A urolitíase é uma doença comum em urologia, que é uma manifestação de mineralização anormal no sistema urinário. De acordo com as diferentes partes do sistema urinário onde os cálculos se alojam, divide-se clinicamente em cálculos do trato urinário superior, incluindo o rim e o ureter, e cálculos do trato urinário inferior, incluindo a bexiga e a uretra. A prevenção e o tratamento da urolitíase têm como objetivo proteger a função renal, remover os cálculos tanto quanto possível, tratar as complicações, identificar a causa da doença e prevenir a recorrência. Na medicina chinesa, a urolitíase pertence à categoria de “duche de pedra” e “lumbago”, e a sua etiologia e patogénese são a deficiência renal, o qi desfavorável da bexiga e a humidade e calor no jiao inferior. Para melhorar o nível de diagnóstico e tratamento da urolitíase, com base na “Urologia Wu Jieping”, a Administração Estatal da Medicina Tradicional Chinesa, “Normas de eficácia diagnóstica e terapêutica da medicina chinesa”, e com referência às directrizes diagnósticas e terapêuticas da urolitíase formuladas pela Sociedade Chinesa de Urologia, o diagnóstico e tratamento combinados da urolitíase da medicina chinesa e ocidental é ordenado. Cálculos renais e ureterais Os cálculos renais e ureterais são vulgarmente conhecidos como cálculos do trato urinário superior. Os cálculos ureterais geralmente vêm do rim e tendem a permanecer no estreitamento fisiológico do ureter, como a junção renal pélvica-ureteral, os vasos ureterais cruzados-ilíacos e a parede da bexiga ureteral. 1.1 Critérios de diagnóstico 1.1.1 Dor e hematúria Os cálculos grandes na pélvis renal e os cálculos calicinais podem não apresentar sintomas óbvios. Os cálculos de grandes dimensões ou a obstrução secundária e a hidronefrose podem provocar uma dor surda e distensiva na zona lombar. Os cálculos mais pequenos podem causar cólicas e hematúria se se deslocarem na pélvis renal, se se incrustarem na junção ureteral da pélvis renal ou se estimularem a parede ureteral, provocando um forte peristaltismo ou espasmo. 1.1.2 Dor de percussão renal e dor de pressão Durante o ataque de cólica, pode haver dor de pressão e dor de percussão no ângulo da coluna vertebral e nas costelas do lado doente. Durante o período de repouso da cólica renal, pode não haver sinais positivos ou haver uma ligeira dor de percussão na região renal ao exame físico. 1.1.3 As infecções complicadas podem apresentar sintomas como micção frequente, micção dolorosa e pus; quando secundárias a pielonefrite aguda ou acumulação de pus no rim, pode haver sintomas sistémicos como febre, calafrios e tremores. 1.1.4 A anúria é frequentemente causada por cálculos ureterais bilaterais que resultam em hidronefrose obstrutiva completa, ou um lado da obstrução do cálculo ureteral, o lado oposto do rim está ausente ou não funciona devido ao facto de a bexiga estar num estado de vazio e complicada por insuficiência renal aguda. 1.1.5 Rotina de urina A maioria dos pacientes pode ver glóbulos vermelhos, e as células pus podem ser vistas quando acompanhadas de infeção. 1.1.6 Cultura bacteriana da urina A cultura bacteriana da urina deve ser feita quando há infeção. 1.1.7 Análise quantitativa da urina de 24 h A medição do cálcio, fósforo, ácido úrico, ácido oxálico, etc. pode ajudar a analisar as causas dos cálculos. 1.1.8 Análise de sangue: cálcio sérico, fósforo, ácido úrico, azoto ureico, creatinina, etc. Se necessário, medir a hormona paratiroide (PTH). 1.1.9 Radiografia urológica (Kidney ureter bladder, KUB) Mais de 90% dos pacientes mostrarão a sombra dos cálculos na radiografia, e os cálculos de ácido úrico puro não aparecerão. 1.1.10 Urografia intravenosa (IVU) O conhecimento da localização dos cálculos, da morfologia do cálice e da pélvis renais, da presença de hidronefrose e do estado funcional do lado oposto do rim é uma base importante para determinar o método de tratamento. Em caso de má visualização, podem ser utilizadas doses duplas ou elevadas de contraste e contraste retardado. Não deve ser efectuada se a creatinina for superior ao dobro do valor normal. 