1. visão geral da medicina paliativa
Não se prevêem alterações significativas nas taxas de cura das pessoas com cancro e SIDA na próxima década, e é indiscutível que muitas das doenças que permanecem incuráveis causam um sofrimento intenso. A medicina paliativa preocupa-se com a gestão da dor intratável ao longo da vida, como a SIDA e a dor neuropática, para além dos doentes com cancro avançado. Porque a natureza infecciosa da SIDA e a natureza sintomática única da dor neuropática diferem muito da apresentação dos doentes com cancro avançado, os princípios de intervenção dos cuidados de saúde são muito diferentes e a medicina paliativa é geralmente referida apenas para os doentes com cancro avançado.
Considera-se agora que as maiores necessidades dos pacientes no fim da vida são o conforto, a dignidade, o sentido de utilidade e respeito pela sua pessoa e a reafirmação da sua vida. A medicina paliativa preserva portanto a vida mas não atrasa o curso de vida do doente moribundo. Cada paciente com cancro avançado é considerado como tendo necessidades somáticas, psico-espirituais, sociais e religiosas, bem como outras necessidades problemáticas, cada uma das quais deve ser alvo de atenção plena e igualitária.
Traqueotomia, laser, etc. para aliviar as dificuldades respiratórias, ou seja, para se tornar um tratamento paliativo da obstrução brônquica avançada, stents cirúrgicos para aliviar a obstrução biliar e ureteral, ablação por radiofrequência, quimioterapia para necrotizar ou encolher as massas cancerosas causadoras de sintomas, radioterapia para aliviar a dor metastática óssea ou a sensação de asfixia em pacientes com obstrução superior da veia cava, etc., são todos elementos dos cuidados paliativos que têm o potencial de aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida restante, em vez de serem motivados por Têm o potencial de aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida restante, em vez de serem uma tentativa de forçar uma vida mais longa ou mais curta.
2. perfil de dor dos doentes com cancro avançado
A maioria dos cancros ocorre em doentes mais velhos, mas a morte aos 35 anos e a morte aos 70 anos pode estar associada a níveis de dor semelhantes. Dos 218 pacientes com cancro progressivo no sul de Israel, 77% tinham dores reais, 75% dos quais foram tratados com medicação, mas 81% foram tratados de forma inadequada e 64% tinham limitações moderadas a severas nas suas vidas. Os resultados mostram também que existem diferenças na avaliação da dor dos pacientes por diferentes investigadores, por exemplo, os internistas avaliam geralmente os níveis de dor de forma mais elevada, mas subestimam o impacto na vida quotidiana.
A dor complexa deve ser avaliada a fim de optimizar o tratamento. Um inquérito no Kentucky, EUA, mostrou que 71% dos 141 pacientes com cancro avançado queixaram-se de dor no mês anterior ao inquérito, 158 dos 100 tinham pontos de dor significativos, e 88% queixaram-se de até 2 pontos de dor. A dor causada pelo próprio tumor foi a causa mais comum (68%). A natureza da dor era de 48% para dor contínua e 52% para dor intermitente. 75% da dor contínua tinha episódios de dor penetrante, 30% destas pessoas tinham episódios frequentes, 26% tinham episódios ocasionais, 16% tinham episódios contínuos e 16% tinham episódios no fim da dose do medicamento; 61% dos pacientes com dor intermitente tinham dores penetrantes frequentes.
3. métodos de controlo da dor cancerígena
Os doentes com dores oncológicas avançadas têm um organismo que vai falhando gradualmente, na sua maioria acompanhado de dor e ansiedade graves, o que agrava a perda de apetite e o sono deficiente, formando um círculo vicioso com outras disfunções do organismo e acelerando a morte. Portanto, o alívio da dor é a chave para melhorar a qualidade de vida. O problema da gestão avançada da dor cancerígena é complexo e a polifarmácia é utilizada no tratamento para aliviar os efeitos secundários. A analgesia farmacológica tem um lugar importante na gestão integral dos doentes com dor cancerígena e pode proporcionar alívio em 85% dos casos. A gestão bem sucedida baseia-se em grande parte nas directrizes da Organização Mundial de Saúde sobre medicamentos em três etapas.
