Prefácio
As doenças infecciosas causadas por vários microrganismos patogénicos tais como bactérias, vírus, micoplasma e clamídia são encontradas em todos os departamentos clínicos, entre os quais as infecções bacterianas são as mais comuns, tornando os medicamentos antibacterianos um dos medicamentos mais amplamente utilizados na prática clínica. Embora os medicamentos antimicrobianos tenham curado e salvo a vida de muitos pacientes, existem também consequências adversas causadas pelo uso irracional de medicamentos antimicrobianos, tais como um aumento das reacções adversas, o crescimento da resistência bacteriana e o fracasso do tratamento, que têm um impacto significativo na saúde dos pacientes e mesmo nas suas vidas. O uso irracional de medicamentos antimicrobianos manifesta-se de muitas formas: uso preventivo sem indicações, uso terapêutico sem indicações, escolha errada de espécies e doses de medicamentos antimicrobianos, via de administração pouco razoável, número de doses e duração do tratamento, etc. A fim de melhorar o nível de tratamento antimicrobiano das infecções bacterianas, garantir a segurança dos medicamentos dos pacientes e reduzir a resistência bacteriana, são formuladas as Directrizes para a Utilização Clínica de Medicamentos Antimicrobianos (doravante referidas como as Directrizes). As Directrizes elaboram os princípios da terapia antimicrobiana para as infecções bacterianas mais importantes em doenças infecciosas, as indicações para o uso terapêutico e preventivo de medicamentos antimicrobianos, e os princípios para o desenvolvimento de protocolos racionais de administração de medicamentos. O objectivo é melhorar o nível de terapia antimicrobiana para doenças infecciosas na China, retardar o desenvolvimento da resistência bacteriana e reduzir o custo dos medicamentos.
Estas Directrizes foram desenvolvidas para a aplicação clínica de medicamentos antimicrobianos para obter uma eficácia óptima e minimizar reacções adversas, e não se destinam a ser um livro de texto ou um trabalho de referência, nem envolvem regimes de dosagem específicos.
2. estas directrizes limitam-se principalmente a medicamentos antibacterianos para o tratamento de doenças infecciosas causadas por bactérias, micoplasma, clamídia, rickettsia, espiroquetas, fungos e outros microrganismos patogénicos, e não incluem medicamentos para o tratamento de várias doenças virais e doenças parasitárias.
3. os princípios básicos de aplicação clínica de medicamentos antibacterianos nesta Diretriz devem ser seguidos no tratamento clínico, enquanto as indicações e precauções para vários tipos de medicamentos antibacterianos e o tratamento etiológico de várias infecções são para referência dos clínicos.
4. a fim de reforçar a gestão da aplicação clínica de medicamentos antibacterianos, as Directrizes também estabelecem requisitos para a gestão da aplicação de medicamentos antibacterianos, que devem ser seguidos.
5. estas Directrizes cobrem apenas alguns dos medicamentos antimicrobianos comummente utilizados na China, concentrando-se nos efeitos antimicrobianos, indicações e precauções para cada tipo de medicamento, e deve ser feita referência a livros profissionais relevantes para detalhes sobre a aplicação clínica de medicamentos antimicrobianos.
6. esta Directriz cobre algumas doenças infecciosas comuns e importantes em vários departamentos clínicos, enquanto outras infecções não cobertas devem ainda ser remetidas para livros profissionais relevantes.
7) Na prática médica, os clínicos devem ainda ter em conta a situação específica do paciente e desenvolver planos individualizados de administração de medicamentos.
8 Para além dos fármacos habitualmente utilizados enumerados nesta directriz, os clínicos podem escolher os fármacos antibacterianos mais apropriados de acordo com a condição clínica do paciente, a resistência bacteriana e o fornecimento local de fármacos.
Associação Médica Chinesa
Sociedade Chinesa de Gestão Hospitalar, Comité Profissional de Gestão Farmacêutica
Comité de Farmácia Hospitalar da Sociedade Farmacêutica Chinesa
Parte I Princípios básicos de aplicação clínica de medicamentos antimicrobianos
A aplicação correcta e racional de medicamentos antimicrobianos é a chave para melhorar a eficácia, reduzindo a incidência de reacções adversas e reduzindo ou retardando a ocorrência de resistência bacteriana. A aplicação clínica correcta e racional de medicamentos antimicrobianos baseia-se nos dois aspectos seguintes: (1) se existe uma indicação para a aplicação de medicamentos antimicrobianos; (2) se as espécies seleccionadas e o regime de dosagem são correctos e racionais.
