Os antibióticos são amplamente utilizados em cirurgia hepática e desempenham um papel vital na prevenção e controlo de infecções hepáticas inflamatórias e na melhoria da segurança perioperatória em cirurgia hepática. Contudo, o mau uso clínico de antibióticos não só aumenta a carga financeira dos pacientes, como também pode muitas vezes levar a complicações difíceis e danos hepáticos, tais como resistência bacteriana e infecções secundárias, e pode também criar uma falsa sensação de segurança para os cirurgiões negligenciarem a prática cirúrgica adequada. Portanto, na cirurgia do fígado, como escolher correcta e razoavelmente os antibióticos merece atenção. A. Características das infecções cirúrgicas do fígado As infecções em cirurgia hepática envolvem frequentemente o sistema biliar ao mesmo tempo, pelo que a maioria das bactérias aeróbias e anaeróbias são infecções mistas. As bactérias aeróbicas são principalmente bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas aeruginosa, enquanto as bactérias Gram-positivas como Enterococcus spp. e Staphylococcus spp. são comuns; as bactérias anaeróbicas são principalmente Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens e cocci anaeróbicos. As bactérias aeróbias e anaeróbias são simbióticas, o que por sua vez agrava a infecção inflamatória do fígado e os sintomas clínicos. Segundo, a escolha de medicamentos antibacterianos A aplicação de antibióticos na cirurgia hepática está amplamente dividida em duas situações: aplicação profiláctica e aplicação terapêutica. A escolha dos antibióticos deve basear-se nos resultados dos testes patogénicos e testes de sensibilidade aos medicamentos, mas na prática clínica, os testes patogénicos têm muitas vezes uma fraca actualidade e baixas taxas de detecção. Portanto, ao aplicar antibióticos, a escolha é muitas vezes baseada na experiência de tratamento anterior, e após a devolução dos resultados dos testes patogénicos correspondentes, o plano de tratamento será reexaminado à luz da situação clínica e ajustado a tempo, se necessário. Tal como com outras cirurgias abdominais, os antibióticos profiláticos são utilizados rotineiramente no período perioperatório em cirurgia hepática, principalmente para prevenir infecções do local cirúrgico. Os princípios para o uso de antibióticos profiláticos são: (1) um amplo espectro de actividade antibacteriana, abrangendo as estirpes infecciosas comuns em cirurgia hepática; (2) aplicação segura, com poucos efeitos secundários tóxicos, especialmente hepatotoxicidade; (3) nenhuma resistência a bactérias comummente infectadas nos hospitais; e (4) preço apropriado. Além disso, as características farmacocinéticas dos antibióticos devem ser tidas em conta, e os medicamentos utilizados devem formar não só uma concentração elevada no sangue, mas também no fígado e nos tecidos biliares e na bílis. Portanto, deve ser dada preferência aos antibióticos que podem ser excretados do fígado para a bílis. Estudos têm demonstrado que os antibióticos normalmente utilizados com concentrações biliares superiores às concentrações séricas incluem piperacilina, ceftriaxona, cefoperazona, moxifloxacina, rifamicina, clindamicina, ampicilina, etc. As concentrações biliares dos primeiros cinco destes antibióticos podem atingir mais de dez vezes a concentração sérica. Não existe consenso sobre quais são os melhores antibióticos para uso profilático, que devem ser baseados nos medicamentos disponíveis na altura e no costume do médico. 2, aplicação terapêutica 1) tratamento antibiótico para complicações de infecção após cirurgia hepática O escorrimento de traumas hepáticos, fugas biliares ou excesso de tecido hepático necrótico residual na superfície cortada do fígado após cirurgia hepática são causas importantes de infecção pós-operatória, especialmente pedras de canais biliares intra-hepáticos e abcesso hepático crónico quando o trauma é mais susceptível de ser contaminado durante a ressecção hepática, e há mais probabilidades de infecção pós-operatória. Uma gestão pós-operatória inadequada ou uma drenagem deficiente, ou a remoção prematura da drenagem, conduzirá inevitavelmente a infecção subdiafragmática, peritonite ou hemorragia secundária, e morte devido a choque tóxico grave ou perda de sangue. Em 171 pacientes submetidos a hepatectomia por carcinoma hepatocelular, a incidência de SSI foi de 