A luxação cricoaritenoideia é uma complicação mais suscetível de provocar conflitos entre médicos e doentes, frequentemente envolvendo cirurgia geral, cirurgia torácica e anestesia, mais frequentemente cirurgia geral e anestesia, uma vez que se trata normalmente de um procedimento que envolve o trato gastrointestinal sob anestesia geral, com sintomas como rouquidão e engasgamento ao acordar, seguidos de uma consulta de otorrinolaringologia. A luxação cricoaritenóidea é uma complicação relativamente rara da entubação traqueal, com uma incidência de cerca de 1 por 1.000. A luxação crico-aritenóidea inclui a luxação total e parcial da cartilagem aritenoide. A luxação crico-aritenóidea é a perda da cartilagem cricoide na sua posição anatómica normal dentro da cápsula articular, mas com contacto parcial com a superfície aritenoide da cartilagem cricoide, e resulta normalmente de uma lesão ligeira da laringe. A luxação total da articulação cricoaritenóidea é a separação completa da cartilagem aritenoide da cartilagem cricoide e é frequentemente o resultado de uma lesão grave da laringe. Pensa-se que a incidência da luxação cricoaritenóidea é baixa, principalmente porque muitas luxações cricoaritenóideas têm sido subdiagnosticadas ou erradamente diagnosticadas como paralisia do nervo retrofaríngeo, devido a restrições de diagnóstico e à falta de conhecimento por parte dos cirurgiões gerais e dos anestesistas, e porque, com os avanços na cirurgia, tem havido um aumento acentuado do número de luxações cricoaritenóideas devido à intubação traqueal sob anestesia geral, pelo que a incidência real pode ser superior à relatada na literatura. Existem várias causas de luxação cricoaritenóidea, mas a maioria dos autores acredita que a luxação cricoaritenóidea é secundária à intubação traqueal (má exposição das cordas vocais durante a intubação, intubação violenta, intubação repetida e agitação do doente durante a anestesia ou o despertar, engasgamento violento e não desinsuflação do balão durante a extubação), intubação gástrica, laringoscopia e traumatismo cervical. Se a ponta do osso aritenoide for encaixada na extremidade do tubo durante a intubação traqueal, a luxação antero-inferior pode resultar da força da direção antero-inferior. Se o saco aéreo ficar parcialmente preso durante a extubação, o saco aéreo é espremido posterior e superiormente contra a articulação cricoaritenóide, resultando em luxação posterior. Manifestações clínicas As principais manifestações clínicas são rouquidão, algumas com dor subfaríngea, a luxação bilateral pode ter uma sensação de asfixia; também podem aparecer sons respiratórios, dificuldades na fala, desconforto na garganta, dificuldades respiratórias e fadiga vocal, os casos graves podem ter dificuldade em engolir, asfixia e tosse com água potável. Um tratamento intempestivo pode ter consequências graves. A laringoscopia revela um movimento restrito e fixo das pregas vocais do lado afetado e um fecho incompleto das pregas vocais; a cartilagem aritenoide está vermelha, inchada, deformada e sobressai acima das pregas vocais juntamente com as pregas écrinas aritenóides, obscurecendo a parte posterior das pregas vocais. A TC é uma referência importante para o diagnóstico da luxação crico-aritenóidea. Pode apresentar-se da seguinte forma: 1. Posição anormal da cartilagem aritenoide. Uma alteração na posição relativa da cartilagem aritenoide é um sinal direto de luxação crico-aritenoide. Em circunstâncias normais, a cartilagem aritenoide é basicamente simétrica em ambos os lados. Na luxação anterior, o tamanho e a forma da cartilagem aritenoide de ambos os lados são sempre assimétricos em cada nível da posição axial da TAC, e a cartilagem aritenoide do lado afetado é mais anterior do que a do lado saudável, aparecendo e desaparecendo 1 a 2 níveis mais tarde do que no lado saudável; o oposto é verdadeiro na luxação posterior. Quando os bordos superior e posterior da cartilagem cricoide se sobrepõem completamente, pode ser considerada uma posição lateral padrão e a cartilagem aritenoide normal de ambos os lados deve sobrepor-se completamente. Na luxação crico-aritenoide, a cartilagem aritenoide afetada é deslocada anterior ou posteriormente, resultando na imagem lateral em que a cartilagem aritenoide de ambos os lados não se pode sobrepor completamente. 2) Fixação das cordas vocais. Quando a cartilagem aritenoide é deslocada, as pregas vocais do lado afetado são fixadas nas imagens axiais de TC e de reconstrução volumétrica das pregas vocais nos estados de respiração calma e de Valsalva, principalmente na posição paramediana, com a fissura vocal assimétrica e não fechada, enquanto as pregas vocais do lado saudável são normalmente aduzidas e abduzidas, ou mesmo compensadas para o lado afetado. 3. alterações anormais na fossa piriforme. Quer a cartilagem aritenoide seja deslocada anterior ou posteriormente, as pregas aritenóides são espessadas e deslocadas para dentro, resultando numa assimetria da fossa piriforme em ambos os lados, com um aumento acentuado no lado afetado. 