(i) Definição de dor A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável causada por, ou descrita em termos de, lesão tecidular aguda ou subjacente. Esta definição sublinha que a dor não é apenas um fenómeno sensorial, mas um fenómeno multidimensional que inclui componentes sensoriais, emocionais, motivacionais, ambientais e cognitivos. Não existe uma definição uniforme de dor crónica. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define-a como “dor que dura mais do que o tempo normal de cicatrização dos tecidos (geralmente 3 meses)”. A maioria dos autores, por outro lado, adopta uma abordagem pragmática e considera a dor que dura mais de 6 meses como dor crónica. A perceção da dor crónica, os comportamentos de dor, o funcionamento social no trabalho e em casa, o estado emocional, a preocupação com as condições somáticas e a cognição. (ii) Epidemiologia da dor crónica A dor crónica é um problema relativamente comum na população e é uma das razões mais comuns para as pessoas procurarem assistência médica. Os conhecimentos sobre a epidemiologia da dor crónica são limitados devido à falta de uma definição normalizada de dor crónica e à dificuldade em identificar os casos de dor crónica. A prevalência da dor crónica na população em geral é de 20 a 45%. (C) Mecanismos patológicos da dor crónica Os mecanismos patológicos da dor incluem mecanismos psicológicos e fisiológicos. A duração da dor crónica pode estar relacionada com percepções lesivas persistentes e com as alterações neurológicas induzidas, mas a maioria dos investigadores da dor concorda que os factores psicológicos ou psiquiátricos desempenham um papel fundamental no início, desenvolvimento, persistência ou exacerbação da dor crónica. No estudo da dor, há muito que se verificou que a relação entre os estímulos lesivos e a nocicepção não é uma simples relação de resposta, que a intensidade do estímulo e a intensidade da dor não coincidem e que a dor pode ainda ter origem em estímulos não lesivos, fenómenos que sugerem uma relação estreita entre a dor e os processos psicológicos. Os factores psicológicos têm um impacto na natureza, intensidade, perceção temporal e espacial da dor, discriminação e grau de resposta, e reflectem-se em todos os aspectos da dor. Os mecanismos fisiológicos da dor crónica são complexos, envolvendo vários sistemas nervosos, neurotransmissores e substâncias bioquímicas. (D) as características da dor crônica 1, dor crônica como uma síndrome sintomática, sua etiologia é muito complexa, tanto congênita e adquirida, como infeção, metabolismo, endócrino, imune e outras causas, pode ser causada por doenças físicas, mas também pode ser causada por doença mental. 2 . A dor é frequentemente incompatível com a lesão subjacente ou não há lesão orgânica explicável. 3, sua ocorrência, desenvolvimento, persistência ou agravamento e fatores psicológicos, como ansiedade, depressão, estresse emocional e assim por diante intimamente relacionados. 4, o local da dor muitas vezes não se limita a um lugar, pode ser vários locais. O local mais comum de dor crónica é a cabeça, seguida da região lombossacra. 5, sua manifestação é principalmente dor persistente maçante, mas também flutuação irregular. Segundo, depressão e dor crónica A dor e a depressão são consideradas as formas mais graves de sofrimento humano. A experiência clínica tem demonstrado que a dor somática e a dor emocional na depressão estão frequentemente interligadas e interagem entre si. Nas últimas décadas, foram realizados muitos estudos sobre esta questão, que confirmaram a existência de uma ligação entre as duas e que começaram por elucidar a incidência, a natureza e o significado terapêutico da ligação entre a dor crónica e a depressão. (I) Incidência da depressão na dor crónica: A incidência da depressão é muito elevada na população com dor crónica, mais elevada do que nos doentes com condições médicas crónicas e mais de três vezes superior à da população em geral. A incidência de depressão clinicamente diagnosticável em doentes com dor crónica é de 30 a 60 por cento, e de 8 a 50 por cento quando se considera apenas a perturbação depressiva major. Os resultados relatados na literatura nesta área são muito inconsistentes, com alguns investigadores a sugerirem que muito poucos doentes com dor crónica estão deprimidos, enquanto outros sugerem que todos os doentes com dor crónica estão deprimidos. As diferenças significativas na incidência estão claramente relacionadas com diferenças entre os estudos, tais como o tipo e a localização da dor, os critérios de diagnóstico utilizados para determinar a depressão e a dor crónica, a origem da amostra e a avaliação da depressão. (ii) Relação entre dor crónica e depressão Embora se reconheça há muito tempo que existe uma relação entre dor crónica e depressão, não existe informação empírica definitiva sobre quem é a causa e quem é o efeito, exceto que foram propostas várias hipóteses etiológicas sobre a relação entre dor crónica e depressão. 