Os cálculos hepatobiliares são frequentes na China, representando 15%-30% dos casos de cálculos biliares, e tornaram-se um problema importante no tratamento cirúrgico hepatobiliar devido à sua elevada incidência, elevada taxa de recorrência e elevada taxa de reoperação. A exploração biliar aberta tradicional, com a utilização de sondas biliares para extração de cálculos, tem uma taxa de cálculos residuais superior a 30% (4). A cirurgia moderna registou uma diminuição significativa da taxa de cálculos biliares residuais devido à utilização combinada da coledocoscopia e da electrolitotripsia de fluidos, mas, uma vez removidos os cálculos residuais, a taxa de reoperação permanece elevada. A exploração coledocoscópica sinusoidal percutânea com tubo T para extração de cálculos é um método simples e fácil de remover o número máximo de cálculos residuais da via biliar, reduzindo consideravelmente a taxa de reoperação. A dor do doente é reduzida. Indicações Todos os doentes com um tubo em T de demora após a exploração biliar. Dois meses após a exploração biliar aberta e três meses após a exploração biliar laparoscópica. A extração percutânea do seio do tubo em T pode ser realizada na ausência de distúrbios de coagulação graves. Sugestões para a extração de cálculos Antes da extração de cálculos, deve ser colada uma membrana impermeável à volta do trato do seio do tubo em T, que deve ter uma bolsa de recolha de água. Uma vez que o coledocoscópio requer uma certa pressão de água para manter o trato sinusal a ser explorado, a água também pode sair do trato sinusal do tubo em T e, sem uma bolsa de retenção de membrana impermeável, o doente pode ficar muito imerso em água e sentir-se muito desconfortável. Após a remoção do tubo em T, é colocado o coledoscópio. O coledocoscópio tem de ser introduzido ao longo do trato sinusal, não forçar a entrada, caso contrário, irá ferir o corpo do espelho, o coledocoscópio é muito delicado, o corpo do espelho é facilmente quebrado perto da lente; explorar o ducto biliar, primeiro para cima e depois para baixo, primeiro para a direita e depois para a esquerda; a extremidade inferior do ducto biliar é por vezes demasiado angular, não é fácil de explorar, deve ser paciente para encontrar; ao recuperar a pedra no cesto de rede, a extremidade dianteira do cesto de rede deve exceder a pedra, a extremidade dianteira do cesto de rede deve estar na parede do ducto biliar, para que o cesto de rede possa ser aberto ao máximo, ao recuperar a pedra Puxe a cesta para frente e para trás, ajuste a direção, coloque a pedra na rede, aperte a rede e remova a pedra, sondar o ducto biliar, se a pedra é semelhante a areia, você pode adicionar pressão para lavar a água, a maioria das pedras pode sair com água, se a pedra é <1cm e não embutida, você pode removê-lo diretamente através da cesta. Se o cálculo estiver incrustado ou tiver mais de 1 cm de diâmetro, pode ser removido em pedaços com um litotritor. Antes de o cálculo ser quebrado, não deve ser removido diretamente com o cesto de rede. Os eléctrodos devem estar a cerca de 5 mm de distância do cristalino, caso contrário, o cristalino será lesionado. Evitar atingir a parede do ducto biliar tanto quanto possível, pois o processo de bater pode causar hemorragia na parede do ducto biliar e afetar o campo de visão; não esperar retirar muitas pedras de uma só vez, pode tentar quebrar as pedras primeiro e depois retirá-las três a cinco dias depois; não demorar muito tempo a retirar as pedras, geralmente 3000ml de água é o padrão. Caso contrário, o trato sinusal ficará significativamente edemaciado, o que não favorece a remoção dos cálculos e prejudica o trato sinusal; após a extração dos cálculos, inserir um cateter com o mesmo diâmetro que o tubo em T original, à mesma profundidade que o tubo em T original. Precauções pós-operatórias Não é necessário tratamento antibiótico pós-operatório e o doente pode deixar o hospital após 4 horas de observação. Um pequeno número de doentes pode sentir dores abdominais e diarreia. Isto deve-se principalmente à baixa temperatura da solução salina aplicada durante a operação. Este facto provoca espasmos no intestino delgado. A nossa experiência consiste em aquecer o soro fisiológico a cerca de 37°C, de modo a evitar em grande medida as dores pós-operatórias. A diarreia pós-operatória deve-se principalmente a uma quantidade excessiva de soro fisiológico e a uma velocidade demasiado rápida. A quantidade de água e a velocidade podem ser reduzidas tanto quanto possível. A principal causa de febre é uma co-infeção no ducto biliar ou devido a uma pressão de lavagem elevada. O cateter deve ser deixado no local depois de a febre ter diminuído e deve ser administrado tratamento com antibióticos. A hemorragia biliar é menos frequente e deve-se principalmente à violência durante a extração do cálculo ou, em alguns casos, ao equipamento de litotrícia. Normalmente é auto-coagulável. Num pequeno número de doentes com hemorragia intensa, o tubo em T pode ser clampado após lavagem com norepinefrina 8mg em 100ml de soro fisiológico gelado. Observar o doente para verificar as alterações sanguíneas de rotina. Se a hemorragia persistir, pode considerar-se a realização de uma ASD. Indicações para cirurgia aberta Cálculos intra-hepáticos de grandes dimensões; doente com febre recorrente, atrofia dos lóbulos, estenose significativa das vias biliares intra-hepáticas e incapacidade de remover os cálculos; suspeita de cancro das vias biliares. Tratamos este caso com cirurgia aberta. Os doentes com um grande número de cálculos intra-hepáticos necessitam de extração repetida e múltipla de cálculos, o que a maioria dos doentes não tolera e não pode ser esgotado. Em combinação com atrofia lobar e estenose intra-hepática significativa, é necessária uma lobectomia para remover os cálculos e aliviar os sintomas do doente. A irritação inflamatória repetida dos canais biliares intra-hepáticos pode levar ao cancro, pelo que estes doentes necessitam de tratamento cirúrgico.