeça, malária, mialgia e, excepcionalmente, caquexia, alopecia, e perturbações psiconeurológicas. Não é normalmente necessário nenhum tratamento especial e desaparecem dentro de 7 a 10 dias após o uso continuado. No entanto, é caro e requer injecção subcutânea. Deve também notar-se que os pacientes que responderam ao tratamento TNF-α durante 6 a 8 semanas mostram frequentemente um aumento na ALT, com alguns pacientes a mostrarem flutuações na fase ALT. Isto indica que o sistema imunitário do paciente está activado e o organismo está a limpar o vírus. O prognóstico é geralmente melhor para aqueles com ALT elevada e a redução da enzima não é defendida, mas deve ser descontinuada e o tratamento sintomático deve ser dado se a icterícia se desenvolver. A elevação da ALT após o fim do tratamento pode ser devida ao efeito antiviral retardado da TNF-α e pode ser continuada e sugerir um bom prognóstico. 3. dose de Lamivudina: A Lamivudina é uma preparação oral com uma dose recomendada para adultos de 100mg/d. Em crianças, uma dose de 3mg/kg.d atinge concentrações sanguíneas e supressão do vírus da hepatite B semelhantes às de 100mg/d em adultos e pode ser aumentada para 100mg/d. Pacientes com níveis de ALT pré-tratamento 2-5 vezes superiores ao normal, replicação viral activa e função hepática compensada A lamivudina tem a melhor eficácia. Para pacientes HBeAg-positivos com resposta completa ao 1 ano de tratamento, recomenda-se continuar o medicamento durante pelo menos 6 meses, com uma revisão ao intervalo de 3 meses, e descontinuar o medicamento para observação se a resposta completa ainda for mantida; para pacientes HBeAg-positivos antes do tratamento e resposta parcial ao 1 ano de tratamento, recomenda-se continuar o medicamento até à resposta completa, e depois continuar o medicamento durante 6 meses, com uma revisão ao intervalo de 3 meses, e descontinuar o medicamento para observação se a resposta completa ainda for mantida; para pacientes HBeAg-negativos Os doentes HBeAg-negativos com replicação activa do vírus da hepatite B-ADN devem ser tratados durante pelo menos 2 anos, e aqueles que não responderem ao 1 ano de tratamento devem ser descontinuados ou mudados para outra terapia antiviral. Os estudos clínicos sobre a utilização de lamivudina em mulheres grávidas e crianças são inconclusivos, pelo que, por enquanto, a lamivudina não é prescrita para o tratamento da infecção pelo vírus da hepatite B em mulheres grávidas e crianças com menos de 12 anos de idade. Reacções adversas e efeitos secundários: O maior problema com a lamivudina são as mutações de resistência aos medicamentos. Em geral, as mutações YMDD no vírus da hepatite B ocorrem frequentemente após 6 meses de tratamento com lamivudina e a incidência aumenta com a duração do tratamento. Outras reacções adversas à lamivudina incluem: (1) reacções alérgicas, manifestadas como edema angioneurotico e urticária; (2) fungo das unhas, eficaz com antibióticos; (3) perturbações psiquiátricas; (4) supressão da medula óssea; (5) disfunção sexual; (6) edema; (7) taquicardia sinusal; (8) hipocalemia; (9) outras, tais como perturbações do metabolismo lipídico e síndrome do ombro congelado, que são clinicamente raras. 4.Enzyme fenolate Enzyme phenolate (MMF) é um novo produto microbiano purificado do grupo de bactérias cianase. 1992 foi a primeira vez utilizado para a rejeição de transplante renal, desde então, o MMF começou a ser amplamente utilizado na prevenção e tratamento da rejeição de transplante de órgãos, e nos últimos anos começou a expandir-se para a glomerulonefrite imune, especialmente doenças auto-imunes, nefrite e vasculite relacionadas com o vírus da hepatite B, etc. 5. outros inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) demonstraram reduzir a proteinúria, e os medicamentos para a redução da estatina lipídica podem reduzir o estado hipermetabólico do tubulointerstium e retardar a progressão da doença renal. A combinação destes fármacos, juntamente com os acima referidos, pode desempenhar um papel importante na melhoria do prognóstico a longo prazo dos doentes. Os principais sintomas são: distensão e dor no fígado e costelas, congestão e distensão no abdómen, falta de apetite e amargura na boca, fadiga, inchaço dos membros, fezes soltas e desagradáveis, urina amarelada, espuma, língua vermelha, revestimento amarelo e gorduroso e pulso escorregadio. Tratamento: Drenar o fígado e fortalecer o baço. Fórmula principal: Xiao Chai Hu Tang com Wu Ling San, mais redução. Ervas: Ginseng 10g, Radix et Rhizoma tigrinum 15g, Rhizoma Atractylodes Macrocephala 10g, Radix Glycyrrhiza Glabra 10g, Radix Zelenia 20g, Poria 15g, Poria 15g, Radix Bupleurum 15g, Rhizoma Ligustici Chuanxiong 20g, Rhizoma Dioscorea 20g, Radix Plantago Asiatica 30g. Adição e subtracção: Para mau apetite e boca amarga, adicionar Patchouli e Perilla. Se a urina estiver baixa e os membros estiverem inchados, adicionar Zeligia e Plantago ovata ao diurético e subjuga o inchaço; ou se estiver presente icterícia, adicionar Yin Chen, Chicken Bone Cao e Feng Wei Cao para promover a humidade e subjuga o amarelamento. 