A infecção após a substituição primária total da anca e joelho é uma complicação terrível que pode levar a graves condições incapacitantes. Os factores de risco comprovados incluem.
1. cirurgia de revisão
2. artrite reumatóide
3. Diabetes mellitus
4. Obesidade
5. desnutrição
6. uso de drogas imunossupressoras
7. presença de lesões cutâneas psoriásicas
As infecções são encenadas principalmente com base na duração da apresentação clínica para orientar o tratamento. O diagnóstico precoce e a gestão rápida da infecção é, portanto, importante, não só do ponto de vista médico, mas também tem implicações importantes para a saúde pública. Este artigo analisa as estratégias actuais para o tratamento das infecções após a substituição primária total da anca e joelho, com especial referência à artroplastia de remoção protética fase I e fase II para as infecções crónicas da anca e joelho.
A taxa de infecção profunda em todas as próteses totais primárias da anca e joelho é de aproximadamente 1 a 2 por cento. Dado o número crescente de artroplastias totais dos EUA, as taxas de infecção têm sido na realidade bastante baixas nas últimas décadas, mas as infecções totais da anca e do joelho representam um pesado fardo para os sistemas de saúde. Estima-se que o custo líquido do tratamento de um único paciente se situa entre $15.000 e $30.000, e custa aproximadamente $200 milhões por ano só para tratar o total de infecções de substituição da anca. Os factores do paciente, tais como diabetes, artrite reumatóide e estado imunitário também precisam de ser considerados em detalhe. No entanto, a cirurgia de revisão é um factor de alto risco de infecção. Embora os relatórios na literatura variem, o risco de cirurgia de revisão é duas a três vezes maior do que o das próteses totais primárias de anca e joelho.
Claramente, a prevenção da infecção é importante. É essencial uma história detalhada e um exame cuidadoso antes da cirurgia de substituição das articulações para identificar possíveis fontes de infecção, tais como úlceras infectadas do pé diabético. A AAOS recomendou recentemente o uso profilático de rotina de keflex, amoxicilina, ou clindamicina (se alérgica à penicilina) durante 2 anos antes de outros procedimentos (por exemplo, descamação) após a substituição total da anca ou do joelho. Em alguns doentes que são imunossuprimidos devido a doença ou medicamentos imunossupressores, a profilaxia também pode ser dada rotineiramente 2 anos após a substituição total da anca e do joelho. Finalmente, recomenda-se a adição de antimicrobianos profilácticos ao cimento ósseo das artroplastias cimentadas, particularmente na cirurgia de revisão. No entanto, não há estudos que confirmem que esta técnica reduz as infecções nas próteses totais primárias da anca e joelho.
Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus são os 2 grupos de bactérias mais comuns encontrados nas infecções pós-operatórias após as próteses totais da anca e joelho. Alguns organismos comuns mas menos comuns incluem estreptococos, bactérias gram-negativas tais como Pseudomonas, Klebsiella, e Escherichia coli. Por vezes, bactérias anaeróbias como Enterococcus e Peptococcus estão presentes em infecções mistas. Finalmente, infecções fúngicas como a Mycobacterium tuberculosis e Candida albicans, embora raras, podem estar presentes, especialmente em doentes imunocomprometidos. Outro aspecto importante da etiologia a considerar é a virulência do microrganismo. Alguns autores relataram anteriormente dificuldades crescentes na erradicação de certas bactérias. Alguns autores sugeriram que as opções de tratamento fossem escolhidas de acordo com o tipo de microrganismo. Num artigo anterior influente de Buchholz sobre a remoção da prótese de fase I para a revisão de infecções da anca, verificou-se que bactérias Gram-negativas como Klebsiella, Aspergillus e Pseudomonas estavam associadas a altas taxas de insucesso. Este partido relatou que aproximadamente 50% das infecções Gram-negativas não foram tratadas. No entanto, os resultados deste estudo devem ser tratados com cautela, uma vez que muitos pacientes não receberam antimicrobianos intravenosos no pós-operatório. Algumas publicações confirmam a eficácia reduzida de microrganismos específicos, tais como os estafilococos estafilococos positivos de coagulação plasmática e certas bactérias gram-negativas. No entanto, devido à falta de provas sólidas de medicina baseada em provas, a decisão de reter ou remover a prótese não deve basear-se principalmente no tipo de bactérias, mas sim na duração do curso clínico.
