Os glicocorticóides (hormonas) são essenciais para o suporte de vida e têm um impacto importante nas proteínas, açúcar, gordura, água, metabolismo dos electrólitos e na função de muitos tecidos e órgãos. As quantidades suprafisiológicas de glicocorticóides têm uma vasta gama de efeitos farmacológicos, incluindo efeitos anti-inflamatórios, antialérgicos e imunossupressores, e são amplamente utilizados na prática clínica. As hormonas podem aliviar muitas condições clínicas e têm frequentemente um efeito de “acção rápida”. As hormonas são uma das drogas mais utilizadas na prática clínica e dificilmente há um clínico que não esteja familiarizado com a sua utilização. No entanto, são também uma droga controversa. A sua dramática eficácia e graves efeitos secundários, bem como a sua dependência hormonal, fizeram deles uma questão de “amor/ódio” tanto para os clínicos como para os pacientes. Alguns chamaram-lhes o “ópio” da reumatologia. O uso incorrecto ou irracional de hormonas é muito comum na prática clínica, especialmente em doentes com doenças reumáticas não tratadas, o que não só causa danos ao corpo do doente, como também coloca um fardo na sociedade. Contudo, o uso de hormonas é necessário para algumas doenças, pelo que as indicações e contra-indicações devem ser claramente compreendidas no processo de utilização. Indicações para hormonas: As principais doenças que requerem terapia hormonal incluem: hiperalgesia primária ou secundária; vários tipos de hiperplasia adrenal devido a defeitos nas enzimas necessárias para a síntese de glicocorticóides; doenças auto-imunes tais como lúpus eritematoso sistémico, vasculite, polimiosite, dermatomiosite, doença de Still, doença ocular de Graves, hemólise auto-imune, púrpura trombocitopénica, epilepsia trombocitopénica, e outras doenças. epilepsia violeta trombocitopénica, miastenia gravis; doenças alérgicas, por exemplo, asma brônquica grave, anafilaxia, doença sérica, dermatite atópica; rejeição de transplantes de órgãos, por exemplo, transplantes de rim, fígado, coração, pulmão e outros tecidos; perturbações inflamatórias, por exemplo, ileíte segmentar, colite ulcerativa, doença inflamatória ocular; perturbações hematológicas, por exemplo, leucemia aguda, linfoma; outras: doença nodular, crise da tiróide, doença subaguda não tiroidite piogénica, choque séptico, edema cerebral, síndrome nefrótica, hipercalcemia. Aqui concentramo-nos na aplicação hormonal de doenças reumáticas comuns. 1. lúpus eritematoso sistémico: as hormonas são normalmente utilizadas no tratamento do LES. Clinicamente, a dosagem e o curso do tratamento hormonal devem seguir o princípio da individualização, dependendo do estado específico do paciente, na medida em que possa controlar os sintomas clínicos e melhorar o grau de vasculite. Na maioria dos doentes críticos, a dosagem hormonal não deve ser aumentada ou aplicada em grandes quantidades durante um longo período de tempo, mas sim devem ser adicionados medicamentos imunossupressores como o feno-grego, a ciclofosfamida (CTX) e azatioprina (AZA) o mais rapidamente possível e num momento apropriado. Alguns doentes requerem apenas pequenas doses ou dias alternados de hormona (prednisona ≤10 mg/d) para alívio. Para doentes com LES grave, tais como lúpus nefrite activa ou trombocitopenia grave, é necessária uma terapia hormonal de altas doses, quer de prednisona oral 40-60 mg/d ou de metilprednisolona intravenosa 1 g/d durante 3 dias, dependendo do estado do doente e do seu estado sistémico. Não existe consenso sobre a dosagem de hormonas para o lúpus neuropsiquiátrico (NPSLE), e faltam provas que sustentem se a metilprednisolona inferior a 800 mg/d é igualmente eficaz. É importante notar que a terapia hormonal de acção prolongada como a dexametasona não deve ser utilizada em doentes com LES para evitar os efeitos adversos resultantes. Em resumo, as hormonas ainda são a primeira escolha para o tratamento do LES, mas não devem ser utilizadas em grandes doses e durante muito tempo, mas devem ser reduzidas assim que os sintomas forem controlados e o estado geral do doente melhorar, e os medicamentos imunossupressores devem ser adicionados prontamente. 2, vasculite: é um grupo de doenças em que a necrose avascular e a inflamação são as principais alterações patológicas, os vasos sanguíneos em várias partes do corpo podem estar envolvidos, o prognóstico varia em função dos vasos afectados. Em termos de tratamento, a opinião actual é que as hormonas continuam a ser o medicamento de eleição. Durante a indução da remissão, as hormonas são normalmente utilizadas em combinação com CTX ou MTX, e as hormonas são reduzidas depois de a doença ter sido transmitida. Para os doentes com recaídas, deve ser prestada atenção ao aumento da quantidade de hormonas utilizadas para controlar a doença o mais rapidamente possível. Em resumo, as hormonas são muito importantes no tratamento da vasculite, mas deve ser dada atenção ao ajustamento da dosagem de acordo com as necessidades da doença. 