2. evidência de deficiência tanto do baço como dos rins. Principais sintomas: mau apetite e distensão abdominal, especialmente após as refeições, dor e fraqueza da cintura e joelhos, zumbido e esquecimento, fezes soltas, fraqueza e sonolência, edema dos membros, língua pálida com pêlo branco e pulso fraco. Tratamento: Tonificação do baço e do rim, indução de diurese e remoção de humidade. Fórmula principal: Fortalecer o baço e os rins, promover a diurese e remover a humidade. Ervas chinesas: 10g de Radix Angelicae Sinensis, 30g de Radix Astragali, 10g de Atractylodes Macrocephala, 10g de Radix Glycyrrhiza Uralensis, 30g de Plantago Ovata, 10g de Fructus Schisandrae, 10g de Jujube, 30g de Yam, 10g de Radix Angelicae Sinensis, 30g de Cornus Officinalis. Adição e subtracção: para náuseas e vómitos, adicionar Chen Pi, Radix et Rhizoma Pinelliae, Bamboo Roo para harmonizar o estômago e parar de vomitar; se a distensão abdominal for óbvia, adicionar Citrus Aurantium e Fructus Fructus para regular o Qi e eliminar o inchaço. 3. humidade e calor estão contidos no corpo. Principais sintomas: dor nas costelas, irritabilidade, amargura e mau gosto, fadiga, urina curta e vermelha, fezes secas ou pegajosas, revestimento amarelo e gorduroso da língua, pulso escorregadio. Tratamento: Limpeza da humidade e calor Fórmula principal: Artemisia Inophyllum Tang Herbs: 30g de Inophyllum, 12g de Gardenia, 9g de Ruibarbo. Adição e subtracção: Para edemas óbvios, adicionar Poria, Zeligia, Big Belly Bark e Plantago; para irritabilidade e irritabilidade, adicionar Radix Aromaticus e Yu Jin; para movimentos intestinais soltos, adicionar Atractylodes Macrocephala, Jiao Sanxian e Jiao Neijin. 4. estagnação Qi e estase sanguínea: doença prolongada, dor de apunhalamento nas costelas, tez pouco salgada, emaciação, micção curta, língua vermelha escura ou petéquias, pulso fino e adstringente. Tratamento: Revigorar a circulação sanguínea para resolver a estase sanguínea, mover o Qi e induzir diurese. Fórmula principal: Mansões de sangue e sopa de estase sanguínea Ervas: Pêssego 12g, Safflower 12g, Angelica sinensis 12g, Radix Rehmanniae 12g, Chuanxiong 12g, Rhizoma Ligustici 12g, Radix Paeoniae 12g, Radix Achyranthes bidentatae 12g, Radix Platycodon 9g, Radix Bupleurum 12g, Citrus aurantium 12g, Radix Glycyrrhiza glabra 6g. Adição e subtracção: Para edema óbvio, adicionar Poria, Zedoaria e Dagastrodia; para distensão torácica e dor, adicionar Radix Aromaticus e Yujin; para boca seca e língua vermelha, adicionar Radix Rehmanniae e Danpi. Quanto maior for a taxa de infecção pelo vírus da hepatite B, maior será a incidência de glomerulonefrite. Desde a implementação generalizada da vacina contra a hepatite B na China nos anos 90, a taxa de infecção pelo vírus da hepatite B e o porte de HBsAg foi significativamente reduzida. Pesquisas mostraram que ambas as taxas diminuíram mais de 95,0% no grupo dos 3-8 anos de idade, e a taxa de positividade do HBsAg também diminuiu 82,2% no grupo dos 1-2 anos de idade, o que é de grande importância no controlo da epidemia da hepatite B na China. A prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B em crianças baixou agora para menos de 0,5%. A nefrite associada ao vírus da hepatite B em crianças diminuiu significativamente. A prevalência da nefropatia membranosa em crianças também diminuiu gradualmente. No entanto, a transmissão de mãe para filho e o fracasso da vacinação ainda ocorrem a um certo ritmo. Um maior controlo da incidência da infecção pelo vírus da hepatite B deve concentrar-se na interrupção da transmissão mãe-filho do vírus da hepatite B (incluindo o rastreio pré-natal de mulheres grávidas, injecções de imunoglobulina pré-natal para mulheres grávidas de alto risco, a profilaxia combinada de HBIG e vacina para recém-nascidos de alto risco) e no reforço do acompanhamento serológico de pacientes de alto risco.