Devido aos efeitos secundários de vários medicamentos, o alívio da dor farmacológica tem um efeito duplo na qualidade de vida, tal como a quimioterapia. Os ajustamentos clínicos eficazes incluem: administração atempada de medicamentos; a intensificação clínica da dor é mais pesada das 23:00 da noite às 3:00 da manhã, sendo mais eficaz a dosagem meia hora antes do início da dor; terapia sugestiva necessária não só para alívio da dor, mas também para dor terminal; gestão activa dos sintomas associados ao cancro avançado e outras doenças concomitantes, tais como perda de apetite, náuseas e vómitos, dispneia, rouquidão, tosse, dificuldade em urinar, obstipação A psicoterapia, tal como falar e tranquilizar, pode facilitar o alívio da dor com medicamentos.
O inquérito por questionário da Duke Dickerson a 50 internistas em 25 países dos cinco continentes mostrou uma taxa de aprovação de mais de 16% dos medicamentos básicos comummente utilizados em cuidados paliativos, sendo 14 categorias de 20 medicamentos. Estes são analgésicos opióides: morfina (libertação normal), libertação prolongada de morfina, fentanil patch, metadona, codeína; analgésicos não opióides: paracetamol, diclofenaco, tramadol; antieméticos: antieméticos; ansiolíticos fenilefrinos: midazolam, valium; corticosteróides: dexametasona; laxantes: lactulose, senna; antipsicóticos: haloperidol; antidepressivos: amitriptilina anticonvulsivos: clonidina; antiespasmódicos: butirato de escopolamina; antifúngicos: micoplasma; progesterona: acetato de megestrol; drogas ligeiramente menos reconhecidas são antagonistas do H2: ranitidina; anti-histamínicos: secludina. Os principais medicamentos assim recomendados para o controlo da dor são morfina de libertação prolongada, metadona, amitriptilina, e diclofenaco em combinação.
Muitos pacientes tratados com opiáceos podem ainda experimentar um estado conhecido como “dor de início súbito”. Doses adicionais de 10-20% do total diário podem aliviar esta dor. Os laxantes leves são rotineiramente utilizados na prescrição de analgésicos opiáceos, e o Valium é também normalmente utilizado como coadjuvante da morfina para dores de espasmos musculares esqueléticos. O desenvolvimento de diferentes vias de administração de morfina é também uma necessidade clínica, tendo sido relatados excelentes resultados com a administração rectal de comprimidos de morfina de acção prolongada com libertação estável num doente de 72 anos com cancro da próstata.
Os efeitos adversos das manchas transdérmicas de fentanil incluem náuseas, vómitos, tonturas e prisão de ventre, a maioria dos quais se resolve com o tempo. O metotrexato pode ser administrado para prevenir náuseas e vómitos, e em casos graves são utilizados antieméticos centrais (por exemplo, cloridrato de Endanserona) com bons resultados. A obstipação menos severa é normalmente melhorada bebendo mais água, comendo mais alimentos fibrosos e sendo mais activa. Em casos graves, o uso de laxantes leves (por exemplo, senna, comprimidos de guia de fruta) é eficaz. A metadona é considerada uma boa alternativa aos agonistas mu-opioides, com boas taxas de absorção oral e rectal, elevada eficácia analgésica a baixo custo, sem acumulação de metabolitos activos em doentes com insuficiência renal, e potencial de controlo da dor que não responde à morfina, ao hidromorfone e ao fentanil.
A cachexia e a anorexia estão presentes em 80-90% dos doentes com cancro avançado, com a maioria dos doentes a apresentar melhorias com progesterona, dexametasona, prednisona, dronabinol e metotrexato. Quando a doença em fase terminal tem dois ou mais sintomas, os medicamentos mais populares a considerar em termos do tipo de medicamentos utilizados são os antipsicóticos, particularmente o haloperidol, que trata a prosopagnosia e a antiemese. Haloperidol é a droga de eleição para controlar as náuseas e vómitos causados por opiáceos, radioterapia e a maioria da quimioterapia.
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser muito úteis quando a dor envolve um processo inflamatório, especialmente dor que envolve ossos, músculos e tecidos moles. Os doentes com doença óssea metastática também necessitam de opiáceos em combinação com AINEs para alívio sintomático.