1.1.11 Pielograma retrógrado (RPG) O pielograma retrógrado não é um exame de rotina, mas se o diagnóstico não puder ser confirmado por KUB ou IVU, e se houver suspeita de cálculos ureterais, pode ser inserido um cateter ureteral para efetuar uma radiografia abdominal simples, que pode ser utilizada para determinar se existe algum estreitamento do ureter por baixo do cálculo e se existe algum grau de permeabilidade. 1.1.12 A ecografia pode ser utilizada como teste de despistagem de cálculos renais. Pode mostrar os cálculos radiológicos positivos e negativos com mais de 2 mm e compreender o parênquima renal e a morfologia do sistema coletor, bem como o estado de acumulação de fluidos. Se uma “massa ecogénica forte” sem sombra acústica não puder ser confirmada por radiografia, não pode ser considerada um cálculo. 1.1.13 A TC geralmente não é adequada como primeira escolha para o exame de cálculos, mas a sensibilidade da deteção de cálculos é superior à da KUB e da IVU, especialmente para o diagnóstico de pacientes com cólica renal, pode ser usada como um complemento importante e, portanto, também tem valor diagnóstico importante para aqueles que são negativos para cálculos no exame de raios-X ou suspeitos de ter tumor renal combinado. 1.1.14 O nefrograma permite compreender o grau de comprometimento da função renal, sugerindo a presença ou ausência de obstrução. 1.1.15 A análise qualitativa da composição química dos cálculos pode ser utilizada como base para a formulação de medidas preventivas e curativas. Acima de (1), (2) positivos podem ser propostos para diagnosticar a doença, (9) + (10), (11) ou (12) positivos podem confirmar o diagnóstico da doença, (13) para o diagnóstico de cálculos negativos utilizados. 1.2 Diagnóstico diferencial: Deve ser distinguido de apendicite crónica, colecistite, colelitíase com cólica biliar, tuberculose renal, tumor renal, calcificação da glândula linfática mesentérica e assim por diante. 1.3 Classificação dos sintomas na medicina chinesa 1.3.1 Injeção a jusante de calor húmido: cólicas lombares e abdominais, micção frequente e dolorosa, sangue na urina ou interrupção da micção, dor lancinante insuportável ao aliviar-se e fezes secas. Revestimento da língua amarelo e gorduroso, pulso fibroso ou numerado. 1.3.2 Estagnação do Qi e estase do sangue, lumbago e distensão, dor lancinante no abdómen, coágulos de sangue na urina ou urina vermelho-escura, dispareunia, língua vermelho-escura, revestimento gorduroso escasso ou amarelado e pulso fino e adstringente. 1.3.3 Deficiência de qi dos rins: dor vaga na região lombar e abdominal, fraqueza ao urinar, distensão abdominal, fadiga ou mesmo fraqueza facial, medo do frio e membros frios, língua pálida e gorda, musgo branco e pulso afundado e fraco. 1.3.4 Deficiência de yin dos rins: dor oculta na cintura e no abdómen, fezes e urina secas, tonturas, zumbidos, perturbação e secura da garganta, dor e fraqueza na cintura e nos joelhos, língua vermelha com pouco pelo e pulso fino. 1.4 Plano de tratamento O principal objetivo é remover os cálculos, aliviar a inflamação e a obstrução, proteger a função renal e, na medida do possível, encontrar e resolver a causa da doença. O programa é formulado de acordo com o estado geral de cada paciente, o tamanho do cálculo, a composição do cálculo, a obstrução, a infeção, a retenção de líquidos, os danos na função renal e a tendência de recorrência do cálculo, etc. 1.4.1 Tratamento da cólica renal (1) Reidratação intravenosa: manter a água, o equilíbrio ácido-base dos electrólitos, o volume geral de reidratação deve ser superior a 2.000 ml por dia, dos quais o líquido salino deve ser superior a 1.000 ml, e pode ser adicionada uma pequena quantidade de bicarbonato de sódio a 5%. (2) Método de alívio da dor de acupuntura: pontos de