A investigação actual sugere que a depressão é o produto da interacção de múltiplos genes de predisposição e factores ambientais. A depressão não é apenas uma desordem crónica e recaída, mas também pode ser uma desordem progressiva, onde as mudanças funcionais sustentadas dentro do cérebro provocam também mudanças estruturais correspondentes. A depressão está associada não só a circuitos neurais alterados no cérebro, mas também a mudanças nas funções endócrinas, imunitárias e autonómicas. A depressão pode não ser uma síndrome simples, mas um grupo complexo de perturbações que envolvem alterações a diferentes níveis do cérebro e do corpo, tornando assim o tratamento mais difícil. Teremos uma visão holística e integrada da depressão, tanto em termos do que impede as pessoas com depressão de receberem um melhor tratamento, como em termos de como tratá-la com sucesso. I. Razões que impedem os doentes deprimidos de obter melhores resultados de tratamento 1. Sintomas residuais: O objectivo de tratamento ideal para doentes deprimidos é conseguir a cura clínica e a recuperação funcional, mas os resultados do tratamento actual para a depressão não são ideais. O estudo Sequential Treatment of Depression (STAR*D) mostrou que após 12 semanas de tratamento antidepressivo, apenas 1/3 dos pacientes conseguiram a cura clínica utilizando o Inventário Rápido de Sintomas Auto-avaliados de Depressão, e 2/3 dos pacientes ainda apresentavam sintomas residuais de depressão ligeira, moderada ou grave. Os sintomas residuais incluem perturbações do sono, humor triste, problemas de apetite ou massa corporal, dificuldade de concentração, baixa energia, fadiga e ideação suicida. o estudo STAR*D mostrou que os sintomas residuais eram uma das razões para o mau resultado do tratamento de pacientes com depressão. Outros estudos mostraram que quanto maior for o número de sintomas residuais, maior é a probabilidade acumulada de recaída. 2. número de episódios anteriores: o resultado do tratamento não está apenas relacionado com sintomas residuais, mas também com o número de episódios depressivos anteriores. Quanto maior for o número de sintomas residuais e de episódios depressivos anteriores, pior será o resultado final do tratamento. Pensa-se muitas vezes que a cura clínica é o mesmo que a recuperação. No entanto, a cura clínica não é o mesmo que a ausência completa de sintomas. Num estudo prospectivo de 3 anos com 267 pacientes em cuidados primários, os sintomas comuns durante episódios depressivos incluíram problemas cognitivos (94%), falta de energia (90%) e problemas de sono (85%); durante episódios depressivos, os sintomas não desapareceram completamente para alguns dos pacientes clinicamente curados, e os sintomas mais comuns continuaram a ser problemas cognitivos (44%), falta de energia (35%) e problemas de sono (5%). Os sintomas mais comuns são ainda problemas cognitivos (44%), falta de energia (35%) e problemas de sono (39%). Tais problemas cognitivos, contudo, podem ser melhorados através de um tratamento antidepressivo. Outros estudos mostraram que mesmo em pacientes que atingem uma cura clínica completa, uma média de 2 sintomas residuais permanece. É evidente que a eliminação completa dos sintomas depressivos deve ser um objectivo pelo qual os médicos devem lutar. 3. sintomas somáticos e diferenças individuais: os antidepressivos não são igualmente eficazes no tratamento de sintomas somáticos de depressão. um ensaio clínico de IRSS de Greco et al. mostrou que a eficácia dos sintomas somáticos variou entre pacientes tratados com medicamentos diferentes durante as primeiras 4 semanas de tratamento, enquanto que a eficácia foi semelhante após 4 semanas. Isto sugere que os médicos devem tratar activamente os sintomas somáticos dos pacientes durante as primeiras 4 semanas de tratamento para evitar que a persistência dos sintomas somáticos afecte a confiança dos pacientes no tratamento. Além disso, as diferenças individuais na resposta dos doentes aos antidepressivos são significativas. power et al. trataram doentes deprimidos com antidepressivos durante 12 semanas e classificaram a homogeneidade dos doentes utilizando um modelo misto de crescimento. Os resultados mostraram que transitórios eficazes em 1%, ineficazes em 16%, eficazes em 73% e significativamente eficazes em 10%. É evidente que as diferenças individuais no tratamento de pacientes deprimidos são significativas, sugerindo que a depressão tem mecanismos fisiopatológicos complexos. Como definir um tratamento eficaz da depressão Após um tratamento eficaz, os doentes deprimidos podem ter uma série de alterações fisiopatológicas, de microscópica para macroscópica. 1. alterações a nível celular e subcelular: As principais vias neurotransmissoras da monoamina no cérebro incluem as vias norepinefrina (NE), 5-HT e dopamina, que são distribuídas nas regiões corticais e subcorticais do cérebro. Os neurotransmissores trabalham em conjunto para ajudar nas funções fisiológicas do sistema transmissor monoamínico. 