Em geral, o estadiamento da infecção após a substituição total da anca e do joelho baseia-se na relação espacial entre a cirurgia e o aparecimento de sintomas e a via de entrada de microrganismos infecciosos na cavidade articular. A infecção aguda ou precoce é geralmente definida como aproximadamente 1 mês após a cirurgia ou no prazo de 1 mês após o início dos sintomas, independentemente de quando a articulação foi substituída. A infecção crónica ou tardia é definida como uma doença de duração superior a 1 mês. É particularmente importante determinar quando os sintomas aparecem pela primeira vez, pois as opções de tratamento dependem da duração da doença. Em geral, se a infecção for aguda, pode-se tentar irrigar, desbridar e reter a prótese. As infecções crónicas, por outro lado, não têm qualquer hipótese de serem curadas sem alguma forma de artroplastia excisional. A via da infecção é outro aspecto importante a considerar. As fontes de infecção pós-operatória incluem contaminação intra-operatória e sinais de cluster F na ferida devido à drenagem prolongada do local da incisão ou drenagem.
Hematógenos podem ocorrer cedo ou tarde no pós-operatório vários anos após a substituição total da anca ou do joelho), e fontes sistémicas incluem.
1, infecções do tracto urinário
2, infecções do tracto respiratório superior
3, celulite
4, úlceras crónicas de estase venosa
5. abcessos periodontais
6, Infecções ósseas e articulares noutras áreas
7. operações que perturbam a barreira local da pele e da mucosa. Exemplos incluem cistoscopia, colonoscopia, broncoscopia, escalada profiláctica e injecções intra-articulares. A identificação da origem da infecção ajuda a determinar quando a articulação está infectada e ajuda a prevenir a infecção secundária, controlando a fonte da infecção.
O diagnóstico de uma infecção total das articulações começa com uma história detalhada e um exame físico cuidadoso. Em particular, é importante perguntar sobre o estado da ferida após uma operação anterior. Além disso, o escorrimento prolongado ou o uso indiscriminado de antimicrobianos após a operação inicial também pode indicar uma infecção pós-operatória. Além disso, a presença de febre, suores nocturnos, calafrios, inchaço, rigidez e dor activa podem ajudar a identificar infecções agudas ou crónicas. Finalmente, sinais de infecção tais como vermelhidão, dureza, palidez, inchaço, aumento dos gânglios linfáticos locais, exsudado da ferida, vias sinusais e dor activa devem ser examinados. Testes de sangue de rotina e radiografias também devem ser feitos para diagnosticar infecções totais da anca e do joelho. As radiografias devem ser lidas para observar a progressão das linhas translúcidas em torno de uma antiga prótese ou osso necrótico. O valor diagnóstico de um hemograma completo é mínimo e a combinação de ESR e CRP é de valor diagnóstico infinito. BritishColumbia em Vancouver analisou prospectivamente 202 quadris de revisão. a sensibilidade do PRC e ESR no diagnóstico de infecção foi de 0,96 e 0,82 respectivamente. mais importante, quando tanto o PRC como o ESR eram negativos, a probabilidade de infecção era de 0. embora possam ocorrer falsos positivos, este estudo confirma que os testes laboratoriais negativos ajudam a excluir a infecção.
