A hérnia discal lombar é uma síndrome causada pela degeneração, ruptura, protrusão e irritação ou compressão da medula espinal ou das raízes nervosas do disco intervertebral. I. Visão geral (a) Etiologia 1. Degeneração A degeneração do disco intervertebral é um factor fundamental nos discos intervertebrais. Com a idade, o conteúdo de água do anel fibroso e núcleo pulposo diminui gradualmente, o núcleo pulposo torna-se menos tenso e elástico, e a estrutura do disco relaxa, com alterações mais pronunciadas no aspecto lateral posterior do anel fibroso onde não há suporte do ligamento longitudinal posterior.2. Lesão Lesão Acumulada é a principal causa da degeneração do disco. As lesões são também uma causa comum de hérnia discal lombar. 3. ocupação Pessoas com antecedentes de flexão prolongada e trabalho de torção estão em risco de hérnia de disco lombar, tais como condutores e estudantes. 4. hereditariedade A incidência da doença tem sido relatada como sendo menor em pessoas de cor. 5. gravidez A relativa flacidez de vários tecidos na pélvis e lombares durante a gravidez, juntamente com o aumento de peso, predispõe a danos nos discos. （The nucleus pulposus é parcialmente rompido, mas a camada superficial está intacta, e o nucleus pulposus é então confinado ao canal espinal por pressão, mas a camada superficial é lisa. O núcleo pulposus pulposus projecta-se para o canal espinhal, coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou por uma camada de membrana fibrosa, e a superfície é irregular ou em forma de couve-flor. O tecido rompido e saliente do disco ou fragmentos são deslocados para o canal raquidiano ou estão completamente livres. As manifestações clínicas são comuns em adultos jovens, mais machos do que fêmeas, com um historial de flexão ou trabalho sentado, e o primeiro início é frequentemente durante os movimentos de flexão e de peso ou de torção súbita. A dor lombar é o sintoma mais precoce, principalmente a distensão profunda, que se estende da linha média da coluna vertebral aos lados, acompanhada de dor radiante unilateral nos membros inferiores, mas também pode ser vista bilateralmente. A dor é agravada pelo aumento da pressão abdominal, tal como tosse ou respiração profunda. 2. marcha e postura Em casos ligeiros não há alteração significativa na marcha, enquanto que em casos mais graves há uma marcha lenta e com contenção, muitas vezes com claudicação intermitente, e pode estar presente uma deformidade da escoliose. A grande maioria dos discos hérnias na região lombar inferior está associada à ciática, que se irradia normalmente da região lombar inferior para as nádegas, coxas posteriores, panturrilhas laterais e para os pés. Um núcleo pulposo protuberante ou tecido de disco livre prolapsado pode comprimir o nervo cauda equina, resultando em distúrbios intestinais e urinários e sensação anormal na zona da sela. Outros sintomas incluem entorpecimento e inchaço dos membros num pequeno número de pacientes. (ii) Sinais 1. alteração da curvatura fisiológica da coluna vertebral e escoliose são deformidades compensatórias postural resultantes da posição passiva adoptada pelo paciente para aliviar a dor. As mais comuns são o endireitamento da flexão fisiológica da coluna lombar e a escoliose lombar. Quando a protrusão é lateral à raiz do nervo, a escoliose lombar tende a ser convexa para o lado afectado, enquanto que quando a protrusão é medial à raiz do nervo, a escoliose lombar é convexa para o lado saudável. A claudicação intermitente, também conhecida como claudicação dolorosa, caracteriza-se por uma pequena marcha com o membro afectado, aterrando frequentemente no dedo do pé e mudando rapidamente para o pé saudável após a aterragem (fase de suporte curto, fase de balanço longo), resultando numa marcha rápida e instável. Restrição do movimento lombar O movimento da região lombar pode esticar as raízes nervosas comprimidas e causar dor, sobretudo na posição de flexão para a frente. Baixa pressão dorsal e espasmo do músculo sacro-espinhoso Há frequentemente pressão no processo espinhoso, ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos e áreas parassíncronas do espaço vertebral, bem como pressão nos troncos nervosos ou ramos afectados, tais como as nádegas, N-fossa e aspecto posterior da panturrilha. Ao mesmo tempo, 1/3 dos pacientes têm espasmo do músculo sacro-espinhoso, que fixa o paciente numa posição forçada na parte inferior das costas. 