acupuntura comumente usados são rim Yu, bexiga Yu, Sanyinjiao, um ponto Sim, a dor é muito boa, além do pé Sanli, Jingmen forte estimulação, cada vez para ficar na agulha por 20-30 min. (3) Área renal das compressas quentes locais. (4) A aplicação de medicamentos antiespasmódicos e analgésicos: como atropina, escopolamina, dulcolax, morfina, ipecacuanha e assim por diante. (5) Tratamento de emergência com ESWL: pode ser usado para cólicas renais que não podem ser controladas por medicamentos. (6) Litotripsia ureteroscópica, remoção de pedras ou colocação de drenagem de tubo duplo J. (7) Nefrolitotomia percutânea. 1.4.2 Tratamento por litotripsia Aplicável a pessoas com diâmetro inferior a 0,6 cm, aspeto liso, sem obstrução e infeção do trato urinário e com boa função renal. De acordo com a combinação da medicina tradicional chinesa e da medicina ocidental, divide-se em quatro tipos de tratamento, com o objetivo de promover a remoção do cálculo, controlar a infeção, melhorar os sintomas e proteger a função renal. (1) limpeza do calor e da humidade, drenagem linfática: utilizada para o tipo de injeção de calor húmido, equivalente ao movimento dos cálculos, ou cálculos ureterais inferiores e cálculos do trato urinário inferior com infeção. Os fármacos utilizados na fórmula são: Qu Mai 10 g, Bian Zhi 10 g, Psyllium 15 g, Shi Wei 15 g, Bai Mao Gen 10 g, Folhas de bambu 6 g, Di Ding 15 g, Huang Bai 12 g, Dong Kwai Zi 12 g, Guang Qin Cao 30 g, Talco 10 g, Hai Jin Sha 10 g. (2) Resolver a estagnação e movimentar o Qi, infiltrar a humidade e remover os cálculos: utilizado para o tipo de estagnação do Qi e estagnação do sangue, equivalente à estagnação dos cálculos durante muito tempo, com cólicas renais frequentes ou acompanhada de hidronefrose. Os medicamentos utilizados na fórmula são: trigonelina 6 g, curcuma 6 g, andrographis paniculata 10 g, saponaria 10 g, hissopo 10 g, Salvia miltiorrhiza 15 g, acônito 15 g, Radix et Rhizoma Ginseng 30 g, talcum officinale 10 g, citrus aurantium tenuifolia 10 g, pimpinella grossa 10 g, radix Paeoniae lactiflorae 10 g, lama de caroço de pêssego 10 g, psyllium carneae 15 g. (3) tonificar o rim e beneficiar a energia vital para eliminar os cálculos: é utilizado para tratar o tipo de deficiência de qi renal, a doença é de duração prolongada e é acompanhada de hidronefrose. Os medicamentos utilizados na fórmula: 10 g de terra madura, 15 g de inhame, 10 g de cereja corneliana, 10 g de poria, 10 g de zeolian, 6 g de pau de canela, 4 g de epimedium cozido, 10 g de wolfberry, 20 g de astragali, 20 g de cohosh dourado largo, 10 g de areia dourada do mar, 10 g de talco. (4) nutrir o yin e tonificar os rins para passar a pedra de drenagem linfática: usado no tipo de deficiência de yin do rim, a maioria deles com uma duração mais longa da doença. Os medicamentos utilizados na fórmula: 15 g de terra amadurecida, 15 g de inhame, 12 g de poria, 10 g de zedoário, 15 g de huang jing (essência amarela), 15 g de chasteberry, 12 g de danpi, 10 g de hissopo, 20 g de qianqinqiang, 15 g de sementes de plátano. No decurso do tratamento, de acordo com as diferentes condições do paciente e com a adição de subtracções, seguir o princípio de “eliminar o mal não prejudica o direito e apoiar o direito não deixa o mal, eliminando a pedra em primeiro lugar, apoiando o direito e tendo em conta tanto os sintomas como as causas profundas”. É tido em conta o princípio do tratamento baseado em provas da MTC. 1.4.3 Litotripsia extracorporal por ondas de choque (ESWL) (1) Indicações: para cálculos renais com um diâmetro ≤2 cm e cálculos ureterais com um diâmetro ≤1 cm, sem obstrução urinária na extremidade distal do cálculo e com boa função renal. O método não é adequado para aqueles que não têm obstrução do trato urinário na extremidade distal da pedra, gravidez, distúrbios hemorrágicos, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares graves, marcapassos, danos graves à função renal, infecções