Muitos pacientes que foram diagnosticados com estenose espinal lombar ou hérnia de disco lombar e que deveriam ter optado pela cirurgia após um período de tratamento conservador ineficaz continuam a sofrer da doença porque têm medo da cirurgia, e alguns têm mesmo sintomas residuais, tais como dormência dos membros inferiores e movimentos restritos (claudicação). As principais razões para o medo da cirurgia são a preocupação com os riscos e a dor após a cirurgia. Aqui, gostaria de fazer uma breve introdução aos riscos da cirurgia e da dor pós-operatória para fornecer alguma referência para a tomada de decisões. I. Sobre os riscos da cirurgia A primeira coisa que gostaria de dizer é que existem riscos associados a qualquer cirurgia, e este é um ditado muito bem aceite. Mas quais são os riscos? De que dimensão são os riscos? Qual é a incidência? Esta é uma grande preocupação para todos. De facto, os riscos da cirurgia da coluna lombar cobrem uma vasta gama e resumem-se da seguinte forma: primeiro, os riscos durante a anestesia; segundo, os riscos durante a cirurgia; terceiro, os riscos após a cirurgia; e quarto, os riscos de doenças concomitantes. Gostaria de descrever brevemente os riscos cirúrgicos mais comuns com os quais os pacientes estão mais preocupados. 1) Riscos anestésicos Qualquer cirurgia deve ser realizada sob anestesia. Actualmente, a anestesia geral é a principal escolha para a cirurgia da coluna lombar, ou seja, após entubação traqueal, ventilador para manter a respiração, administração intravenosa de drogas anestésicas ou inalação intravenosa e traqueal (drogas anestésicas) combinadas, a segurança destas drogas é muito boa e fácil de controlar, juntamente com os actuais avanços tecnológicos, monitorização em tempo real da função cardíaca e pulmonar e hemorragia durante a operação, a sua segurança é muito elevada. No entanto, ainda existem riscos, tais como reacções alérgicas aos fármacos, arritmias, paragem cardíaca, overdose devido a diferenças individuais na sensibilidade aos fármacos, etc. Todos estes factores são factores acidentais que não podem ser evitados. Há também factores que podem levar a lesões durante a operação, tais como lesões nas vias respiratórias, na caixa de voz, refluxo de alimentos ou sucos digestivos causando lesões traqueal e pulmonar de refluxo e eventualmente pneumonia. Não quero entrar em pormenores sobre os riscos da anestesia aqui, mas gostaria de me concentrar nos riscos do procedimento cirúrgico. 2. riscos do procedimento cirúrgico A doença da coluna lombar envolve a cauda equina ou raiz nervosa. O que é a cauda equina? Quando o corpo amadurece, o ponto mais baixo da medula espinal está na extremidade inferior da segunda vértebra lombar, abaixo da qual a dura-máter rodeia os nervos que emanam da medula espinal, e porque estes nervos são mais numerosos e se assemelham à cauda de um cavalo, são chamados de cauda equina. A cauda equina viaja para baixo e sai do neuroforame no segmento apropriado, antes de sair do neuroforame a dura-máter forma a raiz nervosa. Uma hérnia de disco ou estenose espinal envolve ou a cauda equina ou as raízes nervosas, sendo a cauda equina o nervo principal comprimido pela hérnia central e as raízes nervosas de um lado do canal espinal sendo comprimidas quando a hérnia é parcial. Há muitas causas de estenose espinal lombar, principalmente hérnia de disco lombar, hipertrofia ligamentar do sabor, estenose do canal radicular nervoso e osteófitos. O objectivo da cirurgia é o de aliviar estes factores de compressão. Existe então um risco de danos nas raízes nervosas durante a operação. A raiz do nervo pode perder a sua anatomia original normal após compressão prolongada, tornando difícil a sua identificação durante a cirurgia, resultando em lesão acidental, ou a raiz do nervo pode ficar temporária ou permanentemente disfuncional (paralisada) devido à compressão excessiva da raiz do nervo durante a cirurgia, onde a raiz do nervo já comprimida deve ser retraída durante a remoção do compressor anterior, resultando em lesão por esforço. A lesão de uma única raiz do nervo é uma paralisia incompleta, sendo o resultado final entorpecido e um coxear ambulante. Quanto mais tempo a doença do paciente progride, mais difícil se torna a cirurgia e maior é o risco desta lesão da raiz do nervo. Então, qual é a incidência deste risco? Ainda não existe uma taxa aceite. Por esta razão, unimos esforços com vários hospitais em todo o país para produzir estatísticas, cujos resultados serão publicados num futuro próximo. O consenso geral é que a incidência é de alguns por mil. É importante notar que a taxa de risco cirúrgico tem pouco a ver com o risco individual, a taxa de um em mil é para um grupo de pessoas e se este infeliz acontecimento ocorrer, então é 100% para o paciente em que ocorre. Para um cirurgião que execute mil operações, se os primeiros 999 pacientes não sofrerem uma lesão na raiz nervosa, então os primeiros mil pacientes não sofrerão necessariamente uma lesão na raiz nervosa. Pelo contrário, só porque o primeiro tem uma complicação, isso não significa que os próximos 999 não terão uma complicação. Outros factores associados à lesão nervosa são a experiência do cirurgião, que é também uma preocupação. Actualmente, a maioria dos hospitais de cuidados terciários ainda são muito seguros devido ao seu grande volume de cirurgia e experiência. Além disso, a lesão mais comum é a dura-máter, uma membrana densa que envolve a medula espinal e a cauda equina e é protegida pelo líquido cefalorraquidiano em que a medula espinal e os nervos flutuam. A lesão dural resulta em fuga de líquido cefalorraquidiano. A fuga de líquido cefalorraquidiano não é terrível e pode geralmente ser curada, e a sua gravidade não é significativa. 