Desde que Goh et al. aplicaram técnicas laparoscópicas à cirurgia do cancro gástrico radical em 1997, após mais de 10 anos de acumulação contínua, o tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical tornou-se tecnicamente maduro. Contudo, devido à complexidade da anatomia e da operação técnica, o tratamento radical laparoscópico do cancro gástrico é muito menos popular do que a cirurgia laparoscópica do cólon. As razões para tal são.
1) O nível anatómico da cirurgia do cancro gástrico radical é complexo, abrangendo múltiplos níveis anatómicos desde a região inferior e anterior até à superior do pâncreas, ao contrário da cirurgia colorrectal, onde todo o processo de separação cirúrgica é unificado dentro de um único nível fascial, ou seja, o Toldt “s e o espaço sacral anterior, tanto na parte abdominal como na parte pélvica.
2) Os gânglios linfáticos na região gástrica estão localizados ao longo dos vasos perigástricos, do pâncreas e do canal biliar parietal, e estas estruturas precisam de ser devidamente protegidas e não danificadas. No tratamento radical de tumores colorrectais, os gânglios linfáticos regionais são removidos dissecando os vasos sanguíneos directamente da raiz, por exemplo, no cancro rectal radical, os gânglios linfáticos peri-vasculares são removidos dissecando a artéria mesentérica inferior da raiz.
3) A reconstrução do tracto digestivo após ressecção radical do cancro gástrico requer técnicas cirúrgicas laparoscópicas mais complexas.
Em princípio, as técnicas laparoscópicas são apenas uma ferramenta técnica e não alteram os princípios do tratamento cirúrgico. A fim de realizar melhor o tratamento laparoscópico do cancro gástrico radical, é necessário realizar uma análise mais profunda dos princípios básicos do tratamento do cancro gástrico radical, a anatomia cirúrgica, e fazer os ajustamentos necessários de acordo com as características das técnicas laparoscópicas. O tratamento radical do cancro gástrico, tal como o tratamento radical de outros tumores do tracto digestivo, requer a remoção de todo o tumor e da linfa regional. A depuração padrão para o tratamento radical do cancro gástrico é a depuração D2. O tratamento radical do cancro gástrico por cirurgia aberta provou que é tecnicamente viável remover todo o estômago e os seus gânglios linfáticos regionais associados, assegurando ao mesmo tempo a eliminação de D2. Com base na experiência da cirurgia aberta, a anatomia cirúrgica e a via cirúrgica para o tratamento radical do cancro gástrico (usando a gastrectomia total como exemplo) pode ser resumida aproximadamente como se segue.
1) De baixo para cima. Ou seja, começando com a separação do ligamento gastrocológico, para cima ao longo do intervalo fascial fundido entre o mesentério gástrico dorsal e o mesentério cólico transversal, até à borda inferior do pâncreas e depois tratando da região subpilórica (gânglios linfáticos do grupo 6), e depois atravessando a superfície do pâncreas até à região suprapancreática para limpar os grupos 5, 7, 8, 9 e 11 gânglios linfáticos. A sequência ascendente de separação permite que o estômago seja gradualmente libertado e que as áreas relevantes sejam continuamente expostas.
2) Três regiões, três níveis. No processo de dissecação ascendente, as etapas de separação podem ser amplamente divididas nas regiões pancreáticas inferior, anterior e superior, com diferentes níveis de separação e diferentes pontos de referência anatómicos para as três regiões, e o pâncreas no centro de todas as três regiões.
Na região subpancreática, após a abertura do ligamento gastrocológico, o nível de separação entra no espaço fascial fundido entre o omento maior e o mesentério cónico transversal, que é um espaço avascular, situado em frente da veia mesocólica. Embriologicamente, as fáscias anterior e posterior do pâncreas têm origem na camada posterior do mesentério dorsal do estômago e fundem-se com o lobo anterior do mesentério cónico transversal abaixo do pâncreas. A separação ao longo do tronco de Henle imediatamente à direita do pâncreas revela a veia direita do omento gástrico e depois a artéria direita do omento gástrico, enquanto o nível de separação muda da superfície profunda da fáscia pancreática (posterior) abaixo do pâncreas para a superfície profunda do envelope pancreático em frente do pâncreas entre a fáscia pancreática anterior e a fáscia intrínseca do pâncreas.