agudas do trato urinário, etc., e aqueles que são muito obesos e não podem se concentrar, ou cuja posição é afetada por deformidades osteoartríticas graves também são inadequados. Se o cálculo permanecer no ureter durante muito tempo, ou se o cálculo for grande, ou se a função renal do mesmo lado estiver seriamente comprometida, não é adequado utilizar este método. O tratamento com ESWL deve enfatizar o método de litotrícia postural e, ao mesmo tempo, os doentes devem ser instruídos a beber mais líquidos, ou devem ser administrados líquidos intravenosos para diluir a urina, de modo a evitar que a rua de pedra se forme e cause obstrução. Não existe uma norma para o intervalo de reanimação dos cálculos renais, e o tempo de reparação após a lesão renal é de 2 semanas, pelo que se recomenda que o intervalo de reanimação seja superior a 2 semanas. (2) Complicações da ESWL: hematúria, cólica, formação de “rua de pedra”, febre, lesão cutânea, hematoma perirrenal. O filme KUB deve ser tirado regularmente após a operação para saber se a pedra é esmagada e descarregada, se há alguma pedra residual após o tratamento de litotripsia, se o local da pedra muda e se a “rua de pedra” é formada. Se se formar uma “rua de pedra”, é necessário um tratamento imediato. As partículas de pedra maiores na “torneira” podem ser esmagadas por ressuscitação para facilitar a descarga e evitar danos na função renal. Para os doentes com rim isolado ou cálculos >2 cm, recomenda-se a manutenção do tubo duplo J antes da litotrícia para evitar a “rua de pedras”. Se for ineficaz, a obstrução deve ser aliviada prontamente, sendo possível a nefrostomia transluminal percutânea ou o tratamento combinado com nefrolitotomia percutânea (PCNL), litotrícia transureteroscópica ou litotrícia (URL). 1.4.4 A litotrícia ureterorrenoscópica (URL) está indicada para cálculos ureterais inferiores e médios e pode ser utilizada para tratar alguns cálculos ureterais superiores na população especializada. Também pode ser utilizada em casos de localização difícil ou de aderência de cálculos após litotrícia extracorporal por ondas de choque, e em casos de formação de ruas de cálculos após litotrícia extracorporal por ondas de choque. 1.4.5 A nefrolitotomia percutânea (NPC) e a nefrolitotomia percutânea MPCNL são indicadas para cálculos pielolíticos >2 cm, cálculos de deiscência completa, cálculos renais grandes e outros cálculos renais. É adequada para pielólitos >2 cm, cálculos de deiscência completa, cálculos renais grandes e cálculos de cálices inferiores com um diâmetro >1 cm, ou cálculos que permanecem ou não são esmagados após a ESWL; e cálculos ureterais superiores localizados acima da terceira vértebra lombar. A CPNM tem as vantagens de menor trauma e repetibilidade, e apresenta menos complicações do que a CPNM. 1.4.6 Cirurgia aberta Atualmente, os métodos de tratamento mais utilizados são a litotrícia por ondas de choque extracorporal e a urologia endoluminal, mas a cirurgia aberta continua a ter grande valor clínico. É adequada para aqueles que têm contra-indicações para ESWL, URL, PCNL ou para aqueles que necessitam de cirurgia aberta devido a complicações decorrentes do insucesso dos tratamentos acima referidos, e para aqueles que têm doenças que necessitam de cirurgia aberta ao mesmo tempo. 1.4.6.1 Métodos cirúrgicos comuns (1) Pielotomia e litotripsia, especialmente para cálculos pélvicos extra-renais. (2) A pielolitotomia do seio intrarenal é adequada para o tipo intrarenal, ou cálculos grandes que são fáceis de causar rutura da pelve renal por pielolitotomia. É difícil remover pedras grandes por pielotomia, e a combinação de litotripsia balística pneumática pode ajudar a remover as pedras durante a operação. (3) A litotomia da incisão do parênquima é adequada para aqueles que não podem retirar a pedra calicinal por pielotomia, ou a maioria das pedras calicinais e pedras em forma de cifrão. (4) Nefrectomia parcial, aplicável ao pólo renal ou cálice com dilatação óbvia, atrofia parenquimatosa e fatores óbvios de recorrência. (5) Nefrectomia, se o cálculo causar destruição grave do rim, perda de função, ou combinado com pus renal, e o lado oposto do rim tiver boa função. (6) Ureterotomia e litotripsia, aplicável à pedra incorporada durante muito tempo, obstrução grave do ureter e infeção do trato urinário superior, cálculos da câmara diverticular ureteral e cirurgia endoluminal é ineficaz ou ocorrem complicações. 