Princípios básicos da aplicação terapêutica de medicamentos antimicrobianos
I. Apenas os diagnosticados com infecções bacterianas devem ter uma indicação para a aplicação de medicamentos antibacterianos
De acordo com os sintomas do paciente, os sinais físicos e os resultados dos testes de rotina de sangue e urina, aqueles com um diagnóstico preliminar de infecção bacteriana e aqueles com um diagnóstico confirmado de infecção bacteriana através de testes patogénicos são indicados para aplicar medicamentos antibacterianos. Na ausência de provas de infecção por bactérias e pelos microrganismos patogénicos acima referidos, o diagnóstico não pode ser estabelecido, e no caso de infecções virais, não é indicado o uso de medicamentos antibacterianos.
Identificar a causa da infecção o mais cedo possível e seleccionar medicamentos antibacterianos de acordo com o tipo de patógeno e os resultados dos testes de sensibilidade bacteriana aos medicamentos.
Em princípio, a selecção de medicamentos antimicrobianos deve basear-se no tipo de patogénio e nos resultados do teste de sensibilidade bacteriana (doravante referido como sensibilidade ao medicamento) ao qual o patogénio é sensível ou resistente. Por esta razão, os doentes internados devem mandar recolher e enviar os espécimes apropriados para cultura bacteriana imediata antes de iniciar o tratamento antimicrobiano, a fim de identificar as bactérias patogénicas e os resultados da sensibilidade aos medicamentos o mais rapidamente possível; os doentes ambulatórios podem mandar realizar o trabalho de sensibilidade aos medicamentos de acordo com o seu estado.
Em pacientes críticos, antes de se conhecerem os resultados das bactérias patogénicas e a sensibilidade aos medicamentos, as bactérias patogénicas mais prováveis podem ser inferidas a partir da morbilidade do paciente, local de início, lesão primária e doença subjacente, e o tratamento empírico com medicamentos antibacterianos pode ser dado primeiro em conjunto com o estado de resistência bacteriana local.
Selecção de medicamentos de acordo com a sua acção antibacteriana e o seu processo in vivo
A farmacodinâmica (espectro e actividade antibacteriana) e a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e processos de excreção) de vários medicamentos antibacterianos são diferentes, e portanto cada um tem indicações clínicas diferentes. Os médicos devem seleccionar medicamentos antibacterianos de acordo com as suas indicações clínicas (ver “Indicações e precauções para vários tipos de medicamentos antibacterianos”) de acordo com as características acima mencionadas.
Os regimes de medicamentos antimicrobianos devem ser formulados com base na condição do doente, no tipo de bactérias patogénicas e nas características do medicamento antimicrobiano.
O plano de tratamento com medicamentos antimicrobianos deve ser formulado de acordo com as bactérias patogénicas, o local da infecção, a gravidade da infecção e as condições fisiológicas e patológicas do doente. Os seguintes princípios devem ser seguidos ao formular o plano de tratamento.
(i) Selecção de espécies: Seleccionar medicamentos antibacterianos de acordo com os resultados das bactérias patogénicas e da sensibilidade aos medicamentos.
(ii) Dosagem: administrar os fármacos de acordo com a gama de doses terapêuticas de vários medicamentos antibacterianos. Para o tratamento de infecções graves (por exemplo, sepse, endocardite infecciosa, etc.) e infecções em áreas não facilmente alcançáveis pelos medicamentos antibacterianos (por exemplo, infecções do sistema nervoso central, etc.), é apropriada uma dose maior de medicamentos antibacterianos (limite elevado da gama de doses terapêuticas); enquanto que para o tratamento de infecções simples do tracto urinário inferior, pode ser aplicada uma dose menor (limite baixo da gama de doses terapêuticas) uma vez que a concentração de urina da maioria dos medicamentos é muito mais elevada do que a concentração de sangue.
(iii) Via de administração.
Para infecções leves que podem receber administração oral, devem ser usados medicamentos antibacterianos absorvidos oralmente e não é necessária administração intravenosa ou intramuscular. Os pacientes com infecções graves e infecções sistémicas devem receber medicação intravenosa para tratamento inicial, a fim de assegurar a eficácia; quando a condição melhorar e puder ser tomada oralmente, a medicação deve ser mudada para administração oral o mais cedo possível.