2. alterações na desregulação neuroendócrina, autonómica e do sistema imunitário: várias metanálises mostraram que a depressão está associada ao aumento das respostas inflamatórias, tais como aumento da interleucina-6 (IL-6), proteína C-reactiva (CRP) e factor-alfa da necrose tumoral em doentes deprimidos. Após tratamento eficaz com depressores, a resposta inflamatória pode ser reduzida. o’Brien et al. mostraram que quando o humor normal era alcançado com tratamento antidepressivo, os níveis de TNF-α e IL-6 diminuíram nos doentes deprimidos e eram comparáveis aos níveis nos controlos. Além disso, o tratamento antidepressivo tem um efeito sobre a actividade nervosa simpática em doentes deprimidos. Por exemplo, Barton et al. mostraram que no estado de repouso, a libertação de norepinefrina era baixa em alguns doentes deprimidos (abaixo da mediana de 352 ng/min) e alta noutros (acima da mediana de 325 ng/min). Após 12 semanas de tratamento com SSRIs, a libertação de NE diminuiu no grupo de alta libertação, enquanto que o grupo de baixa libertação não mostrou diferenças estatisticamente significativas antes e depois do tratamento, sugerindo que o tratamento antidepressivo reduz a actividade simpática em doentes com níveis elevados de NE. 3. alterações estruturais nas regiões cerebrais envolvidas: o tratamento atrasado pode levar a uma diminuição do volume hipocampal. arnone et al. mostraram que a duração dos sintomas depressivos não tratados estava associada a uma diminuição do volume de matéria cinzenta no hipocampo bilateralmente. Frodl et al. mostraram que pacientes com volume hipocampal reduzido à admissão tiveram resultados mais fracos com tratamento antidepressivo, enquanto que pacientes com volume hipocampal normal à admissão tiveram melhores resultados com antidepressivos num estudo de seguimento de 3 anos de pacientes internados com depressão. III. Factores que afectam o sucesso do tratamento da depressão 1. O tratamento atrasado pode afectar o resultado da depressão: Altamura et al. conduziram um acompanhamento de 4 anos dos doentes com depressão. Dividiram os pacientes em 2 grupos, um com tempo não tratado ≤ 12 meses e outro com DUI > 12 meses, sendo DUI o intervalo de tempo entre o primeiro episódio depressivo e o 1º tratamento com um antidepressivo apropriado. Os resultados do estudo mostraram que durante o período de observação de seguimento de 4 anos, o número de recaídas foi significativamente maior nos doentes com um DUI > 12 meses do que naqueles com um DUI ≤ 12 meses. É evidente que quanto maior for a duração da depressão não tratada, mais provável é que os pacientes com depressão tenham uma recaída. Isto sugere que os doentes deprimidos devem receber tratamento adequado assim que forem identificados. 2. a preferência pelo tratamento do paciente prevê o resultado do tratamento: Um grande estudo multicêntrico de Kocsis et al. sobre farmacoterapia nefazodona, psicoterapia cognitiva comportamental e uma combinação de 2 modalidades de tratamento em 429 pacientes deprimidos mostrou que a preferência do paciente previa fortemente o resultado após 12 semanas de tratamento. Os pacientes tinham melhores resultados de tratamento se fossem atribuídos aleatoriamente ao seu grupo de modalidade de tratamento preferido. Se os pacientes preferissem medicação e fossem atribuídos aleatoriamente ao grupo de medicação, tinham uma taxa de cura clínica de 45,5% às 12 semanas. Inversamente, os pacientes que preferiam medicação mas que foram atribuídos ao grupo de psicoterapia tiveram uma taxa de cura clínica de apenas 7,7%. Se o paciente preferiu a psicoterapia e foi atribuído ao grupo de psicoterapia, a taxa de cura clínica foi de até 50%. Pelo contrário, se o paciente preferiu a psicoterapia mas foi atribuído ao grupo de medicamentos, a taxa de cura clínica foi de apenas 22,2%. Isto sugere que o sucesso do tratamento de pacientes deprimidos depende não só do médico mas também das preferências de tratamento do paciente. 3. risco de não alcançar a cura clínica: Estudos demonstraram que pacientes com depressão que não alcançam a cura clínica terão aumentado a co-morbilidade, diminuído a qualidade de vida, aumentado os sintomas residuais, aumentado o risco de recaída, diminuído o volume de matéria cinzenta e prejudicado o funcionamento social. thase et al. observaram pacientes deprimidos aos 12 meses de seguimento após o fim da terapia cognitiva comportamental e mostraram que os pacientes que alcançaram a cura clínica tinham um risco significativamente menor de recaída Romera et al. utilizaram a Escala de Classificação do Funcionamento Social e Ocupacional para examinar a importância de alcançar a cura clínica em pacientes com depressão e mostraram que os pacientes que estavam parcialmente curados clinicamente tinham um perfil funcional mais baixo do que aqueles que estavam totalmente curados clinicamente, quer na linha de base, 3 meses ou 6 meses. Em resumo, a compreensão dos factores associados ao sucesso ou fracasso no tratamento da depressão pode contribuir para a melhoria precoce e eficaz dos sintomas clínicos da depressão, a fim de eliminar os sintomas residuais, conseguir a cura clínica, minimizar o risco de futuras mudanças estruturais no cérebro, e corrigir as funções neuroendócrinas, neuroimunes e autonómicas envolvidas. Isto pode facilitar a recuperação funcional de pacientes deprimidos e reduzir o risco de recaída.