Recentemente, foi demonstrado que Il-6 tem boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da infecção. No entanto, actualmente, os testes de rotina para Il-6 são limitados. Se o CRP ou ESR for positivo ou se houver uma elevada suspeita clínica de infecção, a artrocentese deve ser considerada. Embora a punção do joelho seja muito simples, a punção da anca requer frequentemente fluoroscopia e pode resultar em tratamento retardado, a menos que seja gerida adequadamente. A sensibilidade dos furos foi relatada na literatura como sendo variável. Por exemplo, alguns encontraram punções na anca, contagens celulares e culturas tão sensíveis e específicas como 90%, enquanto outros encontraram que a sua taxa de sucesso foi modesta. Isto pode estar parcialmente relacionado com a utilização de antimicrobianos semanas ou dias antes da punção. No entanto, punções na anca ou no joelho, contagem de células e culturas devem ser consideradas como coadjuvantes de um exame clínico completo e análises sanguíneas de rotina que podem fornecer informações úteis. O valor da digitalização nuclear na literatura é controverso, com resultados mistos. Parece que isto se deve, pelo menos em parte, às diferentes técnicas utilizadas. Num estudo precoce em que o tecnécio e o índio eram utilizados em combinação, a sensibilidade para o diagnóstico da infecção das articulações era tão baixa quanto 38%. Nos outros dois estudos de leucócitos marcados com índio realizados por Palestro et al, um relatou uma sensibilidade de 86% e o outro uma sensibilidade de 100% para o diagnóstico de infecção articular. É portanto importante determinar o método utilizado para a imagiologia por radioisótopos. É também importante reconhecer que os exames isotópicos ainda são positivos 1 ano após a cirurgia de rotina total da anca ou total do joelho, o que limita a sua utilização. Embora certas condições possam ser usadas como teste adjunto, os resultados geralmente não são diagnósticos. Finalmente, a exactidão dos exames intra-operatórios, tais como secções congeladas e coloração de Gram é relatada como variando muito na literatura.
Além disso, a especificidade e sensibilidade das secções congeladas pode depender da área e do número de amostras de tecido obtidas intra-operatoriamente, bem como do número de leucócitos observados por campo de visão de alta potência. 10 leucócitos por campo de visão de alta potência foi sugerido por Lonner et al. para diagnosticar a infecção periprostética a fim de melhorar a especificidade das secções congeladas. A menos que seja aplicado rotineiramente, o operador não deve confiar apenas em secções congeladas ou coloração de Gram para orientar a gestão intra-operatória. Na maioria dos casos, um trabalho pré-operatório completo, tal como história, exame físico, radiografias e testes laboratoriais, deverá ajudar a definir o plano pré-operatório. O exame intra-operatório é muito útil na orientação da gestão pós-operatória. Devem ser recolhidas várias amostras das áreas mais óbvias de inflamação dentro da articulação e cavidade medular (se a prótese tiver sido removida). O tecido excisado deve ser enviado para cultura aeróbica e anaeróbica (ou cultura fúngica se houver suspeita clínica de fungos). Esta pode ser a única oportunidade para identificar o organismo patogénico e é essencial para a terapia antimicrobiana orientada pós-operatória. Se possível, o paciente deve ser retirado de antimicrobianos pelo menos algumas semanas antes da cultura; caso contrário, podem ocorrer falsos resultados negativos.
O tratamento das infecções agudas de substituição total da anca e joelho pós-operatórias no prazo de 1 mês após o início começa com irrigação e desbridamento frequentes, retenção da prótese, e substituição do revestimento de polietileno da prótese combinada. A taxa de sucesso desta abordagem foi relatada na literatura como sendo de 10% – 50%. O atraso no tratamento parece ser o factor mais prejudicial para o sucesso dos resultados. crockarell et al. realizaram desbridamento aberto e retenção da prótese seguida de terapia antimicrobiana intravenosa em 42 casos de infecção pós-operatória após substituição total da anca. Neste grupo, o tratamento foi bem sucedido em média 6 dias após o início dos sintomas. No entanto, o tratamento falhou em doentes com uma média de 3 semanas de início dos sintomas de infecção. Embora a taxa de sucesso tenha sido elevada a 1 ano de pós-operatório, a taxa de reinfecção aumentou progressivamente ao longo do tempo. Além disso, com um seguimento médio de 6 anos, a taxa de sucesso para pacientes tratados com irrigação e desbridamento dentro de 2 semanas após o início foi de aproximadamente 33%, enquanto a taxa de sucesso para pacientes tratados após 2 semanas de início foi de 0. Tsukayama et al. trataram 35 casos de infecção aguda pós-partotal de substituição da anca (4 semanas de início dos sintomas) com irrigação e desbridamento e retenção de próteses, com resultados um pouco melhores. A taxa de sucesso no tratamento das infecções pós-operatórias com este método foi de cerca de 70% e das infecções hematogénicas agudas de cerca de 50%. Há evidências de que alguns organismos são mais difíceis de remover e podem requerer um tratamento mais agressivo. 31 casos de infecções agudas pós-partotal do joelho foram tratados por Deirmengian et al. com desbridamento de irrigação, retenção de próteses e aplicação de antimicrobianos sistémicos. Nessa pequena amostra retrospectiva, os autores descobriram que Staphylococcus aureus era mais difícil de limpar.