Um controlo eficaz da dor requer uma abordagem multidisciplinar da gestão. Um inquérito escocês aos profissionais de medicina paliativa mostrou que quanto mais subdesenvolvida socialmente a área, menos formal é a experiência de gestão de doentes com dor de cancro e as atitudes correctas para a consulta de medicina paliativa. Aproximadamente 8% dos doentes com cancro têm dores refractárias e necessitam de técnicas terapêuticas relacionadas com a anestesia para obter resultados óptimos. 72% dos inquiridos sentiram que os anestesistas forneciam as competências necessárias e que havia benefícios em consultar mais frequentemente os anestesistas. Na prática, porém, mais de metade dos inquiridos utilizou técnicas anestésicas para gerir a dor menos de quatro vezes num ano e um quarto não trabalhou com um anestesista na gestão da dor durante um ano.
O etanol anidro subaracnoide, o bloco de fenol glicerol ou o bloco de injecção de drogas epidurais são abordagens neurodestrutivas que podem controlar eficazmente a maioria das dores cancerígenas. Para uma dor cancerígena limitada, podem ser aplicados medicamentos destruidores dos nervos para bloquear selectivamente as raízes nervosas e os troncos nervosos a elas associados para aliviar a dor cancerígena. Todas estas técnicas podem reduzir significativamente a quantidade de opiáceos sistémicos utilizados, mas todas requerem um anestesista experiente para serem executadas.
Os blocos de etanol do plexo celíaco são particularmente eficazes para as dores do cancro do pâncreas. Os blocos ganglionares simpáticos são eficazes para a dor de metástase óssea na área apropriada. Todas estas operações têm de ser realizadas sob fluoroscopia de raios X.
Uma bomba permanentemente colocada em microcomputador para bloco subaracnoideo com opiáceos é mais dispendiosa mas muito eficaz e é particularmente valiosa para dores de cancro intratáveis onde todos os métodos convencionais são insatisfatórios. A injecção epidural contínua de medicamentos para controlar a dor cancerígena está também a tornar-se cada vez mais comum, com bombas de analgesia controlada pelo doente (PCA) ou bombas de libertação lenta injectando morfina, fentanil e tramadol na cavidade epidural para um controlo rápido, satisfatório e a longo prazo da dor cancerígena.
A radioterapia pode proporcionar até 80% ou mais de alívio da dor para a mama comum, pulmão, próstata, tiróide e metástases ósseas dos cancros da medula óssea. A quimioterapia pode ser considerada para dores múltiplas que não podem ser aliviadas pela radioterapia paliativa local. Quando o crescimento tumoral é sensível à quimioterapia, a dor induzida pelo tumor pode também ser geralmente aliviada pela quimioterapia.
O cancro avançado da mama e o cancro da próstata são significativamente afectados pelo crescimento hormonal, e de forma semelhante as hormonas são também eficazes para as dores causadas por tumores cancerosos. Os níveis de hormonas exógenas devem exceder as concentrações de hormonas endógenas e irão certamente causar alterações complexas na produção de hormonas endógenas no organismo.
A neurorelaxação, a dissecção percutânea ou aberta da coluna vertebral anterior lateral e o cautério estereotáxico do nervo central, que são procedimentos destrutivos, são também eficazes no controlo de algumas das dores cancerígenas.
Os princípios da medicina paliativa no futuro devem ser a normalização global da compreensão; o aprofundamento da utilização da escada analgésica em três fases da OMS e a introdução de novos avanços em disciplinas relacionadas. analgesia com salmão SC e calcitonina de enguias, novas combinações e rotações de opiáceos, avanços na analgesia com neuropatologia, a utilização de inibidores da AINE, especialmente inibidores da ciclo-oxigenase 2 (COX2) altamente selectivos, substância P Os antagonistas dos receptores para efeitos antieméticos e antidepressivos estão entre as abordagens mais recentes que podem ser de valor clínico. A utilização da transfecção genética para obter tecido cromofóbico permanente para transplante de medula espinal para analgesia deverá resolver o problema do difícil acesso ao tecido cromofóbico autólogo.
Morfina 300 mg oral, 100 mg intravenoso, 10 mg epidural e 1 mg subaracnoideo tem o mesmo efeito analgésico, mas o efeito depressivo na mente e o impacto na qualidade de vida são claramente muito diferentes. Estas diferenças mostram uma boa promessa para a analgesia regional no futuro controlo da dor cancerígena. É a busca incessante dos médicos paliativos para enriquecer e melhorar o desenvolvimento da medicina paliativa a partir de diferentes perspectivas e para atingir o objectivo de tornar os doentes com cancro sem dores em todo o mundo o mais rapidamente possível.