5. anomalias sensoriais Quando há envolvimento da raiz nervosa, os pacientes tendem a ter anomalias sensoriais, e a área da anomalia sensorial corresponde à raiz nervosa afectada. 6. diminuição da força muscular Mais de 70% dos doentes apresentam uma diminuição da força muscular, ver Quadro 1 para correspondência. Quadro 1: Quadro comparativo de lesão do nervo lombar e diminuição da força muscular N.º Raiz do nervo envolvido Músculo dominante Função motora 1 L1, L2, L3 Músculo Iliopsoas Flexão da anca 2 Nervo obturador (L2-4) Retractor curto, retractor longo, retractor grande Retracção interna da anca 3 Nervo femoral (L2-4) Quadríceps Músculo quadricipital Extensão do joelho 4 Nervo ciático ( L4 a 5) Tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor digitorum longus Rotação interna do pé, dorsiflexão5 Nervo glúteo superior (L4 a 5, S1) Gluteus medius, gluteus minimus Abdução do quadril7. Anomalias do reflexo O reflexo fraco ou ausente do joelho indica vários graus de lesão da raiz do nervo L4; o reflexo fraco ou ausente do tornozelo indica compressão da raiz do nervo S1; quando há compressão do nervo cauda equina, está presente um reflexo anal fraco ou ausente. (iii) Testes especiais 1. teste de elevação da perna direita O teste de elevação da perna direita é um teste valioso para o diagnóstico de hérnia de disco lombar. A sua sensibilidade no diagnóstico da hérnia de disco lombar é de 76% a 97%. (1) Método de teste O paciente está deitado com ambas as pernas direitas e o membro afectado está passivamente elevado. (2) Determinação da positividade Em pessoas normais, o desconforto na fossa N não ocorre até o membro inferior ser elevado a 60°-70°. Por conseguinte, a presença de ciática a uma elevação de 60° ou menos é considerada positiva. (3) Atenção: Excluir o efeito da contractura de N-fossa e aumentar a altura para atletas ou pacientes com historial de estirpe prolongada de N-fossa. Este teste só é realizado no caso de um teste positivo de elevação da perna direita. (1) Procedimento No caso de um teste positivo de elevação recta da perna, baixar lentamente o membro afectado e esperar que a dor radiante desapareça antes de flexionar passivamente o tornozelo. (2) Teste positivo: Se a ciática estiver novamente presente, o teste é positivo, caso contrário, o teste é negativo. (3) Cuidado: O mesmo que o teste de elevação da perna direita. O doente está deitado, o joelho é flectido, o examinador segura a pélvis numa mão e o bezerro distal na outra, e o bezerro é rodado passivamente para fora ou o doente é convidado a resistir à rotação interna do bezerro. (2) Sentença positiva A presença de ciática é considerada positiva, caso contrário é considerada negativa. (3) Cuidado: Cuidado para imobilizar a pélvis e a articulação do joelho para evitar o deslocamento. O doente está deitado com o membro inferior estendido. O examinador fixa a pélvis do doente com uma mão e segura a perna inferior do doente com a outra mão, puxando para a frente num movimento de extensão da anca. (2) Julgamento positivo A presença de dor radiante na coxa anterior é considerada positiva, caso contrário é considerada negativa. (3) Cuidado: Cuidado para imobilizar a pélvis. 