1, Dor -→ depressão: ou seja, a depressão é uma consequência direta ou parte inerente da experiência da dor crónica. Um canto dos doentes com dor crónica é um resultado compreensível e até desejado que ocorre como resultado da dor crónica e das limitações que esta impõe nas suas vidas. A dor constitui um fator de stress somático e psicológico significativo que pode induzir ou exacerbar o sofrimento mental. Hendler descreve em pormenor a resposta psicológica à dor crónica em termos da formação de um processo de luto em várias fases, sugerindo que este pode conduzir à adaptação final, mas também pode ser frequentemente bloqueado por um estado prolongado de depressão. No entanto, a hipótese de uma relação direta entre as duas deixa ainda por responder a questão de saber por que razão a depressão ocorre apenas numa fração dos doentes com dor. 2. dor -→ mediadores -→ depressão: este modelo de relação sugere que a dor crónica em si não é uma condição suficiente para a ocorrência de depressão, mas é mediada por alguns comportamentos cognitivos a ela associados, causando níveis aumentados de depressão. Quando se controla o impacto da dor na perceção e na vida, a relação entre dor e depressão é praticamente inexistente. Alguns doentes com dor crónica experimentam frequentemente distorções cognitivas significativas e sentimentos de impotência, tais como o impacto da dor na sua vida, tal como é percebido pelo doente, a correspondente redução das recompensas sociais, a consequente diminuição das actividades e o declínio do autocontrolo e da prática de si próprio. Certos comportamentos específicos para lidar com a dor estão claramente associados à depressão. Um deles é a catastrofização, ou seja, a tendência para ver a dor e as circunstâncias da vida como destrutivas. Além disso, crenças pessoais específicas sobre a dor podem mediar os sintomas depressivos na dor crónica. Mediadores entre a dor crónica e a depressão: ① estilos cognitivos, comportamentais e de coping (por exemplo, diminuição da mobilidade e da espiritualidade, catastrofização); ② factores familiares e sociais (por exemplo, insatisfação conjugal); ③ controlo da raiva (ou outros afectos negativos); ④ qualidades predisponentes (por exemplo, genéticas ou psicológicas do desenvolvimento); e ⑤ factores medicinais (por exemplo, certos medicamentos, atitudes negativas). 3, Dor ← – base patogénica comum – → depressão: podem existir alguns mecanismos patológicos comuns entre a dor crónica (especialmente a dor neogénica) e as perturbações depressivas. Em primeiro lugar, as semelhanças biológicas entre as duas incluem baixos níveis de melatonina no soro e na urina, baixos níveis de 5-HIAA no líquido cefalorraquidiano, baixos níveis de monoamina oxidase plaquetária, diminuição da capacidade de ligação ao recetor de prometazina (3H), hipersecreção de cortisol, experiências anormais de supressão de dexametasona, latência do sono encurtada nos electroencefalogramas do sono e níveis normais ou aumentados de fator I de endorfina no líquido cefalorraquidiano. Em segundo lugar, os antidepressivos têm um efeito terapêutico significativo na dor crónica, mas o mecanismo exato pelo qual estes medicamentos produzem os seus efeitos é desconhecido. Em terceiro lugar, um número relativamente elevado de doentes com dor psicogénica crónica parece ter uma história familiar de depressão e de “perturbações do espetro depressivo”, tais como enxaquecas e síndrome do intestino irritável, e von Knorring (1994) e outros sugeriram que o mecanismo patológico comum entre as perturbações depressivas e a dor psicogénica crónica parece ser uma perturbação do sistema 5-TH. Mersky (1994) argumenta clinicamente de forma semelhante que “por vezes, a fisiopatologia cerebral dos doentes com dor torna-os tão eficazes com antidepressivos como os doentes deprimidos, ao contrário dos doentes com dor que não têm uma base para o humor deprimido”. 