4. alterações anómalas dos tecidos moles. As pregas ariepiglóticas do lado afetado estão espessadas e deslocadas para o interior, e os tecidos moles da zona interariepiglótica estão espessados e abaulados em graus variáveis. Diagnóstico e diagnóstico diferencial Quando a rouquidão e a afasia ocorrem após a extubação traqueal, deve ser considerada a possibilidade de luxação crico-aritenóidea, para além de outras causas comuns. O diagnóstico pode ser feito com base na história de intubação, trauma e outras manifestações clínicas, como rouquidão, laringoscopia e TC. Deve ser diferenciada de outras causas de paralisia das pregas vocais, principalmente pela procura da causa. Por exemplo, hemorragia cerebral, enfarte cerebral, tumor cerebral, fratura, carcinoma da nasofaringe, tumor do pescoço, cirurgia do pescoço, tumor do mediastino, cancro do esófago, cancro do pulmão, doença da tiroide e cirurgia da tiroide, etc. Os fármacos anestésicos de superfície podem causar disfunção temporária. Tratamento e prognóstico O resultado ideal do tratamento da luxação da articulação é o restabelecimento da relação anatómica normal da articulação e a obtenção de uma função fisiológica. Como a articulação crico-articular é uma articulação deslizante rodeada por uma cápsula revestida de sinovial, o edema e o exsudado fibroso na cavidade articular após a lesão podem resultar na fixação da articulação, o que pode ocorrer logo 24-48 horas após a lesão. O tratamento primário para a luxação da articulação cricoaritenóidea é a alternância da cartilagem aritenoide, um reposicionamento fechado com instrumentos rombos à vista de todos, estando o resultado intimamente relacionado com o momento da consulta. Este procedimento é geralmente efectuado sob anestesia superficial, o que permite uma melhor compreensão da mobilidade das pregas vocais e do grau de melhoria da articulação. O significado do reposicionamento do toggle é que restaura a relação anatómica normal da articulação, coloca as pregas vocais ao mesmo nível, tanto quanto possível, e reduz o fecho incompleto das pregas vocais. A vantagem da via laringoscópica indireta é que o procedimento de alternância é fácil de executar, desde que a língua do doente esteja estendida e as pregas vocais estejam adequadamente expostas; no entanto, em doentes com uma longa história de doença ou naqueles que são menos cooperantes devido ao longo procedimento de alternância, é frequentemente necessário um novo procedimento de alternância. A vantagem da abordagem laringoscópica direta é que permite a visualização direta da laringe, é fácil de realizar inclinações repetidas durante o procedimento e é facilmente reposicionada numa única operação, desde que seja feita corretamente. No tapping da cartilagem aritenoide, uma melhoria imediata e significativa da função articulatória é um sinal de que o procedimento é suscetível de ser bem sucedido, mas levará algum tempo até que a voz volte ao normal. Na prática, o reposicionamento do toggle é melhor sob anestesia geral e a taxa de sucesso não é muito boa. Quanto mais cedo for realizado o procedimento de alternância, melhor, no entanto, está frequentemente sujeito a restrições cirúrgicas e o atraso no diagnóstico é um fator importante no tratamento. Alguns autores realizaram também injecções de esteróides na cápsula articular após a extração e suplementação oral com hormonas esteróides para ajudar a reduzir o inchaço na cavidade articular. Em geral, os doentes ainda não ficam com sequelas desde que sejam tratados agressivamente durante cerca de 1 mês após a lesão. Em alguns casos, a articulação pode ser reposicionada por si só. A intubação traqueal é uma parte essencial da anestesia clínica e pode ocorrer tanto em doentes com intubação traqueal difícil como em doentes com intubação suave. As principais causas de luxação crico-aritenóidea são: (1) intubação traqueal não qualificada e irregular, intubação repetida e movimentos bruscos, resultando em danos directos à cartilagem aritenoide da lente laríngea e do tubo traqueal. (2) A inserção excessiva da lente laríngea e a elevação excessiva do laringoscópio podem levar à deslocação da cartilagem aritenoide e resultar na incapacidade do doente para vocalizar. (3) A supinação excessiva do pescoço durante a intubação, as mudanças de posição e a anestesia prolongada, que exercem uma pressão prolongada sobre a articulação cricoaritenóidea, também contribuem para a luxação da cricoaritenóide. (4) Os movimentos irritantes de engasgamento e deglutição do doente durante a entubação, no intra-operatório ou antes da extubação também podem causar lesões na articulação cricoaritenóidea por deslocação. (5) Uma lesão direta pode ser causada pela retirada de um balão incompletamente desinsuflado da caixa vocal durante a extubação do tubo traqueal. (6) Durante a intubação, o tubo traqueal é duro e o lado convexo distal da curva danifica diretamente a cartilagem cricoaritenóide. (7) A degeneração da articulação cricoaritenóidea nos idosos, com redução da elasticidade do tecido, aumenta a incidência de luxação cricoaritenóidea durante a intubação traqueal. A luxação cricoaritenóidea é uma complicação muito rara da intubação traqueal e a chave para a prevenção é: (1) padronizar e ser gentil durante a intubação traqueal, (2) expor moderadamente a caixa vocal e evitar a elevação excessiva do laringoscópio. (3) A escolha do tubo traqueal deve ser suave e ter a espessura correcta. (4) Manter a profundidade adequada da anestesia e evitar engasgamento e tosse violentos. (5) Evitar a anestesia geral com intubação traqueal em doentes propensos a complicações como a deslocação da articulação cricoaritenóidea devido ao uso prolongado de glucocorticóides.