5. O paciente deita-se de costas e o examinador dobra o pescoço para a frente, de modo a que o maxilar inferior fique próximo do peito. (2) Teste positivo Se houver flexão involuntária da anca, flexão do joelho ou dor lombar, o teste é positivo. (3) Cuidado: Pedir ao doente para relaxar. （X- as radiografias são o método de imagem mais comum e económico. Não só fornecem uma base para o diagnóstico de hérnia discal lombar, mas também permitem a diferenciação de certas doenças com os mesmos sintomas de dor lombar, tais como tumores ósseos, espondilolistese anquilosante, espondilolistese e espondilolistese. (1) Posição radiográfica: geralmente frontal e lateral, e se necessário em posição oblíqua ou funcional (por exemplo, hiperflexão, hiperextensão, etc.). (2) Os sinais de hérnia de disco lombar incluem: (1) convexidade lombar anterior rasa ou ausente, ou mesmo retroconvexidade, com convexidade lateral lombar; (2) estreitamento do espaço intervertebral doente, largura igual anterior e posterior, ou fosso desigual entre a esquerda e a direita; (3) esclerose e hiperplasia labral da borda do corpo vertebral do espaço intervertebral doente. (2) A TC (Tomografia Computadorizada) é uma visualização directa da localização, tamanho e forma do disco hérnia e da sua relação com as estruturas circundantes. (1) Condições e métodos de digitalização: a posição geral da janela para a digitalização do disco intervertebral é 80-100Hu e a largura da janela é 450-600Hu. (2) Os sinais comuns de CT da hérnia de disco lombar são os seguintes: ① sombra de massa, formada principalmente quando o disco excede a borda do corpo vertebral; ② calcificação, vista principalmente na borda posterior do corpo vertebral; ③ fragmentos livres, principalmente hérnias do núcleo pulposo; ④ compressão, deformação e deslocamento do saco dural; ⑤ deformação e desaparecimento da gordura epidural; ⑥ compressão das raízes nervosas (6) compressão, deslocamento e alargamento das raízes nervosas; (7) alargamento da fossa safena lateral; (8) nódulo de Schmorl, um único ou múltiplo defeito ósseo de densidade semelhante ao disco intervertebral no terço médio ou posterior do corpo vertebral superior ou inferior, rodeado por uma zona osteosclerótica de largura variável. MRI A ressonância magnética (MRI) tem uma alta resolução de tecidos moles e está livre de artefactos ósseos, sendo principalmente utilizada para o diagnóstico de lesões cranianas, espinais, da medula espinal e das articulações. A imagem （MRI está principalmente dividida em imagens ponderadas T1 (TE) e T2 (TR). Geralmente, o disco tem um sinal ligeiramente baixo nas imagens ponderadas em T1 e um sinal alto nas imagens ponderadas em T2. Quando ocorre a desidratação do disco, o sinal diminui e é mais pronunciado nas imagens ponderadas em T2. (2) A RM pode diferenciar claramente as diferentes fases e tipos de hérnias discais. (1) disco saliente: o núcleo pulposus pulposus de alto sinal não sobressai para além do anel fibroso de baixo sinal; (2) disco saliente: o núcleo pulposus pulposus de alto sinal sobressai para além do anel fibroso de baixo sinal, mas a parte saliente ainda está ligada ao núcleo pulposus pulposus pai; (3) disco saliente: o núcleo pulposus pulposus de alto sinal sobressai para além do anel fibroso de baixo sinal, mas a parte saliente não está ligada ao núcleo pulposus pai. Outros testes tais como mielografia, epidurografia e discografia são raramente utilizados na prática clínica. (v) Outros testes Os testes laboratoriais têm pouca importância no diagnóstico da hérnia discal lombar per se, mas podem ser usados para diagnóstico diferencial; testes electrofisiológicos como a electromiografia também podem ajudar a determinar a extensão e o grau de lesão nervosa. 