3. doença de Still adulto: Actualmente, as hormonas ainda são consideradas como o principal medicamento para esta doença, com uma taxa efectiva de 76%-95%. Para a maioria dos doentes, a dose inicial geral de prednisona é de 0,5-1,0 mg/kd/d, sendo que alguns doentes necessitam de 1-2 mg/kg/d para serem eficazes. Uma quantidade suficiente de glicocorticóides pode controlar sintomas tais como febre, erupção cutânea e artralgia no segundo dia ou uma semana, e o fígado aumentado, o baço e os gânglios linfáticos estão a encolher. A dose de prednisona deve ser reduzida lentamente em 2,5-5mg cada 1-2 semanas após o desaparecimento dos sintomas e normalização dos parâmetros laboratoriais, e a dose deve ser reduzida cautelosamente numa fase posterior, e finalmente mantida na dose mais baixa durante um período de tempo mais longo. Considera-se geralmente que a dose deve ser adequada nas fases iniciais, e se necessário, choques intravenosos como a metilprednisona ou a hidrocortisona podem ser aplicados no início do tratamento para tratar pacientes com doenças agudas, e depois passar para preparações orais após a condição se ter estabilizado e mantido por um período de tempo mais longo. A redução precoce e rápida da dose é susceptível de resultar em recaída da doença. Para febre ocasional durante o período de tratamento hormonal ou período de redução de dose, os AINE com pequenos efeitos adversos podem ser temporariamente adicionados. 4. polimialgia reumática: o glucocorticóide é a primeira escolha de tratamento, mas a dosagem é principalmente em pequenas doses, geralmente a dosagem é de prednisona 5-20mg/dia: os sintomas irão melhorar significativamente dentro de uma semana, e a sedimentação do sangue e a proteína c-reactiva irão gradualmente voltar ao normal. Para pacientes com doença grave, febre, mialgia e actividade restrita: Prednisona 15-30mg/dia, com sintomas a melhorar, sedimentação sanguínea próxima do normal pode começar a reduzir gradualmente a dosagem, quantidade de manutenção 5-10mg/dia, o tempo de manutenção deve durar 6-12 meses. A maioria dos doentes pode deixar de usar hormonas dentro de 2 anos, e alguns doentes precisam de manter pequenas quantidades durante muitos anos. 5. artrite reumatóide: As hormonas não são a primeira escolha de drogas para a AR. Além disso, a maioria dos doentes com AR não necessita de terapia hormonal. Em geral, a utilização correcta de AINEs em combinação com DMARD pode controlar a maioria dos pacientes. As hormonas só devem ser consideradas como um tratamento transitório numa minoria de doentes em que os AINE combinados com DMARD não são eficazes ou não são tolerados. Além disso, mesmo que o doente se enquadre na indicação de hormonas, a dose deve ser tão pequena quanto possível e reduzida ou interrompida o mais cedo possível. Além disso, há alguns defensores no estrangeiro da administração a longo prazo de hormonas de baixa dose a doentes de AR, mas isto não tem sido amplamente aceite por académicos. Há também a opinião de que as injecções intra-articulares como a tretinoína podem ser utilizadas para promover a remissão em alguns pacientes com efusão articular recorrente. No entanto, em princípio, o intervalo entre injecções intra-articulares deve ser de pelo menos 3 meses. Efeitos adversos das hormonas Embora as hormonas sejam eficazes e baratas, também podem ser dissuasoras. Os principais efeitos adversos incluem: deterioração da função adrenocortical, osteoporose e fracturas espontâneas, efeitos no crescimento e função reprodutiva em crianças, indução e agravamento de infecções, indução e agravamento de diabetes, úlceras, osteonecrose asséptica, e anomalias comportamentais e psiquiátricas. Utilização científica de medicamentos Como podem as hormonas de acção média ser utilizadas cientificamente a fim de obter um melhor efeito anti-inflamatório e reduzir os efeitos secundários? Em primeiro lugar, é importante compreender o perfil fisiológico da sua própria secreção hormonal: 0-2 horas é o ponto baixo dos níveis hormonais, e 8 horas da manhã é o pico. Se uma hormona exógena perturbar o canal fisiológico a meio da noite, não produzirá um pico às 8 horas da manhã seguinte. Por conseguinte, é errado tomar uma única dose oral de uma hormona de acção média à noite antes de dormir, e os doentes com doenças reumáticas devem ser tratados com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides para tratar a dor nocturna. A administração oral de hormonas de acção média três vezes por dia pode também perturbar seriamente a regularidade da própria produção hormonal, e a utilização a longo prazo pode danificar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Se planeia usar hormonas durante um período de tempo mais longo, tente não tomar hormonas orais três vezes por dia, mas uma vez por dia, por volta das 8 da manhã, a hora do pico da curva