1, Dor anal crónica (1) Síndrome do músculo retentivo anal Etiologia e patogénese[7] Muitas vezes a causa é congénita, mas também está relacionada com causas físicas de lesão, incluindo traumatismos, atividade física excessiva e idade avançada. Pode também resultar de espasmo dos músculos pélvicos ou de contração excessiva dos músculos anorrectais para ultrapassar os próprios sintomas de incontinência. Alguns estudos sugerem uma associação com o stress, a tensão e a ansiedade, bem como com complicações pós-operatórias, incluindo a ressecção rectal transabdominal, a fístula anal e a incisão medial da fissura anal. (2) Dor anorrectal funcional não específica A etiologia e a patogénese são desconhecidas, existindo uma relação estreita com factores psicológicos. Dor anorrectal espasmódica A etiologia não é clara, devido à curta duração do ataque, o número de vezes, para o estudo trouxe dificuldades. Alguns estudos sugerem que o espasmo do músculo liso pode ser a causa da dor rectal espasmódica. Os testes psicológicos mostraram que 63% dos doentes tinham supremacia, 73% tinham ansiedade e 40% tinham tendência hipocondríaca; além disso, 62% dos doentes tinham múltiplos sintomas somáticos. Isto sugere que os factores psicossomáticos podem desempenhar um papel no desenvolvimento desta doença. 2, diagnóstico e diagnóstico diferencial (1) diagnóstico de dor anorretal crônica de dor anorretal crônica em Roma Ⅲ critérios diagnósticos, de acordo com o músculo puborretal para trás com ou sem dor de pressão, a dor anorretal crônica é dividida em dois subtipos Dor anorretal crônica: (1) dor anorretal crônica ou recorrente (2) a dor dura pelo menos 20 min (3) para excluir as outras causas de dor anorretal: isquemia, doença inflamatória intestinal, criptite, dor interóssea e outros sintomas de dor anorretal. (4) Exclua outras causas de dor anorretal: isquemia, criptite, abscesso interósseo, fissura anal, hemorróidas, prostatite e dor coccígea (os sintomas acima apareceram pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e persistiram por pelo menos 3 meses) Subtipos ① síndrome da rafe anal: atende aos critérios diagnósticos de dor anorretal crônica e causa sensibilidade quando o músculo puborretal é puxado pela posterior ② dor anorretal funcional inespecífica: atende aos critérios diagnósticos de dor anorretal crônica e não causa sensibilidade quando o músculo puborretal é puxado pela posterior. Dor anorrectal funcional inespecífica: preenche os critérios de diagnóstico de dor anorrectal crónica e não causa dor quando o músculo puborrectal é puxado a partir da parte posterior. Dor anorretal espasmódica: (1) episódios recorrentes de dor localizados na área anal e no reto inferior (2) episódios com duração de segundos a minutos (3) ausência de dor anorretal nos intervalos entre os episódios (o diagnóstico de duração dos sintomas de PF deve ser de pelo menos 3 meses; para diagnóstico e avaliação clínica, a duração dos sintomas de PF pode ser inferior a 3 meses) Síndrome da rafe anal A síndrome da rafe anal (LAS) também é conhecida como espasmo da rafe, músculo puborretal, síndrome do músculo retal crônico e dor anorretal crônica. síndrome do reto, dor rectal crónica, síndrome do piriforme e mialgia pélvica tensional. Para além de preencher os critérios de diagnóstico de Roma III para a dor anorrectal crónica (ver Quadro 1), a dor é geralmente vaga e surda, do tipo choque elétrico, lacrimejante, ardente ou manifestada por uma sensação de pressão aumentada no reto, agravada pela posição sentada e deitada prolongada durante horas a dias. A incidência é maior entre as mulheres na população em geral, com mais de 50% dos doentes com idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos, dos quais apenas 29% vão ao médico, mas afecta significativamente o trabalho e os estudos. Além disso, o aparecimento da dor pode ter um ciclo fisiológico, com sintomas ligeiros de manhã, agravamento da dor ao meio-dia e desaparecimento à noite. O diagnóstico da ELA pode ser efectuado apenas com base nos sintomas. O diagnóstico é muito mais credível se houver tensão, sensibilidade ou dor no músculo reto anal quando o músculo puborrectal é puxado para trás. A sensibilidade ocorre de forma irregular, principalmente no lado esquerdo, e a massagem deste músculo causa geralmente desconforto. Existem dois níveis de diagnóstico: “altamente suspeito” se os sintomas forem consistentes e os sinais estiverem presentes, e “suspeito” se os sintomas forem consistentes mas os sinais estiverem ausentes. A avaliação clínica consiste normalmente numa história clínica, num exame rectal e na exclusão de outras doenças que causem dor anal crónica. Muitos estudos relataram um aumento da atividade electromiográfica do canal anal e da pressão no canal anal em doentes com ELA. No entanto, os critérios para os testes de manometria anorrectal não foram clarificados e existe literatura que sugere que o alívio da dor está associado a uma diminuição da pressão no canal anal, tendo sido realizados estudos em casos de hipertonia esfincteriana (PMSM e doentes com síndrome do períneo descendente), que demonstraram ter uma pressão muscular puborrectal elevada que resulta em dor. Dor anorrectal funcional inespecífica Totalmente compatível com os critérios de diagnóstico da dor anorrectal crónica e não causa sensibilidade quando o músculo puborrectal é puxado a partir da parte posterior. Os casos actuais são raros. Diagnóstico da proctalgia espasmódica (PF) A PF refere-se a uma dor aguda súbita na zona anal que dura alguns segundos ou minutos e depois desaparece completamente. O mecanismo pode ter origem em contracções anormais do músculo liso, e os doentes com história familiar de PF podem estar associados a hipertrofia do esfíncter anal interno. A etiologia da PF está mais frequentemente relacionada com perturbações psicológicas, e cerca de 60% dos doentes apresentam sintomas multiorgânicos em combinação com síndrome do intestino irritável, úlcera péptica ou doença inflamatória intestinal. Para além do aumento da PSI, a pressão do canal anal e do sigmoide estão elevadas. Foi relatado que a dor dura mais de 5 minutos em apenas cerca de 10% dos doentes [8,9] e que, no final do ataque, a dor desaparece completamente, como se fosse normal, até ao ataque seguinte. A duração dos ataques é incerta e irregular, podendo ocorrer uma vez em alguns dias ou uma vez em vários anos, e são pouco frequentes, com 51% dos doentes a terem menos de 5 ataques por ano. A prevalência na população varia entre 8 e 18%, sendo que apenas 17 a 20% dos doentes procuram assistência médica. A incidência varia entre homens e mulheres. A idade de início situa-se entre os 30 e os 50 anos em ambos os sexos. Deve ser feita uma distinção entre a ELA e a FP espasmódica, uma vez que a primeira tem uma duração mais longa e um início mais frequente, e existe uma diferença clara entre a ELA e a dor causada por fissuras anais e hemorróidas, que é de natureza vaga e monótona, e que é mais provável que ocorra na posição sentada do que de pé, e que pode ser aliviada por água quente num banho de assento.