2, a aplicação local de medicamentos antibacterianos deve ser evitada tanto quanto possível: a aplicação local de medicamentos antibacterianos na pele e membranas mucosas é raramente absorvida e não pode atingir uma concentração eficaz na área infectada, o que pode facilmente causar reacções alérgicas ou levar à produção de bactérias resistentes aos medicamentos. A aplicação tópica de medicamentos antimicrobianos é limitada a alguns casos, por exemplo, quando a administração sistémica é difícil de alcançar concentrações terapêuticas no local da infecção, e a administração tópica pode ser acrescentada como coadjuvante do tratamento. Isto é visto no tratamento de infecções do sistema nervoso central, onde certos medicamentos podem ser administrados por via intratecal ao mesmo tempo, em abcessos encapsulados de parede espessa onde são injectados medicamentos antibacterianos na cavidade do abcesso e em infecções oftálmicas. Algumas infecções da superfície da pele e das mucosas, tais como a cavidade oral e vagina, podem ser tratadas com aplicação tópica ou externa de medicamentos antibacterianos, mas deve ser evitada a aplicação tópica de espécies destinadas principalmente a uma utilização sistémica. É aconselhável usar agentes bactericidas menos irritantes, menos facilmente absorvidos, menos susceptíveis de conduzir à resistência às drogas e menos susceptíveis de causar reacções alérgicas. Os aminoglicosídeos e outros medicamentos ototóxicos não devem ser administrados topicamente.
(iv) Número de doses: Para assegurar que os medicamentos podem maximizar a sua eficácia no organismo e matar as bactérias patogénicas nos focos de infecção, devem ser administrados de acordo com o princípio de combinar farmacocinética e farmacodinâmica. Penicilinas, cefalosporinas e outros β-lactams, eritromicina e clindamicina devem ser administrados várias vezes ao dia se a meia-vida de eliminação for curta. Fluoroquinolonas e aminoglicosídeos podem ser administrados uma vez por dia (com excepção de infecções graves).
(v) Curso do tratamento: O curso dos medicamentos antibacterianos varia de acordo com a infecção, e é geralmente aconselhável utilizá-los até 72-96 horas após a temperatura corporal estar normal e os sintomas terem baixado. No entanto, sepse, endocardite infecciosa, meningite séptica, febre tifóide, brucelose, osteomielite, estreptococos hemolíticos e amigdalite, doença fúngica profunda, tuberculose, etc. requerem um tratamento mais longo para curar completamente e prevenir a recidiva.
(vi) A combinação de medicamentos antibacterianos deve ter indicações claras: as infecções que podem ser tratadas eficazmente com um único medicamento não requerem uma combinação de medicamentos, mas apenas nos seguintes casos, quando a combinação de medicamentos é indicada.
1. infecções graves onde as bactérias originais não tenham sido identificadas, incluindo as de indivíduos imunodeficientes.
2.Mixed infecções aeróbias e anaeróbias que não podem ser controladas por um único agente antimicrobiano, infecções com 2 ou mais organismos patogénicos.
3.Severe infecções como endocardite infecciosa ou sepsis que não podem ser eficazmente controladas por um único medicamento antimicrobiano.
4.Infections que requerem um longo curso de tratamento mas em que as bactérias patogénicas são susceptíveis à resistência a certos medicamentos antibacterianos, tais como a tuberculose e a doença fúngica profunda.
5) Devido ao efeito sinérgico antibacteriano dos fármacos, a dose de fármacos antibacterianos tóxicos deve ser reduzida ao combinar fármacos, por exemplo, ao combinar anfotericina B com flucitosina para o tratamento da meningite criptocócica, a dose da primeira pode ser reduzida adequadamente, reduzindo assim a sua reacção tóxica. Devem ser utilizadas combinações de medicamentos com efeitos antimicrobianos sinergéticos ou aditivos, por exemplo, penicilinas, cefalosporinas e outros beta-lactâmicos com aminoglicosídeos, e anfotericina B com flucitosina. As combinações de dois medicamentos são normalmente utilizadas, e as combinações de três ou mais medicamentos só são utilizadas em casos isolados, como no tratamento da tuberculose. É também importante notar que as reacções adversas aos medicamentos irão aumentar com a combinação de medicamentos.
Princípios básicos para o uso profiláctico de medicamentos antibacterianos
I. Uso preventivo em medicina interna e pediátrica
Para a prevenção de infecções causadas pela invasão de uma ou duas bactérias patogénicas específicas, que podem ser eficazes; se o objectivo for prevenir a invasão de qualquer bactéria, estas são frequentemente ineficazes.
2.Prevention de infecções ocorridas durante um período de tempo pode ser eficaz; a profilaxia a longo prazo não consegue muitas vezes atingir o seu objectivo.