hormonal. Combinar as duas doses diárias e tomar uma dose às 8 da manhã em dias alternados é menos prejudicial para o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, mas também relativamente menos eficaz. Portanto, na fase aguda da doença, então uma vez por dia, se possível. As hormonas de acção média oral de dias alternados não são defendidas para aplicação nas fases iniciais do tratamento, mas são utilizadas como uma fase de manutenção do tratamento uma vez que a doença é controlada. Precauções para o uso de hormonas 1. Utilização durante a gravidez: os glicocorticóides podem passar através da placenta. A utilização de doses farmacológicas de glicocorticóides no homem pode aumentar a incidência de insuficiência placentária, perda de peso neonatal ou nado-morto. Os efeitos teratogénicos nos humanos não foram demonstrados. Os bebés que receberam certas doses de glucocorticosteróides durante a gravidez devem ser monitorizados para detectar sinais de hiperalgesia. 2. utilização durante a lactação: Doses fisiológicas ou doses farmacológicas baixas (cortisona 25mg ou prednisona 5mg por dia ou menos) geralmente não têm efeitos adversos no lactente. Contudo, se a mãe receber doses elevadas de glucocorticosteróides farmacológicos, não deve amamentar, uma vez que os glucocorticosteróides podem ser excretados no leite e causar efeitos adversos na criança, tais como inibição do crescimento e supressão da função cortical adrenal. Se for necessária uma utilização a longo prazo, devem ser utilizadas preparações de acção curta (por exemplo cortisona) ou de acção média (por exemplo prednisona), e devem ser evitadas as preparações de acção longa (por exemplo dexametasona). A inibição do crescimento pode ser reduzida através de terapia diurna alternativa com preparações orais de acção média. O risco de osteoporose, necrose isquémica da cabeça femoral, glaucoma e cataratas é aumentado em crianças ou adolescentes que usam glucocorticóides durante longos períodos de tempo. 4. uso geriátrico: Os pacientes mais velhos são propensos à hipertensão com glicocorticóides. Os pacientes mais velhos, especialmente as mulheres na pós-menopausa, são propensos à osteoporose quando são utilizados glicocorticóides. 5. glucocorticoides e infecção: Por um lado, os glucocorticoides não fisiológicos são prejudiciais à anti-infecção. As doses fisiológicas de hormonas adrenocorticotrópicas podem melhorar a resistência dos doentes hipoadrenocorticais às infecções. Os doentes não hipoadrenocorticais que recebem doses farmacológicas de glucocorticosteróides são propensos a infecções porque a doença pré-existente do doente enfraqueceu frequentemente a função imunitária celular e/ou humoral. Longos cursos de doses suprafisiológicas de corticosteróides enfraquecem a resposta inflamatória do doente, a função imunitária celular e humoral, e as bactérias patogénicas que invadem a pele e as membranas mucosas não podem ser controladas. Na presença de hormonas, as infecções previamente controladas podem tornar-se activas, na maioria das vezes sob a forma de uma recorrência da infecção por tuberculose. Por outro lado, a aplicação de hormonas em certas infecções pode reduzir a destruição dos tecidos, reduzir a exsudação e aliviar os sintomas de envenenamento por infecções, mas deve ser acompanhada por um tratamento antibiótico eficaz, observação atenta das alterações do estado, após um curto período de utilização, ou seja, a dose deve ser rapidamente reduzida e descontinuada. 6. as seguintes condições devem ser usadas com cautela: doença cardíaca ou insuficiência cardíaca aguda, diabetes, diverticulite, instabilidade emocional e tendências psicóticas, infecções fúngicas sistémicas, glaucoma, comprometimento hepático, herpes simples ocular, hiperlipoproteinemia, hipertensão, hipotiroidismo (quando o efeito dos glicocorticóides é aumentado), miastenia gravis, osteoporose, úlcera gástrica, gastrite ou esofagite, comprometimento renal ou pedras, tuberculose, etc. Tuberculose, etc. 7. os glicocorticóides não devem ser utilizados nos seguintes casos: historial psiquiátrico grave, úlceras gástricas ou duodenais activas, anastomose gastrointestinal pós-operatória recente, osteoporose grave, diabetes importante, hipertensão grave, infecções virais, bacterianas ou micobacterianas que não tenham sido controladas com medicamentos antibacterianos. 8) Exames de acompanhamento: Aqueles que usam glucocorticosteróides há muito tempo devem ter os seguintes itens verificados regularmente: ① exame de açúcar no sangue, açúcar na urina ou teste de tolerância à glicose, especialmente para aqueles com diabetes ou tendência a diabetes; ② crianças devem ser monitorizadas regularmente para o crescimento e desenvolvimento; ③ exames oftalmológicos, prestando atenção à ocorrência de cataratas, glaucoma ou infecções oculares; ④ electrólitos séricos e sangue oculto nas fezes; ⑤ exame de hipertensão e osteoporose, especialmente para os idosos.