Na região pancreática anterior, a artéria gastroduodenal é o principal marco de separação, e ao separar para cima ao longo deste vaso, o bolbo duodenal posterior é libertado, e o pericárdio pancreático é levantado juntamente com o lobo anterior do mesentério transversal até à margem superior do pâncreas para alcançar a região suprapancreática.
A área suprapancreática é uma área difícil para a dissecção linfática radical do cancro gástrico. Por um lado, a presença de vasos importantes como o tronco celíaco, artéria hepática, artéria esplénica, vasos gástricos posteriores e veia coronária facilita a hemorragia durante a separação; por outro lado, a separação nesta área requer o cruzamento do mesentério gástrico dorsal e a entrada no hiato profundo de Toldt localizado na fáscia renal anterior superficial, onde a separação para cima alcança a parte posterior do corpo gástrico do cárdia e revela os pés diafragmáticos esquerdo e direito.
Há um cruzamento anatómico da região subpancreática para a região pancreática anterior e da região pancreática anterior para a superior, que é acompanhado pela gestão dos vasos sanguíneos e pela remoção dos gânglios linfáticos. Por outras palavras, a depuração linfática para o tratamento do cancro gástrico radical requer dissecação e separação dentro do nível não-fascial. É por isso que o tratamento radical do cancro gástrico é mais difícil do que o tratamento radical do cancro colorrectal. Entre as zonas inferior e anterior do pâncreas, a manipulação dos vasos é discreta, pelo que não existe protecção vascular, mas entre as zonas anterior e superior do pâncreas a depuração linfática tem de ser realizada com protecção vascular, pelo que a fenda perivascular constitui um nível e via importante.
3) Caminhos vasculares. Em todas estas três áreas e nos três níveis separados correspondentes, os vasos são marcos anatómicos importantes. Na região pancreática inferior, o ponto de referência vascular é a veia mesocólica e na região pancreática anterior o ponto de referência vascular é a artéria gastroduodenal, ambas significativas para orientar o nível anatómico correcto. Na região suprapancreática, os marcos vasculares são o tronco celíaco e os seus ramos: a artéria hepática comum – a artéria hepática intrínseca, e a artéria esplénica. A dissecção linfática da área suprapancreática é, portanto, uma parte difícil e importante do tratamento radical do cancro gástrico. Os gânglios linfáticos na região suprapancreática são distribuídos ao longo do tronco celíaco – artéria hepática – artéria hepática intrínseca – artéria esplénica, e os gânglios linfáticos têm de ser separados ao longo destas artérias para serem desobstruídos.
Outro objecto envolvido na via vascular é a veia porta. No ligamento hepatoduodenal, a veia portal encontra-se por detrás da artéria hepática inominada. Na margem superior do pâncreas, a bifurcação da artéria hepática comum, a artéria gastroduodenal, atravessa o início da veia porta. A fim de reduzir o risco de hemorragia da veia portal, a veia portal pode ser revelada através da dissecção entre a artéria hepática e a margem superior do pâncreas antes da dissecção dos gânglios linfáticos perihepáticos, e depois separando a fenda anterior da veia portal em direcção à porção hilar. O significado da separação da abertura da veia portal anterior é determinar os limites posteriores da depuração linfática da artéria perihepática (inominada) e facilitar um procedimento mais seguro.