21% (36), incluindo 27 no órgão ou cavidade, e a taxa de mortalidade pós-operatória foi significativamente mais elevada nestes pacientes (11%) do que naqueles que não desenvolveram infecção (0,7%). A análise estatística mostrou que a fuga da bílis e a hemorragia foram factores de risco independentes para o desenvolvimento de SSI no órgão ou cavidade. Esta descoberta sugere novamente que a prática cirúrgica asséptica precisa no momento da cirurgia, incluindo assepsia rigorosa, hemostasia completa, drenagem correcta e adequada, etc., é a chave para prevenir complicações de infecção após cirurgia hepática. Embora a chave para o tratamento das infecções abdominais seja a remoção do tecido necrótico e a drenagem desobstruída, o tratamento com antibióticos é ainda essencial para prevenir e tratar a propagação local da infecção, controlar a infecção sistémica e reduzir as complicações da infecção. Além disso, o tratamento antibiótico não só melhora significativamente o resultado dos procedimentos cirúrgicos, mas também cura certas co-infecções e evita a reoperação. As infecções abdominais são geralmente uma mistura de bactérias, mais frequentemente Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella e bactérias anaeróbias, e portanto requerem um largo espectro de antibióticos, com utilização empírica de glicosídeos ou cefalosporinas em combinação com ornidazole, ou monoterapia com moxifloxacina. Em casos graves, dois a três antibióticos podem ser utilizados em combinação. Segue-se um ajustamento imediato baseado em testes de sensibilidade patogénica e medicamentosa do fluido de drenagem da punção. Para além da necessidade de desbridamento local da incisão infectada, não há especificidade na escolha de antibióticos e na gestão de outros SSIs. 2) Abcesso hepático bacteriano O abcesso hepático bacteriano é a doença infecciosa mais comum na cirurgia hepática e é, na sua maioria, secundário à lesão. Pode ser dividido em abcessos hepáticos de origem abdominal, abcessos hepáticos traumáticos ou pós-cirúrgicos e abcessos hepáticos hematogénicos. Com base na experiência, quando se suspeita de abcessos hepáticos derivados do abdómen, a piperacilina penicilina de largo espectro, cefoperazona e ceftriaxona, que são cefalosporinas de terceira geração, podem ser usadas primeiro contra Escherichia coli, Klebsiella, e bactérias anaeróbias. Estes antibióticos são excretados pelo fígado e têm também uma forte actividade bactericida contra Pseudomonas aeruginosa. Os medicamentos anti-anaeróbicos tinidazol ou ornidazol também devem ser adicionados, e a monoterapia com moxifloxacina também pode ser usada. As cefalosporinas de segunda geração e os antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, amikacina) têm concentrações mais baixas no tecido hepático e na bílis do que as suas concentrações séricas e não são geralmente a opção preferida, mas podem ser utilizados em combinação com antibióticos beta-lactâmicos. Em casos graves de infecção, a moxifloxacina, uma fluoroquinolona, ou imipenem ou meropenem, um carbapenem, pode ser administrada directamente. É importante notar que o Staphylococcus resistente à meticilina, Enterococcus faecalis e Narcolemmophilus maltophilia são resistentes tanto ao imipenem como ao meropenem. Em casos suspeitos de abcessos hepáticos hemorrágicos, benzocilina, cloxacilina ou uma geração de cefalosporina devem ser utilizados principalmente contra Staphylococcus aureus e estreptococos. A vancomicina também pode ser utilizada directamente em casos graves de infecção. Para acomodar a possível presença de hastes gram-negativas, é melhor combinar com um antibiótico aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona. Nas fases iniciais da dosagem empírica, normalmente não é necessário cobrir os enterococos. Os abcessos hepáticos bacterianos requerem sobretudo perfuração e drenagem ou incisão e drenagem, actualmente é preferível a perfuração e drenagem percutânea guiada por ultra-sons. Para abcessos hepáticos sem necrose liquefeita ou apenas antes da necrose de tecidos, não é recomendada a drenagem de furos. A via percutânea transhepática é geralmente escolhida para reduzir as fugas de pus e pode ser combinada com a irrigação. O tubo de drenagem pode ser removido quando o pus estiver reduzido ou ausente, o fluido de lavagem estiver limpo e o tecido hepático estiver a crescer bem.