1.4.6.2 Princípios do tratamento cirúrgico para cálculos bilaterais do trato urinário superior (1) Para cálculos ureterais bilaterais, se a função renal total estiver normal ou no estágio compensatório da insuficiência renal, e o valor da creatinina no sangue for <178 μmol / L, o lado grave da obstrução deve ser tratado primeiro. Se a função renal total for fraca, na fase de azotemia ou uremia, o lado com melhor função renal deve ser tratado primeiro. Se as condições o permitirem, ambos os lados do cálculo podem ser tratados ao mesmo tempo. (2) Um lado da pedra ureteral, o lado oposto da pedra nos rins, o primeiro tratamento da pedra ureteral. (3) Pedras renais bilaterais, de acordo com as pedras e a decisão da função renal. Em princípio, os rins devem ser preservados tanto quanto possível. Geralmente, o lado que é fácil de retirar e seguro é tratado primeiro. Se a função renal for fraca, a obstrução for grave, a condição sistémica for má, é aconselhável começar pela drenagem do tubo retrógrado através do cistoscópio ou da ureteroscopia ou pela nefrostomia percutânea. Quando a situação melhorar, então lide com a pedra. (4) cálculos bilaterais do trato urinário ou cálculos isolados do trato urinário superior renal causados por obstrução aguda da anúria, após um diagnóstico claro, se a condição sistémica o permitir, a cirurgia deve ser realizada em tempo útil. Se a condição sistémica for má e não puder tolerar a cirurgia, pode tentar-se a intubação ureteral e, se a pedra puder ser passada, a drenagem do cateter pode ser deixada no local. Também pode ser efectuada nefrostomia percutânea, até que a condição melhore após o tratamento. 1.4.7 Precauções para o tratamento de cálculos (1) infeção. Todos os pacientes com tratamento de pedra devem ser exame bacteriológico de urina, diagnóstico clínico de infeção e obstrução dos pacientes precisam ser o tratamento necessário antes do tratamento: anti-infeção e drenagem. (2) Hemorragia. Os pacientes com distúrbios hemorrágicos ou que estejam a tomar medicamentos anticoagulantes devem ser assistidos por um internista antes do tratamento. Os distúrbios da coagulação constituem uma contraindicação ao tratamento com pedras. (3) Gravidez. Em pacientes grávidas com cálculos, manter o fluxo de urina é o principal objetivo do tratamento, a fístula e a drenagem de tubo duplo J são tratamentos opcionais, a ESWL, a PCNL e o tratamento com URL são contra-indicações relativas. (4) Instalação de pacemaker cardíaco. Em princípio, a ESWL pode ser efectuada, sendo recomendada uma consulta de cardiologia antes do tratamento. 1.5 Critérios para determinar a eficácia do tratamento 1.5.1 Cura Sem cálculos residuais, sem obstrução do trato urinário, recuperação da função renal ou cálculos esmagados após litotripsia extracorpórea por ondas de choque, a maioria dos quais é descarregada. (Resíduo ≤ 0,4 cm é definido como fragmentos residuais sem significado clínico, e ≥ 0,5 cm é definido como pedra residual). 1.5.2 Melhoria (1) Redução da hidronefrose, melhoria da função renal, com pequenos cálculos residuais (≥12,5px). (2) Após ESWL ou URL, a pedra é esmagada e ainda a ser descarregada. 