3. base do tratamento de reabilitação 1. anti-inflamatório e analgésico A fisioterapia precoce pode melhorar a circulação sanguínea local à lesão, promover a dissipação da inflamação, afrouxar as aderências e reduzir a dor. 2. promoção da retracção da protrusão Através da tracção, manipulação e outros tratamentos, a retracção da protrusão pode ser promovida ou a relação estrutural entre a protrusão e os seus tecidos circundantes pode ser melhorada. Ao mesmo tempo, o treino local da força muscular e tendinosa pode também facilitar a retracção da protrusão e impedir a progressão da lesão. O repouso na cama pode reduzir a inflamação e evitar o agravamento da lesão, mas, claro, a cama não deve ser demasiado mole. O repouso absoluto na cama é geralmente melhor não por mais de 1 semana. Após os sintomas terem melhorado, algumas actividades simples da vida diária devem ser levadas a cabo na medida do possível. Ao mesmo tempo, deve ter-se o cuidado de manter a postura ou movimento correctos e pode ser usado um colete de cintura ao deslocar-se. (ii) Medicamentos Os medicamentos podem eliminar a inflamação e melhorar os sintomas. 1. medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides (AINEs): medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos mais utilizados, o principal mecanismo é inibir a síntese e libertação de prostaglandinas. Os efeitos secundários, tais como reacções gastrointestinais, são evidentes. Os inibidores selectivos COX2 que surgiram nos últimos anos têm relativamente poucos efeitos adversos. 2. relaxantes musculares: relaxar o tecido muscular local para conseguir efeitos anti-inflamatórios e analgésicos. 3. analgésicos adjuvantes: incluindo antidepressivos, antiespasmódicos, anticonvulsivos, etc. Estes medicamentos podem aumentar o efeito analgésico quando combinados com AINEs. 4. analgésicos narcóticos: utilizados principalmente para aliviar a dor aguda e geralmente não são preferidos. 5. medicina herbal chinesa: muitos medicamentos herbáceos chineses têm certa eficácia em anti-inflamação e analgesia. Na fase aguda da hérnia discal lombar, o edema é mais evidente no manguito da raiz do nervo espinhal, que não só é uma das principais causas de dor intensa, como também pode levar a aderências secundárias de aracnoides. Para eliminar o edema reactivo local, esteróides podem ser administrados por via intravenosa, diuréticos como a dihidrocortisona podem ser administrados, e agentes desidratantes como o manitol podem ser administrados por via intravenosa sob pressão (iii) Tracção Tem sido relatado que a tracção pode reduzir a pressão intradiscal, a irritação da raiz nervosa e os sintomas de compressão. A tracção pode ser dividida em tracção contínua e tracção tridimensional, e actualmente, a tracção pélvica contínua é a prática clínica mais comum. O peso da tracção é normalmente entre 7 e 15 kg, duas vezes por dia durante 1 a 2 horas, durante 2 semanas a 3 meses. Está contra-indicada em mulheres grávidas e em pacientes com doenças cardiovasculares graves. Pacientes com hérnia discal lombar cujo exame CT ou RM indica um disco lombar abaulado sem ruptura completa, cuja fossa safena lateral não é mais de 2/3 estreita, cuja hérnia discal não aperta o canal raquidiano mais de 1/2 do seu volume original ou cujo diâmetro anterior-posterior do canal raquidiano não é inferior a 0,8 cm e diâmetro esquerdo-direito não é inferior a 1,0 cm, cuja hérnia discal calcificada não está localizada na fossa safena lateral, que não têm osteoporose óbvia ou hiperplasia, que escorregaram e que têm Os doentes com doenças cardíacas são elegíveis para esta abordagem. Hérnia de disco central com dormência na zona da sela e incontinência fecal; hérnia de disco lombar com danos nervosos significativos, tais como força muscular reduzida nos membros inferiores, pés inclinados, perda de dorsiflexão dos joanetes ou plantarflexão dos pés; hérnia de disco com estenose espinal ou estenose óssea do canal espinhal, com um diâmetro anterior-posterior inferior a 0,6 cm e um diâmetro esquerdo-direito inferior a 0,75 cm, e marcha não superior a 500 m; hérnia de disco com perda completa da fossa safena lateral, e um volume do canal espinhal inferior a 