4. depressão-→dor: ou seja, a dor crónica é explicada pela depressão implícita e a dor crónica é considerada um sintoma somático da depressão. A depressão manifesta-se frequentemente em alguns doentes, especialmente nos idosos, como uma narrativa principal cética sobre a dor e os sintomas somáticos sem envolvimento emocional. A dor como sintoma de depressão pode ser mediada por uma série de mecanismos psicológicos e/ou fisiológicos, incluindo ansiedade, tensão, preocupação excessiva com o corpo e alterações bioquímicas. Existem muitas razões pelas quais os doentes deprimidos tendem a esconder os problemas emocionais por detrás dos problemas de dor, tais como o desejo de evitar um diagnóstico psiquiátrico e a influência idiossincrática das normas sociais e culturais. 5) Dor -→ depressão -→ mais dor: uma vez que a dor está presente, a coexistência de depressão afecta significativamente o seu desenvolvimento subsequente, regressão, etc. A dor crónica e a depressão interagem entre si através de um ciclo vicioso recorrente em que a dor aumenta o afeto desagradável e facilita a recordação de acontecimentos desagradáveis, que, por sua vez, contribuem para o desencadear da dor.Fields (1991) propôs um modelo neurobiológico que sugere que a depressão afecta diretamente a transmissão sensorial da dor, aumentando o número de focos somáticos que podem ativar neurónios de dor lábeis, e que as cognições negativas sobre a dor cognições negativas, como a catastrofização, medeiam os efeitos da depressão nos aspectos cognitivos e afectivos. Este modelo é apoiado por vários autores. (iii) Antidepressivos no tratamento da dor crónica 1. Necessidade da aplicação de antidepressivos: A depressão tem uma elevada incidência na dor crónica e, uma vez desenvolvida, independentemente de ser primária ou secundária, e independentemente das suas manifestações, tem um efeito marcadamente adverso na qualidade de vida do doente com dor, acrescentando sofrimento mental à sua dor somática, muitas vezes num círculo vicioso de exacerbação de problemas com o sono e a perda de prazer e interesse; e Os doentes deprimidos experimentam um sofrimento emocional muito mais grave do que a dor somática. A depressão é um dos problemas mais graves da dor crónica e cerca de 50 por cento dos doentes dão entrada no hospital por se sentirem impotentes e pensarem em morrer. Por conseguinte, é importante tratar a depressão ou os sintomas depressivos na dor crónica. O tratamento da depressão nestes doentes reduz o sofrimento emocional da dor, a fadiga, as perturbações do sono, a ansiedade, o nervosismo e a inquietação, melhorando assim a saúde geral e a qualidade de vida do doente. E isto pode ser benéfico para os aspectos da própria experiência da dor. Alguns pacientes com tratamento antidepressivo podem eliminar completamente a dor. 2, o mecanismo de ação dos antidepressivos: os antidepressivos mais utilizados para o tratamento da dor crónica são tricíclicos, como a amitriptilina, a doxepina, a clorpromazina, a prometazina, não tendo ainda sido provado que este tipo de antidepressivos é o mais eficaz. As doses utilizadas no tratamento da dor crónica são muito menores do que as utilizadas na terapêutica antidepressiva. Para além das suas propriedades farmacológicas de sedação, ansiólise e melhoria cognitiva, os antidepressivos têm um efeito “sedativo” adicional, sem terem um efeito direto nos receptores opióides, que é conseguido através da inibição da reciclagem de 5-HT, dopamina e norepinefrina (NE) no local sináptico. sistema opióide. (ii) Melhoria da depressão e aumento da tolerância à dor e da capacidade de lidar com a dor. (iii) Ligeiro efeito inibitório sobre a próstata sintase. ④ Efeitos positivos no metabolismo do triptofano. ⑤ Seus efeitos anticolinérgicos e anti-histamínicos. O efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos aparece mais rapidamente, enquanto o seu efeito antidepressivo demora 7 a 20 dias a ser eficaz. Os SSRI não têm um efeito “analgésico” na dor crónica, pelo que o seu efeito terapêutico é relativamente fraco, mas a sua segurança é superior à dos medicamentos tricíclicos, sendo adequados para os idosos e para os doentes com más condições físicas.