A taxa de cura para pacientes com Streptococcus e Staphylococcus epidermidis foi >50%, melhor que a taxa de cura de 10% para pacientes com culturas positivas de Aureus. O tempo médio de início dos sintomas para todos os pacientes antes do desbridamento foi de 9 dias. Os resultados confirmam que o desbridamento cirúrgico rápido é a chave para uma cirurgia bem sucedida. No entanto, a longo prazo, apesar de uma gestão agressiva precoce, o desbridamento da irrigação e a retenção de próteses leva frequentemente a uma infecção persistente. É geralmente aceite que as infecções crónicas pós operatórias de substituição total das articulações são melhor tratadas com revisão protética e agentes antimicrobianos intravenosos durante pelo menos 6 semanas. A combinação de artroplastia de ressecção prolongada com blocos de bloqueio antimicrobiano continua a ser controversa na literatura, independentemente da revisão da fase I ou da fase II. Para infecções crónicas pós-operatórias após artroplastia total da anca e do joelho, os médicos americanos preferem a artroplastia de ressecção por fases, que se tem mostrado ter a maior taxa de sucesso. No entanto, em alguns casos, a revisão da fase I também pode ser bem sucedida na gestão de infecções crónicas. Um extenso estudo realizado no início dos anos 80 demonstrou uma taxa de sucesso global de 77% na revisão directa de uma articulação infectada, mesmo quando os antimicrobianos pós-operatórios não eram aplicados por via intravenosa de forma rotineira (o actual padrão de cuidados). O efeito deste estudo pode requerer interpretação adicional devido às doses variáveis de agentes antimicrobianos no cimento ósseo.
Amstutz et al. relatam os resultados de 20 pacientes com infecção pós-operatória após cirurgia total da anca. Com um seguimento médio de 10 anos, a taxa de sucesso da revisão da fase I foi de 100%. No entanto, cinco dos pacientes perderam-se para acompanhamento e os resultados podem ter sido tendenciosos. Nenhum paciente foi perdido para acompanhamento. Apenas 8% dos pacientes recorreram, embora os autores tenham escolhido cuidadosamente os seus casos. A maioria dos organismos eram Staphylococcus epidermidis. Além disso, a presença de vias sinusais, doentes imunossuprimidos e doentes com massa óssea insuficiente foram considerados contra-indicações para a remoção de próteses e artroplastia. Num estudo de revisão de Fase I para infecção pós-operatória da anca total, foram recolhidas 1200 articulações infectadas de 12 unidades. Com um seguimento médio de 5 anos, 83% dos pacientes estavam livres de infecção. Os factores de prognóstico benéficos incluíram pacientes com boa saúde e pacientes com Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus sensível à meticilina e infecções estreptocócicas, uma desvantagem desta literatura é o preconceito inerente de quase 50% dos pacientes provenientes da mesma unidade. Por exemplo, muitos pacientes não têm rotineiramente antimicrobianos intravenosos aplicados no pós-operatório, o que pode levar a uma taxa de sucesso mais baixa. Recentemente, a literatura relatou os resultados de 22 casos de revisão da fase I da infecção total do joelho com um seguimento médio de 10 anos. Os autores relataram uma taxa de sucesso de 90% na revisão da fase I com aplicação de antimicrobianos intravenosos pós-operatórios. Embora o tempo médio de seguimento fosse suficiente para rastrear a infecção, a duração do seguimento dos doentes variou consideravelmente (1,4 – 19,6 anos). Por conseguinte, os pacientes com um seguimento curto podem desenvolver infecções mais tarde, sobrestimando assim a taxa de sucesso deste estudo. Uma revisão faseada típica envolve a remoção da prótese e a colocação de um miçanga, bloco ou bloco interarticular de cimento ósseo antimicrobiano (Figuras 1, 2). Tipicamente, os antimicrobianos específicos são aplicados por via intravenosa durante 6-8 semanas seguidas de antimicrobianos orais, se necessário. As contagens completas de sangue, PRC, ESR são testadas rotineiramente e estes testes laboratoriais e punções no joelho e na anca são frequentemente realizados para orientar o momento da reinserção da prótese. As vantagens e desvantagens de diferentes tipos de blocos de cimento entre si variam. As esferas e blocos antimicrobianos são relativamente simples de implantar e, devido ao grande número de esferas redondas, as esferas antimicrobianas têm uma grande superfície para a libertação de antimicrobianos. No entanto, a principal desvantagem das contas e blocos antimicrobianos é que o movimento articular é mais limitado após a remoção da prótese e entre reimplantações. Além disso, a cirurgia da fase II pode ser mais difícil devido a cicatrizes, tensão inadequada dos tecidos moles e possível perda óssea. Recentemente, os blocos inter-articulares e PROSTALAC (prótese de cimento ósseo com carga antimicrobiana) ganharam popularidade generalizada (Figuras 3-5). Embora haja um grau de aumento da carga de trabalho e do custo do paciente, as vantagens são claras: revisão fácil na fase II e melhor funcionamento do paciente durante o tratamento.