3. riscos pós-cirúrgicos O principal risco pós-cirúrgico é a infecção, e existe um risco de infecção em qualquer cirurgia. A fonte de bactérias pode ser invadida através do fluxo de ar durante a cirurgia ou através de instrumentos cirúrgicos. Actualmente, as salas de operações dos hospitais de cuidados terciários estão equipadas com equipamento de fluxo laminar, o que permite um ambiente praticamente sem germes no ar. O equipamento e as técnicas de desinfecção são tão bons que as probabilidades de esta possibilidade de infecção do ar e dos instrumentos ocorrer são muito baixas, e se o fizessem, haveria incidentes de infecção em massa. Também é possível que bactérias estejam presentes em alguns pacientes antes da cirurgia e não se desenvolvam porque a resistência do corpo é forte, mas após a cirurgia a resistência do corpo é reduzida e a infecção ocorre. Em qualquer caso, o risco de infecção é muito baixo e o tratamento da infecção não é muito difícil e a taxa de cura é elevada. O objectivo da fixação das unhas é a fixação temporária do corpo intervertebral instável após a discectomia, enquanto que a cirurgia envolverá enxerto ósseo, que é a base para a fusão intervertebral. Com a fusão, a barra de unhas torna-se inútil e o objectivo é alcançado. Se não houver fusão, a barra de unha quebrar-se-á após um longo período de tensão e fadiga. 4. risco de doença concorrente A maioria dos doentes com doença da coluna lombar são idosos, e os doentes idosos são frequentemente acompanhados por doenças de outros órgãos do corpo. Os mais comuns são doenças coronárias, hipertensão, diabetes, doenças cardíacas pulmonares, osteoporose, etc. Entre eles, o factor mais arriscado que afecta a cirurgia é a falta de função cardiopulmonar. A cirurgia em si pode ser muito traumática para o paciente, simplesmente porque o paciente não tem dores após a anestesia. Este trauma pode levar não só a uma disfunção cardiopulmonar, mas também a um desequilíbrio nos sistemas de coagulação e fibrinolíticos, bem como a um desequilíbrio na água e nos electrólitos, o que pode levar a complicações graves e mesmo fatais. Felizmente, graças aos avanços da tecnologia e a uma maior sensibilização, os pacientes com outras co-morbilidades em todo o corpo estão mais frequentemente a salvo dos riscos da cirurgia. A criação da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) tornou possível operar pacientes que não estavam originalmente em condições de o fazer, tornando a cirurgia muito menos arriscada. Dor pós-operatória A dor pós-operatória é também uma preocupação para muitas pessoas. Nos últimos anos, a analgesia pós-operatória desenvolveu-se rapidamente, principalmente através do uso rotineiro de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais após a cirurgia e do uso voluntário de bombas anestésicas pós-operatórias para a analgesia contínua, a fim de minimizar a dor pós-operatória. Como resultado, a dor pós-operatória já não incomoda os pacientes. A escolha da cirurgia Cada paciente que necessita de cirurgia toma a decisão de se submeter a cirurgia cuidadosamente e após um doloroso processo de selecção. Acredito que a mentalidade de cada indivíduo é importante na escolha da cirurgia. Se um paciente estiver muito concentrado nos riscos da cirurgia, ele ou ela não tomará a decisão de ser operado mais cedo, enquanto que se o paciente estiver mais concentrado na condição e nos danos causados pela doença, então o paciente solicitará activamente a cirurgia. No meu trabalho clínico peço frequentemente aos pacientes que respondam às seguintes perguntas: Em primeiro lugar, a sua doença é claramente diagnosticada e está a sofrer? Em segundo lugar, este nível de dor é aceitável para si agora? Terceiro, a cirurgia é possível para aliviar a sua dor, mas claro, existem riscos associados à cirurgia, e tais riscos são: ……… Está disposto a correr esses riscos para eliminar a sua dor? De facto, a decisão da cirurgia é principalmente uma dialéctica da terceira questão. No entanto, algumas pessoas não optam pela cirurgia porque o seu estado é agora grave, mas estão preocupadas se têm de se submeter à cirurgia porque têm medo da gravidade do seu estado. Se a segunda pergunta for sim, o paciente deve procurar ajuda médica e avaliar os riscos da cirurgia após um exame de internamento antes de tomar uma decisão final. A escolha do procedimento cirúrgico é académica, e a decisão não é tomada por um médico, mas por consenso, ou por vários médicos que irão discutir o procedimento e tomar uma decisão. Evidentemente, esta decisão é finalmente tomada pelo chefe do departamento ou por alguém que possa assumir total responsabilidade pelo paciente, ou em alguns casos a decisão só é tomada após comunicação com o paciente.