3. os medicamentos preventivos podem ser eficazes se a doença primária do paciente puder ser curada ou estiver em remissão. Se a doença primária não for curável ou em remissão (por exemplo, doentes imunodeficientes), os medicamentos profiláticos devem ser utilizados com parcimónia ou não devem ser utilizados de todo. Os doentes com imunodeficiência devem ser acompanhados de perto e uma vez que apareçam sinais de infecção, deve ser dado primeiro um tratamento empírico enquanto se enviam espécimes relevantes para cultura.
4. casos em que a aplicação profiláctica rotineira de medicamentos antibacterianos não é normalmente apropriada: constipação comum, sarampo, varicela e outras doenças virais, coma, choque, envenenamento, insuficiência cardíaca, tumores, aplicação de hormonas adrenocorticotrópicas e outros doentes.
II. medicamentos preventivos para procedimentos cirúrgicos
(a) O objectivo da profilaxia cirúrgica: prevenir infecções incisionais pós-operatórias, bem como infecções de locais pós-operatórios e possíveis infecções sistémicas pós-operatórias após cirurgia limpa, contaminada ou contaminada.
(b) Princípios básicos de medicação profiláctica para procedimentos cirúrgicos: decidir se se deve usar profilacticamente medicamentos antibacterianos de acordo com o facto de o campo cirúrgico estar contaminado ou contaminado.
1. cirurgia limpa: O campo cirúrgico é uma parte estéril do corpo, sem inflamação ou lesão local, e não envolve as vias respiratórias, o aparelho digestivo, o aparelho geniturinário e outros órgãos do corpo que estão ligados ao mundo exterior. O campo cirúrgico está livre de contaminação e normalmente não requer medicamentos antibacterianos profilácticos. (4) Grupos de alto risco, tais como os de idade avançada ou pessoas imunodeficientes.
2. cirurgia limpa – contaminada: tracto respiratório superior e inferior, tracto gastrointestinal superior e inferior, cirurgia do tracto geniturinário, ou cirurgia através dos órgãos acima referidos, tais como cirurgia faríngea transoral importante, histerectomia transvaginal, cirurgia transretal da próstata, e cirurgia aberta de fractura ou trauma. Devido à presença de um grande número de flora parasitária humana no local da cirurgia, a infecção pode resultar da contaminação do campo cirúrgico durante a cirurgia, pelo que estas cirurgias requerem medicamentos antibacterianos profiláticos.
3. cirurgia contaminada: Cirurgia que causou grave contaminação do campo cirúrgico devido a grande derramamento de fluidos corporais do tracto gastrointestinal, tracto urinário, tracto biliar ou trauma aberto sem dilatação. Estas cirurgias requerem uma profilaxia antibacteriana.
A cirurgia pré-operatória com infecção bacteriana, como a peritonite de órgãos abdominais perfurados, excisão de abcesso, amputação de gangrena gasosa, etc., são aplicações terapêuticas de medicamentos antibacterianos e não pertencem à categoria de aplicações preventivas.
4, a escolha de medicamentos antibacterianos para a profilaxia cirúrgica e o método de administração: a escolha de medicamentos antibacterianos depende da finalidade da profilaxia. Para prevenir infecções incisionais pós-operatórias, devem ser seleccionados medicamentos para Staphylococcus aureus (doravante referido como Staphylococcus aureus). Para prevenir infecções do local cirúrgico ou infecções sistémicas, os medicamentos devem ser seleccionados de acordo com o tipo de contaminação ou possível contaminação no campo cirúrgico, por exemplo, os medicamentos antibacterianos eficazes contra Escherichia coli e Bacteroides fragilis devem ser utilizados antes da cirurgia do cólon ou rectal. O medicamento antimicrobiano escolhido deve ser eficaz, seguro, fácil de usar e relativamente pouco dispendioso.
Método de administração: Para aqueles que são submetidos a uma cirurgia limpa, administrar o medicamento entre 0,5 a 2 horas antes da cirurgia ou no início da anestesia, de modo a que uma concentração do medicamento suficiente para matar as bactérias que invadem a incisão durante a cirurgia tenha sido atingida nos tecidos locais no momento em que a incisão cirúrgica é exposta. Uma segunda dose pode ser administrada intra-operatoriamente se a duração da operação exceder 3 horas ou se a perda de sangue for elevada (>1500 ml). A duração efectiva da cobertura antimicrobiana deve incluir todo o procedimento cirúrgico e 4 horas após o final da cirurgia, com um tempo total de dosagem profiláctica não superior a 24 horas, que pode ser prolongado até 48 horas em casos individuais.