Em resumo, há três passos anatómicos fundamentais na gestão da área acima do pâncreas: primeiro, há a dissecção ao longo da margem superior do pâncreas para revelar a artéria hepática – artéria gastroduodenal – artéria hepática intrínseca, e mais tarde o tronco celíaco – artéria esplénica; segundo, é revelada a veia porta. A artéria hepática comum e a artéria gastroduodenal formam um arco na margem superior do pâncreas, e existe um espaço livre de tecido conjuntivo entre este arco e a margem superior do pâncreas, que pode ser cuidadosamente dissecado para atingir a superfície da veia portal, e o espaço de tecido anterior à veia portal pode ser completamente aberto por dissecção romba ao longo da superfície da veia portal para o ligamento hepatoduodenal. Deve-se notar durante este procedimento que pode haver pequenos ramos de portal que podem ser muito passivos se sangrarem. Uma vez concluídas estas duas etapas, a depuração linfática dentro da margem superior do pâncreas, suprapilórico e hepatoduodenal tem um limite seguro e a exaustividade e segurança da depuração linfática está assegurada. A terceira dissecção crítica é a revelação do pé diafragmático, um passo relativamente seguro. O ligamento hepatogástrico é aberto ao longo da borda inferior do fígado para atingir a borda direita do cardíaco, onde as camadas anterior e posterior do ligamento hepatogástrico começam a separar-se na borda direita do cardíaco, com a camada anterior a deslocar-se para a membrana plasmática anterior do cardíaco e a camada posterior a deslocar-se para a parede posterior do saco omental inferior. Existe um limite claro entre o lado direito da prega gastro-pancreática e o pé do diafragma, e abrindo aqui a membrana plasmática e fazendo uma separação romba é possível separar todo o tecido linfóide adiposo atrás da subcardíaca do pé do diafragma, cujo nível anatómico continua com o intervalo de Toltd “s em frente da fáscia renal anterior esquerda. A revelação do pé diafragmático também pode ser feita pelo lado esquerdo, principalmente para gastrectomia total com preservação do baço, ou seja, abrindo o ligamento gastro-diafragmático à medida que o ligamento esplenogástrico se separa para o lado esquerdo do cartão, revelando primeiro o pé diafragmático esquerdo e depois separando para a esquerda.
Os pontos acima são uma análise anatómica da via cirúrgica baseada nos princípios do tratamento oncológico do cancro gástrico e devem ser igualmente aplicáveis não só à cirurgia aberta mas também à cirurgia laparoscópica. No entanto, devido às características da cirurgia laparoscópica, alguns detalhes precisam de ser cuidadosamente analisados na implementação da via acima referida. Em primeiro lugar, as limitações e características da visão laparoscópica exigem uma estratégia de exposição diferente durante o procedimento e uma adaptação adequada das etapas cirúrgicas. Em segundo lugar, a cirurgia laparoscópica requer um elevado grau de controlo da hemorragia, e uma hemorragia que pode não ser grave em cirurgia aberta pode levar a uma reviravolta da operação a meio sob laparoscopia.
Em termos de exposição cirúrgica, a visão do laparoscópio irradia do umbigo em todas as direcções, e a exposição ao longo do procedimento deve ser baseada em torno desta visão. O passo ascendente do tratamento do cancro gástrico radical aberto está exactamente adaptado a este requisito, mas precisa de ser ajustado na direcção esquerda-direita. Olhando para os vídeos cirúrgicos de especialistas nacionais e estrangeiros, bem como para a nossa experiência, a sequência de separação do lado esquerdo para o lado direito está mais de acordo com os princípios da eficácia humana no caso de um cirurgião de lábios direitos, em que o operador fica do lado esquerdo do paciente e atravessa a abertura da punção abdominal superior esquerda. Desta forma, durante a separação do ligamento gastrocológico, a dissecção das margens inferior e superior do pâncreas, a direcção de visão e a superfície de separação são perpendiculares, e a vista e a haste de operação apresentam sempre um bom ângulo.
No tratamento do cancro gástrico radical, o risco de hemorragia está principalmente presente em duas áreas: em primeiro lugar, durante a exposição do tronco gastrocológico subpilórico e o tratamento da veia gastroretária direita, onde a veia é mais fina, facilmente rompida e tem mais variações anatómicas, sendo por isso a primeira dificuldade na lumpectomia radical para o tratamento do cancro gástrico. Em segundo lugar, o lado esquerdo da margem superior do pâncreas e do ligamento hepatoduodenal, onde a maior parte da hemorragia tem origem na veia gástrica direita, veia coronária e veia gástrica posterior, que são indeterminadas, profundamente localizadas e estreitamente relacionadas com a veia portal, e um manuseamento incorrecto pode facilmente levar a falhas e cirurgias intermédias.