2 . Pedra na bexiga 2.1 Critérios diagnósticos (1) Interrupção súbita da micção: dor irradiando para a cabeça do pênis e a uretra distal. (2) Irritação da bexiga: muitas vezes combinada com infeção do trato urinário, com frequência urinária, urgência urinária, sintomas de dor urinária. (3) Exame de raios-X: filme simples pode mostrar a maioria das pedras. Pedras maiores podem ser vistas sob fluoroscopia. (4) Ultrassom: pode mostrar a imagem sonora das pedras e pode detetar a hiperplasia da próstata ao mesmo tempo. (5) cistoscopia: pode ver diretamente a pedra, e pode encontrar a causa da pedra, como obstrução da saída da bexiga, divertículo da bexiga, alterações inflamatórias. O diagnóstico pode ser confirmado por (1), (3), (4) e (5)1. 2.2 Programa de tratamento O tratamento dos cálculos urinários segue dois princípios, um é a remoção dos cálculos e o outro é a correção da causa da formação dos cálculos. 2.2.1 Tratamento geral Controlar a infeção, melhorar os sintomas e promover a descarga de pequenos cálculos. Limpar o calor, diurese e encharcamento: adicionar e subtrair Bazheng San. Adicionar e subtrair de acordo com os sintomas: se acompanhado de hematúria, adicionar leucocephala, alcachofra, pohuang; acompanhado de febre, adicionar septoria, diclofenac sódico, etc. 2.2.2 A litotripsia extracorporal por ondas de choque (ESWL) pode ser utilizada para cálculos primários e cálculos com menos de 2 cm de diâmetro, mas geralmente não é preferida. 2.2.3 Cirurgia urológica endoluminal Os cálculos vesicais podem ser esmagados por litotritores cistoscópicos, ou por dispositivos de litotrícia balística por ultra-sons, electro-hidráulicos, laser e pneumáticos, e depois os fragmentos de cálculos são aspirados por um jato. 2.2.4 Cirurgia: cistotomia suprapúbica: é adequada para cálculos vesicais grandes ou múltiplos, e o método é simples e fácil de executar. No entanto, a causa da doença deve ser identificada antes da cirurgia, e os cálculos secundários devem ser resolvidos ao mesmo tempo, a fim de evitar a recorrência dos cálculos. 2.3 Critérios para determinar a eficácia do tratamento (1) Cura: a pedra é descarregada ou removida, a micção é suave, a irritação do trato urinário desaparece e a rotina da urina é normal. (2) melhorou: ① pedra desapareceu, mas ainda há sinais de infeção do trato urinário, ② pequenas pedras residuais. 3, cálculos uretrais 3.1 critérios diagnósticos (1) os principais sintomas de dificuldade urinária, esforço urinário, pode ser gotejamento, às vezes interrupção do fluxo de urina e retenção urinária aguda. Há uma dor urinária evidente durante a micção, que pode irradiar para a cabeça do pénis. Os cálculos da uretra posterior podem causar dor no períneo e no escroto. (2) Nos homens, os cálculos uretrais anteriores podem ser palpados no pênis ou no períneo, os cálculos uretrais posteriores podem ser palpados no reto e os cálculos uretrais femininos podem ser palpados na parede anterior da vagina. (3) Exame radiográfico: o filme de raios X da uretra pode mostrar sombra de pedra positiva. (4) A uretroscopia pode mostrar pedras. (5) A sonda uretral de metal pode tocar a pedra. (6) A uretrografia pode ser realizada em casos raros. 3.2 Programa de tratamento (1) os cálculos da uretra anterior podem ser injectados na uretra após anestesia, extrusão de óleo de parafina, ou com um alicate, a pinça será retirada da pedra, ou através do uretroscópio para retirar. Tenha cuidado para não danificar a uretra, caso contrário, a incidência de estenose uretral é muito alta. (2) A pedra embutida na uretra posterior em breve, pode ser usada para sonda de metal uretral ou cistoscopia, a uretroscopia será empurrada para a bexiga e, em seguida, de acordo com o tratamento da pedra da bexiga. (3) Cirurgia aberta: é adequada para grandes cálculos ou cálculos que estão incorporados há muito tempo e falharam os tratamentos acima, ou com estenose uretral ou divertículo, que precisam de ser tratados em conjunto com a cirurgia. 3.3 Critérios para determinar a eficácia do tratamento (1) Cura: o cálculo é expelido ou removido, a micção é suave, a irritação do trato urinário desaparece e a rotina da urina é normal. (2) Melhoria: desaparecimento dos cálculos uretrais, mas ainda com sinais de irritação do trato urinário.