Os pacientes com AECOPD têm infecções bacterianas ou virais como principal gatilho, com factores não infecciosos incluindo poluição do ar, alergias, sedação, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar, e uma pequena proporção de pacientes sem gatilho claro. As infecções por apitos mais baixos são as mais comuns e as bactérias são o principal agente infeccioso.
Um estudo recente mostrou que as bactérias podiam ser isoladas de secreções de apito inferiores em 69% dos doentes com AECOPD, sendo Haemophilus influenzae a mais comum, seguida por Streptococcus pneumoniae e Catamorax, e menos frequentemente por Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias gram-negativas. Contudo, a taxa de isolamento das bactérias P. aeruginosa e Gram-negativas foi significativamente mais elevada em doentes com AECOPD grave que necessitaram de ventilação mecânica.
Além disso, a broncoscopia sugeriu que a colonização bacteriana do tracto apito inferior estava presente em 25% dos pacientes com DPOC estável e até 50% dos pacientes com AECOPD. Um exame mais aprofundado das amostras de mucosa brônquica revelou que a infecção bacteriana estava principalmente na luz traqueal, na superfície da mucosa das vias aéreas e no tecido mucoso, causando principalmente uma resposta inflamatória nas vias aéreas. Além disso, quanto maior for a carga bacteriana nas vias respiratórias, mais inflamatória será a resposta das vias respiratórias. Portanto, existe uma correlação positiva significativa entre a carga bacteriana total nas vias aéreas e o grau de inflamação das vias aéreas e a função pulmonar reduzida.
Nos últimos anos, a ‘hipótese limite’ bacteriana (ver Figura 2: a curva representa a concentração de microrganismos potencialmente patogénicos no apito inferior) foi proposta para explicar o papel da infecção bacteriana na AECOPD. Sabe-se que a colonização bacteriana do tracto do apito inferior em pacientes com DPOC está presente, ou seja, existem baixas concentrações de microrganismos potencialmente patogénicos no tracto do apito.
Em certas circunstâncias específicas, os microrganismos potencialmente patogénicos podem proliferar (mostrado no gráfico como a fase ascendente da curva) e causar uma resposta inflamatória. Após tratamento antibiótico (AB1, AB2, AB3), os sintomas clínicos desaparecem se a concentração de microrganismos potencialmente patogénicos descer abaixo do limiar clínico.
Os antibióticos podem reduzir a concentração das bactérias, mas se não forem completamente removidos, a concentração voltará a aumentar após um período de tempo e a exacerbação aguda voltará a ocorrer. Quanto mais forte for o efeito antibiótico, mais rapidamente a concentração de organismos potencialmente patogénicos diminui e mais longo é o tempo até à próxima exacerbação aguda.
A gravidade da DPOC está relacionada com o tipo e distribuição do agente patogénico. Pseudomonas aeruginosa e organismos gram-negativos são significativamente mais susceptíveis de serem isolados em doentes com DPOC grave, particularmente os que requerem ventilação mecânica.
Tratamento: confiando na experiência inicial com terapia antimicrobiana
Combinação de indicações para o uso de antibióticos
Estudos demonstraram que a carga bacteriana nas vias aéreas aumenta na AECOPD, tal como os mediadores inflamatórios (por exemplo, leucotrienos, interleucinas e factor de necrose tumoral) nas vias aéreas. Após o tratamento com antibióticos, os níveis de mediadores inflamatórios das vias aéreas e da mieloperoxidase diminuíram significativamente naqueles que eliminaram as bactérias, mas permaneceram ao mesmo nível naqueles que não o fizeram, sugerindo que os antibióticos eliminaram as bactérias e também suprimiram a inflamação das vias aéreas, ou seja, os antibióticos são benéficos no tratamento da AECOPD.
A indicação de utilização de antibióticos deve basear-se numa combinação do estado do paciente e dos sintomas clínicos na AECOPD. Tanto as directrizes da Iniciativa Global para as Doenças Pulmonares Crónicas Obstrutivas (GOLD) como a Sociedade Europeia de Assobio (ERS) recomendam a antibioticoterapia para os doentes com AECOPD que
(1) Pacientes com AECOPD que apresentam os 3 principais sintomas de aumento da dispneia, aumento do volume da expectoração e expectoração purulenta;
(2) Pacientes com AECOPD com dois dos três sintomas principais e um deles é a produção de expectoração;
(3) Pacientes com AECOPD que estejam gravemente doentes e necessitem de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva.
Minimização da carga bacteriana
O tratamento empírico inicial é importante devido à baixa taxa de culturas de expectoração positiva e ao tempo necessário, e o uso de antibióticos recomendado por GOLD e ERS de acordo com a estratificação patogénica apropriada para a gravidade da DPOC, a prevalência local de resistência aos medicamentos e a presença de factores de risco para a infecção por P. aeruginosa é mostrada no Quadro 2.
É importante notar que a gravidade da AECOPD varia muito e a terapia anti-infecciosa clínica requer uma avaliação adequada dos factores de risco que afectam o prognóstico. A terapia antimicrobiana intensiva (principalmente para bacilos gram-negativos) deve ser indicada para quaisquer dois dos seguintes indicadores: mais de três exacerbações agudas num curto período de tempo, terapia antibiótica múltipla, falha da terapia antibiótica anterior, história de ventilação mecânica, história anterior de colonização ou infecção por bacilos gram-negativos do tracto de apito inferior, utilização de hormonas sistémicas a longo prazo, necessidade de oxigenoterapia, tabagismo e co-morbilidades graves (imunossupressão, infecção por VIH, malignidade, etc.). malignidade, etc.).
A terapia antimicrobiana deve ser utilizada para reduzir a carga bacteriana ao nível mais baixo possível, a fim de prolongar o intervalo da AECOPD. No entanto, o uso prolongado de antibióticos de largo espectro e glicocorticóides pode predispor a infecções fúngicas profundas, pelo que se deve prestar atenção ao curso dos antibióticos.
Escolha do regime de antibióticos
As actuais directrizes GOLD recomendam uma duração de 3-7 dias para a administração de antibióticos. Esta meta-análise (que incluiu 21 estudos clínicos com um total de 10.698 doentes) examinou a comparação de diferentes durações de administração de antibióticos em doentes com exacerbações agudas leves a moderadas de bronquite crónica e AECOPD e não encontrou diferenças significativas nos índices de cura clínica e bacteriológica para aplicações de antibióticos a curto prazo ≤5 dias em comparação com um curso padrão de 7-10 dias, mas um aumento significativo da segurança no primeiro. Por conseguinte, são recomendados cursos curtos de antibioticoterapia para pacientes com AECOPD leve a moderada, enquanto que em pacientes críticos em ventilação mecânica invasiva ou em pacientes com infecções bacilares Gram-negativas multi-resistentes, a duração da administração de antibióticos pode ser adequadamente prolongada com o objectivo de prevenir infecções fúngicas secundárias profundas.
Avaliação e identificação: os indicadores biológicos podem ser o guia
Um inquérito americano envolvendo 360 hospitais e incluindo 69.820 pacientes hospitalizados com AECOPD mostrou que 85% dos pacientes estavam a tomar antibióticos, mas nem todos os pacientes beneficiaram de terapia anti-infecciosa, com mais benefícios para os pacientes com doenças graves ou provas de infecção bacteriana na AECOPD. Por conseguinte, a utilização de indicadores biológicos claros para orientar o uso de antibióticos na AECOPD é de grande importância clínica.