Pessoalmente, tenho experimentado que uma estratégia anatómica da esquerda para a direita é benéfica para a prevenção da hemorragia, tanto na região subpilórica como na região suprapancreática. Na região subpilórica, a veia mesocólica é utilizada como guia para separar primeiro em direcção à superfície da veia mesentérica superior na margem inferior do pâncreas, um processo que não encontra vasos óbvios. Uma vez na extremidade inferior do pâncreas, é importante não correr para a direita, mas libertar o espaço por detrás do bulbo duodenal imediatamente atrás do pâncreas antes de dissecar cuidadosamente à direita para expor o tronco gastrocológico e a veia gastroretinal direita. Ao libertar a veia gastroretinal direita, é importante estar atento à possível confluência posterior da veia pancreáticaoduodenal anterior superior. A estratégia específica não é separar demasiado perto do pâncreas, mas esperar que a fenda posterior esteja livre antes de se aproximar da raiz da veia gastroretinal direita.
Na margem superior do pâncreas, uma estratégia da esquerda para a direita é igualmente benéfica para a prevenção da hemorragia. Isto pode ser feito começando com a exposição da artéria esplénica, passando depois para a fenda anterior da fáscia renal anterior e a exposição do pé frênico esquerdo, seguida de exposição e gestão progressiva da artéria gástrica esquerda. A partir das observações intra-operatórias do cancro gástrico radical, podemos ver que o tecido na margem superior da artéria esplénica é relativamente solto, e o vaso principal que pode ser encontrado durante o processo de dissecção é o vaso gástrico posterior, que é fino em diâmetro e pode ser directamente dissecado com a faca ultra-sónica. A dissecção da artéria gástrica esquerda é equivalente à libertação da corrente entre o tracto gástrico dorsal e o pé diafragmático, facilitando a exposição da área em redor da artéria hepática comum – a artéria hepática intrínseca – e do lado esquerdo da veia porta, reduzindo o risco de hemorragia.
Estrategicamente, a dissecção dos gânglios linfáticos em frente da artéria hepática comum (8a) e à volta da artéria hepática inominada (12a) deve ser colocada no final de todo o processo de dissecção. Como a dissecção dos gânglios linfáticos é aqui a que comporta maior risco, exigindo o tratamento da veia gástrica direita, da veia coronária, e envolvendo a separação do espaço da veia portal anterior e a protecção do ducto biliar comum, é provável que seja necessária uma gestão aberta intermédia em caso de acidente. Contudo, este sítio está localizado no meio do epigástrio e não requer uma grande incisão para uma gestão aberta. A vantagem de o colocar por último é que uma vez que a gestão aberta é necessária, os outros sítios já foram tratados e as vantagens da lumpectomia já foram exploradas. Na minha experiência pessoal, é mais conveniente para o operador ficar no lado direito do paciente durante a dissecção linfática nos grupos 8a e 12a, principalmente porque a operação a partir da punção abdominal inferior direita facilita a dissecção do espaço portal anterior e a manipulação dentro do ligamento hepatoduodenal. A dissecação do duodeno facilita a exposição desta área.
Em conclusão, a cirurgia laparoscópica radical para o cancro gástrico é uma lumpectomia complexa, e a dissecção linfática é a principal dificuldade, principalmente porque o processo de dissecção requer o cruzamento de vários níveis cirúrgicos e o tratamento de um grande número de variantes vasculares complexas, com um elevado risco de hemorragia intra-operatória. A etapa de separação de baixo para cima, da esquerda para a direita facilita uma melhor compreensão do nível cirúrgico e controla eficazmente o risco de hemorragia intra-operatória.