【Abstract】 Objetivo Discutir os factores associados aos cálculos residuais após litotrícia biliar. Métodos Analisar retrospetivamente os dados dos pacientes admitidos para tratamento de 2004 a 2008. Conclusão A deteção precoce e o tratamento razoável dos cálculos residuais são a chave para o tratamento dos cálculos residuais. A prevenção de cálculos residuais pode ser alcançada através de exame pré-operatório, exploração intraoperatória e assim por diante para melhorar a taxa de sucesso da cirurgia. 【Palavras-chave】 Cálculo residual; Factores relacionados Guangxin Wang, Departamento de Cirurgia Geral, Wuhan Third Hospital O cálculo do ducto biliar é uma doença comum do trato biliar, mas o tratamento é bastante difícil. A maioria dos doentes não fica completamente curada após várias cirurgias. Embora a cirurgia tenha atingido um nível elevado, a incidência de cálculos residuais do trato biliar no pós-operatório ainda é elevada. Agora, analisamos 85 pacientes admitidos no Departamento de Cirurgia Hospitalar II, analisamos as principais causas de cálculos residuais do trato biliar e propomos medidas preventivas e terapêuticas correspondentes. 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais De janeiro de 2002 a dezembro de 2007, 98 casos de cálculos residuais das vias biliares foram admitidos no Hospital Popular do Condado de Xuchang, na província de Henan. Entre eles, 47 casos eram do sexo masculino e 51 casos do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 21 e os 85 anos, com uma média de 53 anos. 49 casos (50%) tinham uma duração da doença inferior a 10 anos, 25 casos (26%) tinham uma duração da doença de 10 a 20 anos e 23 casos (24%) tinham uma duração da doença superior a 20 anos. A distensão epigástrica foi sentida em 20 casos, a cólica biliar recorrente em 37 casos, a cólica biliar com pancreatite em 17 casos e os restantes doentes eram assintomáticos. 1.2 Diagnóstico de cálculos residuais Os cálculos residuais devem incluir: ①pedras que foram encontradas na cirurgia biliar, mas não foram removidas; ②pedras encontradas por imagens de drenagem biliar ou coledocoscopia após a cirurgia; ③dor repetida, febre e iterícia dentro de 3 meses após a cirurgia biliar e confirmada por coledocografia; ④colecistolitografia simples. O diagnóstico de cálculos residuais foi baseado em: ① pacientes com colelitíase recorrente após remoção cirúrgica da vesícula biliar e incisão do ducto biliar comum para extração de cálculos; ② aqueles que tinham cálculos detectados por imagem de tubo T ou ultrassom ou TC; e ③ aqueles que tinham cálculos nos ductos biliares comprovados por reoperação [1]. Para os doentes com cálculos nas vias biliares intra-hepáticas após coledocotomia, a colangiografia transtubular é realizada rotineiramente 9 a 31 dias após a cirurgia e, se não forem encontrados cálculos residuais, o tubo T é removido de acordo com o princípio e o método de remoção do tubo T e a ultrassonografia é repetida dentro de 3 meses. 1.3 Pedras residuais do trato biliar ocorrem nos seguintes casos As pedras da vesícula biliar caem no trato biliar durante a colecistectomia e não são detectadas a tempo, e as pedras não podem entrar no intestino. A condição do paciente é complexa, não é adequada para exploração extensiva e outros procedimentos cirúrgicos complexos, apenas a coledocotomia para remover a drenagem do tubo T de pedra, a condição pré-operatória não tem uma compreensão suficiente da doença, e assim por diante. A infeção do trato biliar desempenha um papel importante na formação de cálculos biliares. O papel da infeção também deve ser enfatizado em cálculos recorrentes após litotripsia biliar. Por conseguinte, a remoção dos cálculos não significa que os cálculos biliares estejam curados. A obstrução biliar também desempenha um papel importante na formação de cálculos. 2 As causas dos cálculos residuais As causas dos cálculos residuais após a cirurgia do trato biliar são muitas, principalmente: ① as admissões de emergência não fazem um exame pré-operatório abrangente, a história pré-operatória de compreensão incompleta; ② o exame pré-operatório é imperfeito, colangiografia intraoperatória, coledocoscopia, remoção cega de cálculos. A condição do paciente não é boa, mau estado nutricional: ④ nenhum meio correspondente de inspeção durante a operação, não pode encontrar o problema a tempo e resolvê-lo imediatamente durante a operação; ⑤ a pedra está localizada em uma posição especial, dificultando a remoção da pedra. A inexperiência do operador também é uma razão importante, a omissão da exploração cirúrgica, apenas satisfeita com a descoberta de uma lesão óbvia, mas negligenciou a busca por outras lesões coexistentes, ou não compreendeu estritamente as indicações da exploração do ducto biliar comum ou operação inadequada, que empurra a pedra para os ductos hepáticos direito e esquerdo; a seleção inadequada do método cirúrgico também é fácil de fazer com que a pedra residual permaneça na extremidade inferior do ducto biliar comum, resultando em infecções recorrentes. 