1/3 do volume original. O volume do canal raquidiano é inferior a 1/2 do volume original ou o diâmetro anterior-posterior é inferior a 0,8 cm e o diâmetro esquerdo-direito é inferior a 1,0 cm; o fragmento rompido está livre no canal raquidiano causando compressão; a hérnia de disco do tipo lateral (tipo forame neurogénico) comprime directamente o forame da raiz do nervo; a hérnia de disco calcifica e estenoses a fossa safena lateral e os sintomas não melhoram significativamente após 3 semanas de tratamento conservador ou recidiva no prazo de 1 ano sem qualquer causa óbvia; após 6 semanas de tratamento na primeira e segunda fases (iv) Fisioterapia Os efeitos da fisioterapia incluem analgesia, anti-inflamatórios, estimulação neuromuscular e libertação de aderências. Terapia por ondas curtas e ultra-rápidas: na fase inicial da doença, para melhorar a circulação sanguínea na área afectada, para eliminar possíveis reacções inflamatórias tais como exsudação e edema, e para aliviar a dor causada pela compressão ou irritação das raízes nervosas (v) Técnicas tradicionais Tui na pode trazer de volta a protrusão, alterar a relação entre a protrusão e os tecidos circundantes, e proporcionar alívio anti-inflamatório e analgésico. Geralmente, para o primeiro episódio, aqueles com uma duração inferior a 3 meses, ou aqueles com sintomas e sinais ligeiros, ou aqueles que não podem tolerar cirurgia, o tratamento Tui Na tem efeitos definitivos; contudo, Tui Na não é adequado para aqueles com protusões grandes, aderências graves entre protusões e raízes nervosas, estenose grave do canal raquidiano, espondilolistese lombar, estenose da fossa safena lateral, e aqueles com lesões ósseas da coluna vertebral. A acupunctura também tem uma clara eficácia em efeitos anti-inflamatórios e analgésicos. (vi) Terapia por injecção A terapia por injecção de fissuras sacrais é normalmente utilizada, ou seja, a injecção de medicamentos na cavidade epidural através da fissura sacral, e o medicamento percorre o canal espinal até à raiz nervosa afectada para reduzir a inflamação local e as aderências. A solução corticosteróide é normalmente utilizada uma vez por semana durante um curso de 3 vezes. É indicado para pessoas com dores significativas e onde o tratamento geral não é eficaz. Fechamento regional local: pode ser dividido em fechamento superficial e profundo: 1. fechamento superficial: o âmbito do fechamento inclui a fáscia dorsal lombar, pontos de início e fim do músculo lombar e o ligamento supra-espinhoso, ligamento interespinhoso. É geralmente necessário em combinação com pontos de pressão e locais anatómicos precisos. (vii) Treino físico O papel do treino físico é manter a forma normal da coluna vertebral do paciente, melhorar a força dos músculos lombares e aumentar a elasticidade dos ligamentos peri-vertebrais. 1. fase aguda Dentro de 1 semana, o descanso de cama é a base, e os membros inferiores podem ser elevados para reduzir o stress da coluna vertebral. 2. período de alívio Iniciar gradualmente o treino muscular lombar e abdominal, tendo o cuidado de evitar a flexão excessiva ou a hiperextensão das vértebras lombares. 2 a 3 séries de 10 a 15 repetições por dia, cada uma com a duração de 5 a 10 segundos. (1) Treino de meia ponte: posição supina com cabeça e pés como pontos de apoio, permitindo que as ancas sejam levantadas da cama. Isto pode ser complementado por um apoio de duas mãos, se a força for insuficiente. (2) Treino de costas voadoras: posição propensa, com o abdómen como ponto de apoio, os membros superiores atrás das costas, o peito e ambos os membros inferiores levantados da cama ao mesmo tempo, como as andorinhas voadoras, também conhecidas como “andorinhas voadoras”. (3) Treino de extensão posterior: Na posição inclinada, ambos os membros inferiores são naturalmente endireitados e levantados para cima alternadamente, na medida do possível.