Uma comparação directa dos sistemas de libertação antimicrobiana para o tratamento faseado da infecção após artroplastia total da anca e do joelho mostra uma eficácia semelhante em termos de taxas de cura da infecção. A dose antimicrobiana no cimento ósseo requer uma atenção especial. Nas revisões da fase II (por exemplo, revisões totais do joelho ou heterozigotos da anca), são frequentemente adicionados agentes antimicrobianos ao cimento ósseo e a dose é limitada a aproximadamente 1 g de pó antimicrobiano por embalagem de cimento ósseo (aproximadamente 40 g). Foram encontradas doses mais elevadas para reduzir a força do cimento ósseo. Contudo, a dose de agente antimicrobiano dentro dos interblocos temporários é geralmente mais elevada, o que facilita um aumento da quantidade e duração da acção do agente antimicrobiano dentro do ambiente local da anca e do joelho. A quantidade total de antimicrobiano dentro do intercorpo do cimento ósseo varia consideravelmente na literatura. Alguns autores adicionaram tão pouco como 2 g, enquanto outros adicionaram quase 20 g por bloco de intercorpo, sem que tenham sido relatados efeitos sistémicos negativos. Embora a aplicação clínica de blocos intercalados de cimento ósseo muitas vezes pareça segura, o paciente deve ser acompanhado de perto no pós-operatório. A função renal deve ser avaliada quando a gentamicina e a vancomicina são adicionadas ao cimento ósseo e utilizadas por via intravenosa.
A classificação da infecção como aguda ou crónica ajuda no desenvolvimento de um plano de tratamento. Para infecções agudas dentro de 2-4 semanas após o início dos sintomas, é possível a irrigação, desbridamento, substituição dos pensos de polietileno e retenção da prótese. Na tentativa de reter a prótese, o desbridamento completo e o tratamento rápido da infecção antes da formação do biofilme é essencial para uma cura bem sucedida. Outros factores prognósticos importantes a considerar incluem a virulência do microrganismo e o estado imunitário do corpo. Apesar da gestão agressiva, a irrigação e o desbridamento das infecções agudas da anca total e do joelho repetem-se frequentemente. Por conseguinte, os pacientes devem ser informados em conformidade. Após tentativas iniciais de reter a prótese, poderá ser necessária uma maior gestão. Isto inclui a ressecçãoplastia com ou sem reimplantação protética, aplicação de antimicrobianos a longo prazo, fusão articular e, raramente, amputação acima do joelho. Para as infecções crónicas, os factores de cura incluem o estado de saúde do paciente, remoção da prótese, desbridamento completo seguido de cultura bacteriana e terapia antimicrobiana orientada. E, a monitorização de infecções persistentes inclui testes laboratoriais, tais como PRC, ESR e culturas de artrocentese. A revisão directa ou a revisão diferida de infecções crónicas da anca e do joelho é controversa. Várias publicações relataram sucesso com a revisão da fase I em casos cuidadosamente seleccionados. No entanto, nos Estados Unidos, a maioria das infecções crónicas são revistas por fases e esta abordagem tem uma elevada taxa de cura, com muitos estudos a confirmarem agora uma taxa de sucesso de 90%.