3 Medidas preventivas A prevenção dos factores de retenção de cálculos é de grande importância para melhorar o efeito terapêutico a longo prazo. A coledocoscopia é atualmente um método eficaz, seguro e importante de tratamento de cálculos residuais após cirurgia biliar, sendo também um dos métodos de prevenção de cálculos residuais. Os pacientes em mau estado devem ser ativamente preparados para a operação, e a condição física dos pacientes deve ser fortalecida ② A colangiografia pré-operatória e a ultrassonografia devem ser totalmente aplicadas para esclarecer a distribuição e o número de cálculos e alterações patológicas no trato biliar e reduzir a cegueira da operação. As indicações de coledocotomia devem ser estritamente controladas, e as pedras devem ser cuidadosamente exploradas durante a operação, e a integridade das pedras deve ser observada. ④ Os exames auxiliares necessários devem ser realizados durante a operação, para que as pedras residuais e a estenose biliar possam ser detectadas a tempo. A colangioscopia intraoperatória pode compensar a insuficiência do exame pré-operatório e encontrar e remover diretamente a pedra. 5 Alívio cirúrgico da estenose do ducto biliar. A colangiografia intraoperatória é realizada, mas deve-se notar que a concentração do agente de contraste não deve ser superior a 25%, e deve ser injetada lentamente, não muito rápida, e para evitar a entrada de ar no ducto biliar. (6) Preste atenção ao tratamento da infeção do trato biliar. (7) Fortalecer o tratamento da colestase pós-operatória (8) Para pacientes com drenagem de tubo T, a imagem de rotina do tubo T deve ser realizada antes da remoção do tubo. ⑨ Fortalecer a nutrição, especialmente deve aumentar a ingestão de proteínas e fibras, reduzir a ingestão de colesterol [2]. A coledocoscopia pós-operatória é um meio eficaz de tratar cálculos residuais. A transcoledocoscopia com malha de extração de cálculos isoladamente ou medidas adicionais abrangentes, como a dissolução de cálculos e a litotripsia a laser, podem melhorar significativamente a eficácia e reduzir a taxa de cálculos residuais. A observação atenta do estado dos doentes em situação de emergência, com medidas rigorosas para controlar a deterioração do estado, na medida do possível, a transformação da cirurgia de emergência em cirurgia electiva, pode também reduzir a ocorrência de cálculos residuais [3]. A aplicação pós-operatória de medicamentos anti-inflamatórios e coleréticos pode não só aumentar o fluxo de bílis, mas também aliviar o espasmo biliar e controlar a infeção. 4 Discussão Nem todos os cálculos residuais no trato biliar precisam de ser reabertos, mas apenas aqueles com iterícia devem ser operados se o tratamento conservador não for eficaz. Para os doentes com drenagem por tubo em T, deve ser feita uma observação pós-operatória do fluxo e da natureza da drenagem biliar, e o aparecimento de pequenos cálculos ou a má drenagem intermitente sugerem a presença de cálculos residuais. Antes de remover o tubo em T, a imagiologia do tubo em T deve ser realizada novamente e, uma vez encontrados cálculos residuais, estes podem ser extraídos através do trato sinusal do tubo em T. Os doentes operados devem ser preparados antes da cirurgia, devendo utilizar-se a ecografia, a TC, a CPT e a CPRE para conhecer o melhor possível a situação intra-hepática, as variações anatómicas das vias biliares, a estenose das vias biliares, o local da obstrução, o tamanho e o número de cálculos. O estado nutricional dos doentes deve ser melhorado, as funções cardíaca, hepática e renal devem ser tidas em conta e a infeção deve ser controlada de modo a aumentar a tolerância dos doentes. Escolher o momento certo para a cirurgia e adotar métodos cirúrgicos adequados. Durante a operação, os cálculos devem ser removidos e, após a operação, o trato biliar e a drenagem biliar e intestinal devem ser garantidos como sendo lisos [4]. A obstrução residual dos cálculos leva a uma colangite aguda grave, pelo que, para os doentes com cálculos residuais nas vias biliares, a ecografia, a coledocoscopia e outros métodos, ou a hepatectomia parcial, devem ser utilizados tanto quanto possível durante a operação, numa tentativa de remover todos os cálculos e evitar a sua recorrência ou resíduos. Em resumo, o tratamento dos cálculos residuais do trato biliar é um problema complicado. A taxa de cura dos cálculos residuais do trato biliar só pode ser melhorada se forem utilizados vários métodos de tratamento abrangente [5]. Referências [1] Liang Haohui, Wang Chengyou, Zhang Minjie, et al. Diagnóstico e tratamento de 57 casos de cálculos residuais do trato biliar. Jornal da Faculdade de Medicina de Guangdong, 2006, 24 (1): 24. ［2］ Ma YG, Wu LF, Dai WJ, et al. Causas e prevenção da recorrência pós-operatória e retenção de cálculos biliares. Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, 2008, 3(20):147-149. ［3］ Li Lichun,Zhu Hong,Li Xiao,et al. Tratamento abrangente de cálculos residuais do trato biliar. Journal of Hepatobiliary Surgery, 1997, 5(3):155-156. ［4］ Ji Qishun. Análise clínica de 91 casos de reoperação para cálculos residuais do trato biliar. Chinese Medical Journal, 2000, (24) 3: 165. ［5］ Liu Fengyen, Wang Xiaonong, Dong Da. Análise clínica de 53 casos de cálculos residuais do trato biliar. Journal of Gannan Medical College, 1994, 2(6):129-131. reposted from China Essay Download Centre http://www.studa.net